前交叉韌帶重建術后患者居家康復影響因素及干預策略研究進展

吳丹，張桂娟，趙小慧

暨南大學護理學院，廣東廣州 510632

前交叉韌帶（ACL）斷裂是最常見的運動損傷之一，表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛腫脹、活動受限等，可繼發(fā)骨關節(jié)炎等并發(fā)癥［1］。近年來，全球發(fā)生ACL損傷斷裂的人數(shù)及醫(yī)療支出明顯增多［2-5］。前交叉韌帶重建術（ACLR）是臨床一線推薦的ACL斷裂治療方案，具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點［6-7］。但術后康復周期長，患者易受各種主客觀因素影響，生活質量和運動水平低下，加重家庭社會的經(jīng)濟醫(yī)療負擔［8］。居家康復是ACLR后主要的康復方式，可幫助患者恢復膝關節(jié)功能，緩解運動恐懼，降低二次損傷發(fā)生率，但目前缺乏有效的管理監(jiān)督?，F(xiàn)就其現(xiàn)狀、影響因素、干預策略方面進行綜述，以期為日后改善患者術后居家康復效果提供參考。

1 ACLR后居家康復現(xiàn)狀

與門診康復、機構康復等康復方式相比，居家康復具有方便有效、成本低、舒適度高等優(yōu)點，更利于患者回歸家庭與社會。隨著日間手術發(fā)展與住院周轉加快，患者康復意愿強烈，家庭被賦予更多的照護責任，但居家康復尚無統(tǒng)一的標準和指引，因此遠不能滿足患者居家自我管理的需求［9-10］。RANDSBORG等［11］對2 042例行ACLR后7~9年患者進行調查發(fā)現(xiàn)，由于對術后康復關注不足，31%的患者無法重返運動或未能完全恢復至損傷前的運動水平，術后9年內同側ACL的手術翻修率達7.2%。居家康復不規(guī)范、不到位、不達標是導致患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥的重要原因之一［12-14］。此外，隨著人口老齡化及健康意識的增強，參加體育運動的老年人增多，ACL斷裂發(fā)病率隨之增加，與既往倡導的保守治療相比，老年患者進行ACLR不僅具有良好的治療效果，而且能更好地滿足患者的運動需求［15-16］。但目前僅不足一半的老年患者接受ACLR治療。與年輕群體相比，老年患者術后康復周期更長，且同樣容易出現(xiàn)半月板損傷、骨關節(jié)炎等并發(fā)癥，但其術后居家康復關注度較年輕群體更低［17-18］。因此，將ACLR后居家康復規(guī)范化、專業(yè)化、個性化，提供信息指導與行為干預，幫助患者提高生活質量與恢復運動水平，具有重要的臨床意義與研究價值。

2 影響ACLR后居家康復的可變因素

2.1 個體健康行為 ACLR后出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛、腫脹、疲乏等不適可影響居家康復計劃的實施，降低居家康復質量。其中，疼痛對患者居家康復影響最為顯著，可明顯抑制股四頭肌的激活，延緩早期康復進程［19］。此外，老年患者由于獲取信息途徑較少，更易因此而改變居家康復計劃，減少或降低康復鍛煉的頻率與強度，從而導致肌肉力量不足、關節(jié)活動受限，膝關節(jié)功能無法滿足日?；顒有枨螅M一步加劇不適，由此形成惡性循環(huán)，最終導致無法實現(xiàn)居家康復目標。同時，肥胖、吸煙、睡眠紊亂和藥物濫用等不良健康行為均是影響居家康復效果的危險因素，可延緩康復進程或繼發(fā)ACL二次損傷［20-21］。

2.2 情緒狀態(tài)與個性特質 情緒狀態(tài)是影響ACLR后患者恢復膝關節(jié)功能、順利重返運動最重要的因素之一［22-23］?；颊咝g后容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等心理情緒，尤其在術后6周內，可直接影響最終的康復質量［24-25］。TOALE等［8］對行ACLR后2年無法重返運動的患者進行分析發(fā)現(xiàn)，情緒狀態(tài)是主要的原因，其中害怕再次受傷占27.5%，對重返運動的表現(xiàn)缺乏信心占19.4%。ACLR后居家康復還可能與患者的人格特質有關［26］。神經(jīng)質型的患者易受到外界環(huán)境影響，術后康復更易出現(xiàn)焦慮抑郁等情緒，而盡責型、親和型的患者因其勤奮堅持、包容開放等特質則能更好地完成居家康復計劃，實現(xiàn)術后康復目標。另外，對于ACLR后二次損傷的患者，其康復期望更高，情緒變化更復雜，雖然首次損傷事件經(jīng)驗使其心理準備較前充足，但仍需予以更多的關注［27-28］。ACLR后心理康復研究處于初步階段，因此具體干預策略仍需進一步探索。

2.3 康復依從性 居家康復依從性是提高術后康復質量的關鍵因素。DELLA等［29］將依從性劃分為完全順應、中度順應、勉強順應和不依從4個等級，對ACLR后患者進行為期（29±12）個月的隊列研究發(fā)現(xiàn)，上述每個等級患者運動恢復率分別為86%、67%、50%、45%。同時，多變量分析顯示，康復依從性是恢復運動唯一獨立的可預測因子，高依從性患者術后運動恢復率可顯著提高68%。LEE等［30］構建綜合理論模型更全面地解釋ACLR后患者康復依從性的變化過程：由于居家康復內容重復枯燥，患者容易出現(xiàn)“無聊”和“沉悶”等主觀感受，康復周期較長，短期效果不明顯，患者極易產生挫敗感，從而降低對居家康復方案的認可度。ACL二次損傷、老年患者等群體容易存在對居家康復方案認知不足的現(xiàn)象，缺乏自主動機是其依從性低最主要的原因［31］。自主動機可促進患者的態(tài)度、信念以及執(zhí)行力正向發(fā)展，是實現(xiàn)高效居家康復的前提與基礎。

2.4 家庭社會核心功能 家庭是居家康復最重要的支持力量之一，充分發(fā)揮家庭成員在居家康復中的作用，可顯著提高患者居家康復的信心［32-33］。SAYILAN等［34］研究表明，婚姻是老年患者關節(jié)功能康復的影響因素之一，隨著年齡的增長和身體機能的下降，老年患者需要得到更多的身心照護，而婚姻一般能為患者提供穩(wěn)定的生活狀態(tài)和情感支持，有利于促進術后康復。社會決定因素對居家康復也有著重要的意義。社會決定因素是指影響疾病發(fā)展、獲得醫(yī)療保健和患者健康狀況的非直接致病的社會經(jīng)濟因素，是導致疾病的“原因的原因”，包括患者的居住地、受教育程度、家庭經(jīng)濟水平、社會地位等因素［35］。社會決定因素是導致ACLR后患者結局差異的重要因素，如缺乏商業(yè)保險等群體的居家康復服務可及性較差，不同宗教信仰、社會文化的人群對居家康復計劃接受程度和理解能力也存在差異，均可影響患者最終的康復意愿和動機［36］。

2.5 康復團隊勝任力 重返運動是ACLR后患者居家康復的理想目標，也是自我適應的復雜過程。高質量居家康復可使患者更安全地重返運動，提高術后滿意度。居家康復質量一定程度上取決于康復團隊的核心勝任力，包括ACLR后居家康復的相關理論技能、臨床決策、組織管理、溝通協(xié)調、法律倫理、專業(yè)發(fā)展和教育咨詢等能力［37］。組建高水平多學科團隊是協(xié)助患者解決居家康復中傷口護理、康復鍛煉、飲食用藥、居家生活、心理康復等問題的重要保障［38］。老年患者多合并慢性病，多學科聯(lián)合康復指導與管理能顯著促進患者術后康復。但目前骨科領域的多學科康復團隊干預多應用于髖部骨折、脊柱損傷等方面，對ACLR后康復應用研究較少。

3 ACLR后居家康復干預策略

3.1 組建多學科康復團隊 國外的居家護理主要由家庭護士負責，家庭護士需要獨立自主地評估居家患者需求，執(zhí)行高級護理活動，為各個家庭提供個性化的護理方案，需要具備更高的專業(yè)素質能力［39］。多學科康復團隊一般包括主管醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、心理咨詢師、疼痛科醫(yī)生、藥劑師、康復師、骨科護士、康復科護士、麻醉科護士等成員，多學科聯(lián)合協(xié)作使評估實施更專業(yè)規(guī)范化，更好地促進膝關節(jié)功能恢復，同時有效緩解患者康復過程可能出現(xiàn)的不良心理情緒［38］。其干預形式多以口頭宣教、分發(fā)健康教育小冊子等傳統(tǒng)康復干預方式為主，隨著醫(yī)療科技迅速發(fā)展和“互聯(lián)網(wǎng)+護理”政策的實施，羅丹［40］組建以?？谱o士為主導，由康復師、骨科醫(yī)生、平臺客服與技術人員為主要成員的多學科骨科康復團隊，將居家骨科護理平臺應用于術后患者的居家康復中，基本滿足了患者咨詢、預約、復查等服務需求，促進了術后居家康復。但目前我國的多學科康復團隊服務僅停留在滿足患者的基礎需求上，在居家康復中的作用尚不夠深入，更無法充分滿足老年患者的康復需求。因此，在組建居家康復團隊時，可考慮將國外家庭護士模式與我國醫(yī)療政策相結合，培養(yǎng)居家康復?？谱o士，主導多學科團隊進行居家康復護理，增強多學科合作力量，進一步優(yōu)化居家康復效果。

3.2 運動意象訓練 運動意象是指通過心理想象與情景模擬以幫助患者完成康復鍛煉的一種訓練方法［41］。老年患者由于衰老退化，存在不同程度的肌肉萎縮、骨質疏松，在居家康復前期難以完成所有的康復鍛煉動作，運動意象可作為替代或額外的訓練方式，刺激患者股四頭肌恢復，以順利過渡到常規(guī)居家康復鍛煉。目前運動意象具體訓練方式尚未統(tǒng)一，一般持續(xù)訓練4周，每周3次，單次訓練持續(xù)時間為15 min，訓練量為2~3組，每組重復25次，訓練內容可結合患者實際情況綜合設置，如可想象在健身房使用健身器械，通過收縮肌肉和自我感知盡最大的努力來進行膝關節(jié)康復鍛煉［42］。運動意象訓練適用范圍廣，應用成本低，可有效促進老年患者完成康復訓練，實現(xiàn)康復目標，但需要專業(yè)人員予以前期訓練指導，具體應用流程與方式仍需進一步探討。

3.3 認知行為干預 認知行為干預分為認知干預和行為干預兩部分，是一種通過關注患者當前主觀感受與行為表現(xiàn)，改變其認知思維，并建立健康行為的心理干預方式［43］。CORONADO等［44］將基于認知行為干預計劃應用于居家康復，包括控制呼吸運動、計劃下地活動、設定運動目標、關注患者心理狀態(tài)、管理負性心理和引導康復依從性。在認知干預方面，通過記錄患者日常言語或訪談表述，評估其當前的想法情緒，通過主題回憶、情景想象、填寫日志等方式正向引導，及時糾正患者可能存在的消極認知。在行為干預方面，研究者根據(jù)患者的期望目標，共同制定個性化康復方案，通過隨訪管理對康復效果進行總結反饋。認知行為的居家康復計劃主要通過主觀感受與言行表現(xiàn)來評估患者當前的康復狀態(tài)，從而引導患者更好地應對術后各種應激源，促進患者身心康復。我國認知行為干預主要應用于精神疾病、慢性病、疼痛等患者的護理中，ACLR后居家康復認知行為干預的相關研究仍待進一步開展。

3.4 遠程居家康復 智能可穿戴設備在健康管理領域已相對成熟，且使用人數(shù)明顯增多，是遠程居家康復的主要研究熱點與應用趨勢。目前尚未有統(tǒng)一定義，一般指可穿戴在身上的并擁有采集、處理、交互等能力的便攜式電子設備，如手環(huán)、鞋墊、腰帶等［45］。研究調查顯示，24.7%的被調查者正在使用智能可穿戴設備進行健康監(jiān)測管理，且使用人數(shù)在逐年增加［46］。智能可穿戴設備已逐步應用于ACLR后的居家康復，其可行性也得到了相關研究驗證［47］。KIM等［48］應用智能可穿戴運動設備于ACLR后居家康復中，患者通過設備進行康復鍛煉、接受電刺激治療和測量記錄康復數(shù)據(jù)，以此促進肌肉力量恢復。董坤等［49］予出院患者佩戴智能可穿戴設備進行居家康復指導與管理，提前設定個性化鍛煉方案，實時測量記錄患者功能鍛煉的次數(shù)及時長。智能可穿戴設備可有效監(jiān)測患者每日活動量、睡眠情況、生命體征、藥物依從性、社交活動等數(shù)據(jù)，也可用于老年患者居家康復決策與監(jiān)測，實現(xiàn)居家康復的遠程精細化管理［50］。

除上述智能可穿戴設備外，BAUWENS等［51］在ACLR后居家康復中運用智能應用軟件，根據(jù)患者具體康復進度、疼痛程度等推送不同的教程視頻，為患者提供個性化建議并設置每日目標；LEVINGER等［52］通過互聯(lián)網(wǎng)平臺進行交互式居家康復管理，對部分居家康復反饋不達標或存在困難的患者，通過短信、郵件進行一對一的隨訪管理，從而完成整體居家康復管理。

4 小結

ACL損傷是主要的運動損傷類型之一，手術治療與術后康復具有同樣重要的意義。居家康復是術后主要的康復方案，決定了患者能否順利重返運動，具有良好的經(jīng)濟社會效益。但目前術后居家康復關注度不足，尤其是老年患者，對生活質量的要求和運動水平的期望不斷提高，但受到生理、心理、家庭社會角色等多種因素影響，缺乏專業(yè)有效的指導與管理，容易在漫長的居家康復周期中出現(xiàn)一系列問題，導致自主動機水平和康復依從性下降。隨著運動醫(yī)學的發(fā)展，居家康復服務將在各方面、多層次進一步擴大范圍和提升質量，因此亟需建立健全居家康復服務體系，提高全社會對居家康復的認同感與重視度，重視老年患者的康復需求與康復水平，進一步加強?？迫瞬排囵B(yǎng)與多學科團隊建設，利用遠程康復平臺加強居家康復管理，提升居家康復體驗感，最終使患者回歸正常生活與順利重返運動。

利益聲明所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明吳丹：查閱文獻，撰寫文稿；張桂娟：指導寫作，修正完善文稿；趙小慧：查閱整理文獻