帕金森病便秘的中醫(yī)認(rèn)識(shí)及治療進(jìn)展

李童鋼

河北北方學(xué)院中醫(yī)學(xué)院，河北張家口 075000

2019年帕金森病專(zhuān)家管理共識(shí)指出，帕金森病是發(fā)生于中老年人的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾?。?］，臨床特征包括動(dòng)作遲緩、震顫、肌強(qiáng)直等運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀。常見(jiàn)非運(yùn)動(dòng)癥狀主要包括神經(jīng)精神癥狀、自主神經(jīng)功能障礙、睡眠—覺(jué)醒障礙、疼痛、疲勞等，其中自主神經(jīng)功能障礙包括體位性低血壓、便秘、胃腸不適、流涎、多汗、皮脂油性等。有證據(jù)表明，在帕金森病神經(jīng)退行性過(guò)程中，非運(yùn)動(dòng)癥狀的發(fā)生早于運(yùn)動(dòng)癥狀數(shù)年，并貫穿疾病發(fā)展始終，其中消化道功能障礙最常見(jiàn)，臨床主要表現(xiàn)為便秘，其發(fā)病率高達(dá)64%［2］。帕金森病便秘屬于中醫(yī)“顫病”“便秘”范疇，現(xiàn)就其中醫(yī)認(rèn)識(shí)及治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 帕金森病便秘的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

1.1 病名 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有對(duì)“帕金森病便秘”的具體描述，依據(jù)帕金森病便秘的臨床表現(xiàn)，可將其歸為“顫病”“便秘”等范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝［3］”，表明凡風(fēng)邪致病，均發(fā)生顫動(dòng)、眩暈等癥狀，其中“掉”字指肢肉震顫搖動(dòng)，后又有“其病搖動(dòng)”“掉眩顛疾”“掉振鼓栗”的論述，最早記載了帕金森病的相關(guān)癥狀［3］。《醫(yī)案已任編·戰(zhàn)振栗》記載：“大抵氣血俱虛，不能榮養(yǎng)筋骨，故為之振搖，而不能主持也”，以上經(jīng)典描述均與帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀相似，后王肯堂在其著作中最早提出顫振病名，并為后世沿用?！端貑?wèn)·至真要大論》記載：“太陰司天，濕淫所勝……大便難［3］”，其中“大便難”指排便困難，最早記載了便秘癥狀及發(fā)病機(jī)制。東漢張仲景提出“太陽(yáng)病發(fā)汗……因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽(yáng)明也［4］”，將本病稱(chēng)之為“大便難”“不更衣”“陽(yáng)結(jié)”等。宋代醫(yī)家朱肱在《類(lèi)證活人書(shū)·卷之四》記載：“手足逆冷而大便秘……此名陽(yáng)證似陰也［5］”，首次提出大便秘這一名詞，清代醫(yī)家沈金鰲據(jù)此正式提出便秘這一病名，故后世均將大便難類(lèi)疾病稱(chēng)為便秘。

1.2 病因病機(jī) 帕金森病便秘是指臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)虧虛導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能紊亂、大便秘結(jié)、排便周期延長(zhǎng)，或周期不長(zhǎng)，糞質(zhì)干結(jié)，排便艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意但便出不暢的病證。病位在腦府、大腸，與肺、脾、肝、腎關(guān)系密切。其病因不外乎寒、熱、虛、實(shí)四個(gè)方面，因其發(fā)病與顫病密切相關(guān)，故病因與功能性便秘有所不同，具體發(fā)病機(jī)制可大致歸結(jié)于以下幾個(gè)方面。

1.2.1 肝腎陰虛 肝主全身筋膜，肝腎陰虧，筋脈失養(yǎng)，筋脈不能任意帶動(dòng)肢體及頭頸顫抖搖動(dòng)導(dǎo)致軀體僵直；陰血虧虛，不可滋養(yǎng)皮里臟腑筋膜，使得胃腸運(yùn)動(dòng)緩慢、艱澀，故而腸內(nèi)糟粕排出緩慢。尤在涇于《金匱翼·便秘》中提出：“虛秘有二，一以陰虛，一以陽(yáng)虛也，凡下焦陽(yáng)虛，則陽(yáng)氣不行，陽(yáng)氣不行，則不能傳送而陰凝于下，下焦陰虛，則精血枯燥，精血枯燥，則津液不到，而腸臟干槁［6］”，所以肝腎陰虧日久、燥熱內(nèi)生、腸道干枯形成便秘。曹莉等［7］認(rèn)為陰虛日久、胃腸積熱，造成腸道陰液煎灼耗傷、傳導(dǎo)失司而成便秘；劉玉婷［8］認(rèn)為陰虛腸燥，腸胃之氣瘀滯，濁氣內(nèi)生導(dǎo)致腹脹、矢氣頻轉(zhuǎn)、便干不下等癥狀。

1.2.2 髓海不足 女子五七、男子六八腎氣不充，腎虛髓少，腦髓不養(yǎng)，下虛則頭搖肢顫。腎氣虧虛，腎陽(yáng)不足，陽(yáng)虛不能制陰，陰寒內(nèi)生，出現(xiàn)畏寒肢冷、腰膝酸軟、腹中冷痛、大便干結(jié)等癥狀。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曾記載“腹?jié)M，大便不利……取足少陰；腹?jié)M，食不化，腹響響然，不能大便，取足太陰［9］”，表明脾腎有病亦使大便不利?！秱s病論》記載“少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯［9］”，提示太陰脈虛，陽(yáng)不化氣，最終導(dǎo)致腹脹便秘?，F(xiàn)代醫(yī)家路燁萍［10］、馬艷萍等［11］認(rèn)為腎氣虧虛則陰寒內(nèi)生，寒主收引，可致津液不行。陰寒內(nèi)盛則腸道失于溫煦，故而腸道傳導(dǎo)受阻，形成便秘。王秀珍等［12］認(rèn)為腎為先天之本，腎主二便，腎陽(yáng)的溫煦保證其他臟腑正常運(yùn)行，腎陽(yáng)虛則虛寒內(nèi)生、開(kāi)合失司，臟腑樞機(jī)不利，中下焦阻滯，導(dǎo)致大便排出困難。

1.2.3 年老體虛 隨著機(jī)體衰老，脾胃漸損，精氣漸衰，造成筋脈失養(yǎng)出現(xiàn)頭搖肢顫，不能自持，脾胃損傷日久則氣血陰陽(yáng)不足，陰血虛則潤(rùn)澤榮養(yǎng)不足，陽(yáng)氣虛則溫煦傳送無(wú)力，皆可導(dǎo)致大便不通。《丹溪心法·燥結(jié)》記載：“又老人、虛人、風(fēng)人、津液少而秘者，宜以藥而滑之［13］”，表明年老氣血虧虛，津虧腸燥而成便秘。崔志華等［14］認(rèn)為年老脾虛，脾失健運(yùn)，運(yùn)化水谷精微功能減退，加上肝氣不舒，造成肝脾失調(diào)，致大腸傳導(dǎo)不利，或脾虛日久，運(yùn)化失常水濕功能減退，聚濕生痰，阻滯中焦、脾胃樞機(jī)不利，致腹脹、腹?jié)M、大便不調(diào)。喬明月等［15］認(rèn)為積勞日久成疾，肺氣虛而失于宣降，肺與大腸相表里，肺氣不足時(shí)在下則表現(xiàn)為無(wú)力推動(dòng)糟粕，加上脾虛運(yùn)化功能失司，通降失調(diào)，形成便秘。

1.2.4 情志失調(diào) 情志不節(jié)，郁結(jié)傷肝，陰血虧虛，筋脈失養(yǎng)，陰不制陽(yáng)，肝風(fēng)擾動(dòng)筋脈則筋脈拘急。憂(yōu)愁思慮過(guò)多，氣機(jī)郁滯，不能宣達(dá)則通降失常，糟粕內(nèi)停，造成大便不通。明代醫(yī)家李梴認(rèn)為：“七情氣閉，后重窘迫者”，提出七情氣閉可致便秘，李中梓認(rèn)為：“氣秘者，氣不升降，谷氣不行，其人多噫［5］”。秦昌遇認(rèn)為“怒則氣上，思則氣結(jié)，憂(yōu)愁思慮，諸氣怫郁，則氣壅大腸，而大便乃結(jié)。”表明情志不暢，氣郁阻滯中焦，臟腑樞機(jī)不利，大腸傳導(dǎo)功能失職是形成便秘的重要因素。韋婷等［16］認(rèn)為便秘與肺、脾、肝三臟關(guān)系密切，若肺失迫降、肝失疏泄、脾失運(yùn)化，皆可阻滯大腸氣機(jī)，形成氣秘。曹爽等［17］認(rèn)為肝與大腸消化、排泄密切相關(guān)，木郁土壅、腑氣不同，則大腸傳導(dǎo)無(wú)力。

2 帕金森病便秘的中醫(yī)治療

2.1 中藥湯劑治療 帕金森病便秘屬于中醫(yī)學(xué)顫病、便秘范疇，故使用中藥湯劑治療上多從二者角度進(jìn)行辨證論治。顫病的基本病機(jī)是肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，筋脈失養(yǎng)，其病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本為氣血陰陽(yáng)虧虛，標(biāo)為風(fēng)、火、痰、瘀為患，但主要以虛證為主，治當(dāng)補(bǔ)肝益腎健脾，祛痰化瘀通絡(luò)?！毒霸廊珪?shū)·秘結(jié)》：“陽(yáng)結(jié)者邪有余，宜攻宜瀉者也；陰結(jié)者正不足，宜補(bǔ)宜滋者也”，表明便秘的治療也應(yīng)分虛實(shí)論治，實(shí)秘予以瀉熱、溫散、通導(dǎo)之法，虛秘則宜益氣溫陽(yáng)，滋陰養(yǎng)血。故而帕金森病便秘患者總體的治療原則為滋補(bǔ)肝腎，健脾祛痰。高奧等［18］從疏肝養(yǎng)血、補(bǔ)益脾胃論治帕金森病便秘，恢復(fù)肝主藏血、主疏泄的生理機(jī)能，使經(jīng)筋得以滋養(yǎng)，臟腑功能得以恢復(fù)，進(jìn)而改善顫振、大便干燥等癥狀，臨床可用大定風(fēng)珠加減來(lái)乙癸雙補(bǔ)、陽(yáng)中求陰、滋陰增液，恢復(fù)大腸內(nèi)津液的濡潤(rùn)作用。馮文婷等［19］應(yīng)用通魄湯來(lái)補(bǔ)肝益腎、生津潤(rùn)燥，方中白芍、白術(shù)合用酸甘同補(bǔ)，瓜蔞仁、肉蓯蓉可潤(rùn)腸通便?；菡竦龋?0］應(yīng)用地黃飲子治療帕金森病便秘，遵循張景岳“陽(yáng)中求陰”的治則補(bǔ)腎養(yǎng)肝恢復(fù)帕金森病患者肛門(mén)直腸動(dòng)力，使大腸內(nèi)部恢復(fù)傳導(dǎo)功能，改善便秘癥狀。王彩娟等［21］應(yīng)用自擬補(bǔ)益肝腎湯在改善患者帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀的基礎(chǔ)上，有效減緩了其自主神經(jīng)功能衰退癥狀，使胃腸神經(jīng)功能得到顯著恢復(fù)，排便困難得以改善。陸燕虹等［22］自擬潤(rùn)腸通便湯以健脾益氣，恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能，改善大便干、大便難等癥狀，且臨床效果顯著。呂少華等［23］基于“腦病治腸”“異病同治”的理論以濟(jì)川煎為基礎(chǔ)加大白術(shù)、熟地黃的用量以補(bǔ)腎健胃，重用芒硝、大黃、枳實(shí)等藥物，使全方補(bǔ)而不燥熱，防止溫?zé)犷?lèi)藥物劫傷陰液，加重病情。

周華梅等［24］認(rèn)為帕金森病患者日久成瘀，遂應(yīng)用加味五虎追風(fēng)散以溫腎活血、化瘀潤(rùn)腸。沈漢［25］基于“六經(jīng)辨證”理論以少陽(yáng)經(jīng)、陽(yáng)明經(jīng)為主要經(jīng)脈，應(yīng)用大柴胡湯和解少陽(yáng)，方中枳實(shí)、大黃可通腑導(dǎo)滯，攻下陽(yáng)明熱結(jié)，對(duì)于日久成瘀的患者，應(yīng)用大柴胡湯辨證治療，效果顯著。

根據(jù)以上診療組方原則來(lái)看，帕金森病病機(jī)為肝腎陰虛，日久傷脾成虛或日久成瘀，最終導(dǎo)致便秘的發(fā)生。因此治療中，在補(bǔ)肝益腎基礎(chǔ)上健脾和胃、活血化瘀、平衡陰陽(yáng)、標(biāo)本同治，不僅可以改善患者便干、排便難等癥狀，還可滋陰熄風(fēng)，改善患者頭搖肢顫、筋脈拘攣等癥狀。

2.2 中成藥治療 中成藥是指將中藥處方按照一定劑量配比加工而成的丸藥、顆粒、膠囊等劑型，方便攜帶，且將一些中藥有效成分提取后形成中成藥還可加快藥物吸收。董宏利［26］觀察麻仁油軟膠囊改善帕金森病患者便秘狀況，發(fā)現(xiàn)治療后患者排便困難程度、糞便軟硬程度均得到改善。張莉等［27］應(yīng)用車(chē)前番瀉顆粒治療老年帕金森病便秘，結(jié)果顯示車(chē)前番瀉葉顆粒可恢復(fù)腸內(nèi)多巴胺能神經(jīng)元功能，使大腸管腔內(nèi)平滑肌恢復(fù)前沖性，抑制節(jié)段性收縮，促進(jìn)糞便排空。黃瓊新［28］應(yīng)用通腑醒神膠囊改善帕金森病功能性便秘患者糞便軟硬程度及運(yùn)動(dòng)癥狀，臨床療效顯著，藥物中含大量蒽醌類(lèi)分子，可開(kāi)玄府，恢復(fù)腦部血液循環(huán)，通腑泄熱，可刺激腸道蠕動(dòng)。譚峰等［29］應(yīng)用首薈通便膠囊以大補(bǔ)元?dú)鉃榛A(chǔ)，輔以生津潤(rùn)腸，通過(guò)補(bǔ)虛培元、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)治療，有效減少了便秘患者單次排便時(shí)間，緩解了排便時(shí)肛門(mén)疼痛程度。

根據(jù)以上研究發(fā)現(xiàn)，中成藥具備服用簡(jiǎn)單、方便的優(yōu)點(diǎn)，符合現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)化治療理念，并遵守了辨證論治的組方原則，因此可以改善對(duì)應(yīng)證型患者排便困難、腸腑燥熱等癥狀，但相對(duì)于中藥湯劑來(lái)說(shuō)，其效果稍差，無(wú)法根據(jù)每一位患者的具體表現(xiàn)在成方中作藥物加減、藥物劑量更改。

2.3 中醫(yī)非藥物療法治療 帕金森病便秘的非藥物治療又稱(chēng)外治法，包括針刺療法、中藥熱奄包外敷、穴位貼敷、艾灸以及撳針治療。有研究顯示，通過(guò)中醫(yī)外治法治療脾胃疾病，可通過(guò)各種局部刺激影響到體內(nèi)膽堿能神經(jīng)元，促使迷走神經(jīng)的節(jié)后神經(jīng)纖維釋放乙酰膽堿，進(jìn)而促進(jìn)腸蠕動(dòng)［30］。姜磊等［31］通過(guò)針刺足三里、天樞、合谷等陽(yáng)明經(jīng)穴位，配伍任脈氣海穴，使治療補(bǔ)而不滯，并有行氣導(dǎo)滯之功，有效改善了患者便秘癥狀。王順等［32］發(fā)現(xiàn)，調(diào)神暢情針?lè)纱龠M(jìn)大鼠腸道神經(jīng)元恢復(fù)，提高其腸道內(nèi)Shannon指數(shù)，增強(qiáng)腸道菌群活性及多巴胺數(shù)量，從而改善帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀及自主神經(jīng)神經(jīng)功能障礙癥狀。李劍萍等［33］針刺帕金森病便秘患者募穴、大腸下合穴、印堂、足三里、太沖等以健脾助運(yùn)、順氣導(dǎo)滯，有效緩解了患者腹脹、納呆、大便難解等癥狀。劉靜等［34］應(yīng)用玉玄針磁療刺激患者臍部穴位，促進(jìn)陽(yáng)明經(jīng)氣血運(yùn)行，調(diào)和陰陽(yáng)從而恢復(fù)胃腸功能，改善便秘、腹脹等癥狀。李亞楠等［35］基于腦—腸理論及合穴治內(nèi)腑理論應(yīng)用電針針刺小鼠太沖、風(fēng)府、足三里，有效改善了小鼠肌間多巴胺能神經(jīng)元質(zhì)量，提高了其結(jié)腸動(dòng)力，進(jìn)而促進(jìn)了糞便排出。吳秀平等［36］應(yīng)用中藥熱奄包配合穴位針刺以疏肝下氣，并指導(dǎo)患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、做腹部按摩，縮短患者排便時(shí)間，臨床治療有效率為90%，極大提升了患者生存質(zhì)量。張瑤瑤［37］以益氣養(yǎng)陰為治療原則，采用穴位貼敷足三里、大腸俞、上巨虛、支溝等穴位，應(yīng)用王不留行、萊菔子、川楝子等藥物行氣導(dǎo)滯，生地黃、黃芪、沙參等藥物養(yǎng)陰清熱，使大腸恢復(fù)傳導(dǎo)動(dòng)力、腸內(nèi)津液恢復(fù)濡潤(rùn)，從而改善患者便秘狀況。彭婷婷等［38］以益氣溫陽(yáng)法為治療原則，艾灸關(guān)元、神闕、天樞以補(bǔ)腎健脾、補(bǔ)陽(yáng)固本，降低腸道及腹部肌張力，增加局部血液循環(huán)，輔助恢復(fù)自主神經(jīng)功能，進(jìn)而改善患者便秘及其他兼癥。李立紅等［39］應(yīng)用撳針長(zhǎng)期持續(xù)性刺激中脘、下脘、氣海、關(guān)元、大腸俞、小腸俞等穴位緩解肌肉痙攣，輔助恢復(fù)胃腸道機(jī)能，改善了帕金森病便秘患者腹痛腹脹、排便困難等癥狀。

根據(jù)以上研究可見(jiàn)，中醫(yī)特色療法在臨床診療過(guò)程中發(fā)揮了巨大作用，其外治療法在辨證施治基礎(chǔ)上具備安全可靠、無(wú)不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，不僅改善帕金森病患者肢顫、肌力過(guò)高等癥狀，還保護(hù)神經(jīng)元從而改善患者胃腸道功能，減緩整個(gè)自主神經(jīng)系統(tǒng)的衰竭進(jìn)程。

3 結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的進(jìn)步，帕金森病患者自主神經(jīng)功能衰竭可被較早診斷，其中便秘發(fā)病率最高，對(duì)疾病進(jìn)程及患者生活質(zhì)量影響較大，故帕金森病便秘為目前臨床醫(yī)生急需解決的問(wèn)題。在帕金森病便秘的治療上，西藥快捷、方便，但臨床用藥靶點(diǎn)單一、復(fù)發(fā)率高，且僅可針對(duì)便秘這一癥狀起效，無(wú)法做到標(biāo)本兼治且長(zhǎng)期口服西藥會(huì)對(duì)腸道產(chǎn)生不可逆的影響［40］。中醫(yī)通過(guò)辨證治療配合非藥物療法在改善患者整體癥狀方面具備優(yōu)勢(shì)，且療效持久，安全系數(shù)高，同時(shí)能夠做到標(biāo)本兼治。但中醫(yī)療法目前也面臨著諸多問(wèn)題，如臨床推廣度低，很難形成標(biāo)準(zhǔn)化治療，缺乏有效的客觀實(shí)驗(yàn)研究等。因此中西醫(yī)結(jié)合診療帕金森病便秘在今后亟需進(jìn)一步探究。

利益聲明作者聲明不存在利益沖突