有毒中藥臨床合理使用的幾個關(guān)鍵問題芻議

陳仁壽

(南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)藥文獻研究所,江蘇 南京 210023)

中藥毒性與毒副反應(yīng)的產(chǎn)生關(guān)系到多個因素,如中藥的基原、炮制、劑量、配伍與使用等,涉及到處方者(醫(yī)生)、使用者(病人)、藥物本身三個方面,尤其是有毒中藥在臨床運用中應(yīng)十分慎重。從多角度、多視野出發(fā),思考中藥毒副作用可能產(chǎn)生的各個環(huán)節(jié),在此基礎(chǔ)上探討合理和安全使用有毒中藥的深層次關(guān)鍵問題,有效地進行有毒中藥的控毒與減毒,可以避免和減少毒副反應(yīng)的產(chǎn)生,保證用藥安全。

1 有毒中藥臨床使用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

中藥使用后出現(xiàn)毒副反應(yīng)原因十分復(fù)雜,從中醫(yī)的臨床思維與角度出發(fā),使用有毒中藥的關(guān)鍵環(huán)節(jié),可以歸為以下幾個方面。

1.1 對中藥毒性的重視度

自2006以來,政府管理部門多次出臺中藥飲片合理使用的相關(guān)規(guī)定,如中華人民共和國衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)生健康委員會)《處方管理方法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》和國家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》《關(guān)于進一步加強中藥飲片管理保證用藥安全的通知》等。雖然很多醫(yī)院對有毒中藥的使用高度重視，并將其劑量與配伍從處方系統(tǒng)里進行了鎖定，但臨床上對于中藥毒性的有無或嚴重程度,還需要有全面的認識,用藥中要十分重視中藥的毒性，慎重使用有毒中藥。當病人服藥期間或之后出現(xiàn)肝腎功能異常,通常懷疑是由使用中藥引起,實際上服用中藥期間出現(xiàn)機體損害的毒副反應(yīng),原因十分復(fù)雜,有可能是使用中藥不當,也有可能是其它原因,如病人原有基礎(chǔ)性疾病,或同時服用有毒副作用的其它藥物等。因此只有全面認識并重視中藥的毒性與毒副作用,才能盡量避免毒副反應(yīng)的產(chǎn)生,或遇到毒副反應(yīng)情況時能夠分析原因,并及時采取對應(yīng)的治療毒副反應(yīng)的方法,最大限度地減輕對機體的損害。

1.2 臨床用藥中減毒控毒知識的掌握度

中國傳統(tǒng)醫(yī)學對中藥藥性的認識歷來有“毒”的概念,并有一系列的減毒和控毒理論和方法。如在治療用藥上,要嚴格遵守辨證論治的原則,這是臨床安全使用有毒中藥的根本保證,“藥不對證”,則非常容易引起機體的毒副反應(yīng)。如陰虛火旺之體,用附子、烏頭等有毒溫熱之藥,則陰虛火旺更甚。在處方用藥上,中醫(yī)最強調(diào)“七情配伍”,這不僅僅是可以用來增效,而且可以用以減毒。在七情配伍之中,應(yīng)當巧妙利用“相畏”和“相殺”配伍,如《神農(nóng)本草經(jīng)·序錄》所云:“若有毒宜制,可用相畏、相殺。”[1]所謂相畏、相殺均謂以一種藥物抑制或消除另一種藥物的毒副作用,如生姜配半夏、綠豆配巴豆。除了常見的相畏、相殺藥物配伍以外,其它如寒熱藥物配伍、攻補藥物配伍同用等,均是目前臨床上較好的配伍減毒增效的方法。

為了避免藥物配伍后的毒性增強,要盡量避免使用“相反”藥物配伍?，F(xiàn)代常用教材與國家藥典之中明確標示為“相反”藥物,但是古代醫(yī)籍中與現(xiàn)代臨床上對其不乏有同時使用者。事實上,現(xiàn)代研究中也有“相反”藥物配伍使用增毒的報道,劉洪等[2]通過網(wǎng)絡(luò)藥理學分析認為甘遂與甘草配伍存在藥效降低或藥效協(xié)同和毒性改變等多種情況。為此作為臨床醫(yī)生對這些配伍禁忌知識應(yīng)當熟知并加以重視,盡量避免或慎重使用。

1.3 有毒中藥臨床使用的規(guī)范性

有毒中藥臨床使用是否引起中毒,與劑量有相當大的關(guān)系,超劑量使用中藥是引起毒副作用的主要原因。近年來多種中醫(yī)流派與學說興起,其中有部分觀點引導(dǎo)臨床大劑量使用某一類藥物,特別是有毒中藥,給臨床安全用藥帶來了很大的風險。雖然從量效關(guān)系出發(fā),提高用藥劑量對于某些疾病,特別是重大疾病來說,能夠起到提高療效的作用,但伴隨而來的是一些有毒中藥的大劑量使用導(dǎo)致中藥中毒事件發(fā)生的概率也大幅度上升,如制附子的使用量,國家藥典規(guī)定每日3～15 g,且要求先煎和久煎[3],但從中毒報道來看,很多是因為超劑量使用所導(dǎo)致[4]。一些雖然通常認為是“無毒”中藥,大劑量使用也會引起毒副作用,如甘草,通常被認為無毒,可能因其大多數(shù)時候用量較小,超劑量使用則會引起水鈉儲留導(dǎo)致水腫[5]。

對于古代經(jīng)典名方中藥物劑量問題一直存在爭議,有認為現(xiàn)在臨床使用經(jīng)典名方效果不佳,是因為使用藥物劑量過輕,應(yīng)當按照當時的大劑量換算使用,如張仲景《傷寒論》中半夏的使用劑量按漢代的劑量進行現(xiàn)代換算,則使用劑量遠遠超過當前臨床用量。但事實并非如此,一方面當時用半夏多為生品,劑量肯定高于當今,另一方面歷史上對于半夏的使用一直在演變,自宋之后不僅強調(diào)半夏需炮制后使用,而且在用量上逐漸減少,到了明清時代,半夏用量與現(xiàn)今已比較接近,其目的就是為了減輕半夏的毒性[6]。

古人用藥強調(diào)“中病即止”,主要為防止與減輕藥物對機體的毒性。但現(xiàn)在臨床上治療一些慢性疾病,常常要求病人長期服用中藥。如果一些平淡之藥,長期服用問題不大,但如果毒性藥物長期使用,則會引起蓄積中毒,如龍膽瀉肝丸使用引起的腎功能衰竭就是由于長期服用所導(dǎo)致。從中醫(yī)藥的角度看,龍膽瀉肝丸屬苦寒較重之品,容易損傷脾胃,不宜長期使用。

1.4 藥材基原與炮制品使用的準確性

中藥存在同名異物、異名同物以及名稱相近的現(xiàn)象,在中藥中毒事件中,部分就由于中藥名稱相同或相近而錯誤使用導(dǎo)致。如名稱為土三七、野三七者,其中就有一種基原為菊科植物菊葉三七Gynurasegetum(Lour.)Merr.,其功效與五加科植物三七Panaxnotoginseng(Burkill) F. H. Chen ex C. H.)相似,常被民間當作三七使用,而菊葉三七毒性較大,有報道使用后引起肝靜脈閉塞病[7];再如木通,1999年出版的《中華本草》中明確考證,古代傳統(tǒng)所用藥材木通當為木通科植物,并指出當時藥材木通的主流商品是馬兜鈴科馬兜鈴屬或毛茛科鐵線蓮屬等多種植物的藤莖,并非傳統(tǒng)所用品種,建議恢復(fù)用木通科木通作為正品[8],但這一觀點當時并沒有得到足夠的重視。自20世紀50年代后,一些成方制劑如龍膽瀉肝丸、排石沖劑等中所用木通都用關(guān)木通代替,由于關(guān)木通中含具有腎毒性的馬兜鈴酸,導(dǎo)致使用此類中成藥引起腎臟損害的中毒事件屢有報道[9],這就是一起典型的因基原混亂而導(dǎo)致的用藥品種錯誤,直到2003年國內(nèi)報道了龍膽瀉肝丸事件后才引起重視,并進行了修訂,多種中成藥中所用關(guān)木通已改用木通科木通,同時關(guān)木通被《中華人民共和國藥典》刪除。

中藥炮制是對有毒中藥進行減毒的重要方法之一。如何首烏,生品含有肝毒性成分如二苯乙烯苷類(二苯乙烯苷)、蒽醌類(大黃素、大黃素甲醚、大黃酸等)等較高,但經(jīng)過炮制后毒性成分明顯降低,功效也得到了明顯改變。但制何首烏的炮制方法要求很高,需要“九蒸九曬”以明顯降低其中的毒性成分,而現(xiàn)代炮制工藝做不到這樣的繁雜過程,因而也達不到傳統(tǒng)炮制的減毒效果[10]。因此不斷有使用何首烏及其制劑后出現(xiàn)肝毒性不良反應(yīng)的報道[11],其根本原因在于炮制不當。近年來對何首烏等有毒中藥的減毒炮制工藝要求不斷加強,但臨床上病人因使用含有何首烏的處方或中成藥而出現(xiàn)肝損傷的案例還時有發(fā)生。

1.5 現(xiàn)代使用方法及劑型與傳統(tǒng)的統(tǒng)一性

《神農(nóng)本草經(jīng)》曰:“藥有宜丸者,宜散者,宜水煮者,宜酒漬者,宜膏煎者,亦有一物兼宜者,亦有不可入湯酒者,并隨藥性,不得違越。”[1]意即藥物因藥性不同,應(yīng)當使用不同的劑型,其中包括有毒中藥。不同的劑型由于加工過程不一樣,有毒中藥的減毒效應(yīng)結(jié)果也是不一樣的。如有毒中藥通常需要煎煮后方能起到很好的減毒作用,顆粒劑、膠囊等中成藥制作過程中飲片的煎煮如果不到位,就不能起到很好的減毒作用。再如有毒中藥浸酒服用,也常引起中毒事件,這是因為藥材浸酒,毒性成分并沒有如煎煮那樣被消除或破壞。一些毒性中藥包括部分毒性植物藥或礦物藥需要延長煎煮時間才能達到減毒效果,如附子、烏頭等,如果煎煮時間不夠,則容易引起中毒或腸胃不適等癥狀[12]。

古代文獻早有記載,一些含有毒中藥的方劑,在服用次數(shù)上要嚴格限制,如果墨守成規(guī)使用一日二或三次,則也容易引起中毒。如《金匱要略》烏頭煎,方中含有毒性較大的藥物烏頭,要求“強人服七合,弱人服五合。不差,明日更服,不可一日再服”[13],這包含了服用方法上的兩層含義,一是體質(zhì)強者可多服,體質(zhì)弱者應(yīng)少服;二是每日只能服一次,不可服二次,從服藥次數(shù)上控制毒性藥物的攝入量。此外,如朱砂一類的礦物藥,內(nèi)服通常研末或入丸、散,不宜水煎,且應(yīng)采用傳統(tǒng)水飛法進行加工,否則容易引起汞中毒[14]。

在各種劑型中,中藥注射劑的使用是出現(xiàn)中藥毒副反應(yīng)的高發(fā)劑型,使用時也應(yīng)當特別謹慎[15]。中藥注射劑使用后出現(xiàn)毒副作用,一方面要考慮中藥的毒性,另一方面是要避免出現(xiàn)過敏反應(yīng)。同時使用中藥注射劑時要充分考慮適合人群,老年體弱人慎用[16],并嚴格觀察臨床毒副反應(yīng)表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

1.6 了解病情和診后醫(yī)囑的全面性

從臨床上中藥毒副反應(yīng)案例可以發(fā)現(xiàn),服用中藥后出現(xiàn)毒副反應(yīng),原因十分復(fù)雜。除了藥物本身存在毒性問題外,病人自身因素也有多種,如體質(zhì)虛弱、孕婦、兒童用藥不慎,則發(fā)生毒副反應(yīng)的幾率明顯增加。有的病人本身即患有慢性肝炎、慢性腎炎等,甚至有的病人同時在服用其它中西藥物,不能確定導(dǎo)致肝腎損害的是哪種藥物。如果看病過程中,醫(yī)患交流不夠全面,醫(yī)生對病人的病史沒有細致了解,可能就會把其它原因?qū)е碌臋C體毒副反應(yīng)歸咎于中藥。病人往往分不清原因,只要是服用中藥過程中出現(xiàn)肝腎功能損傷就會認為是中藥所導(dǎo)致,而這個時候如果醫(yī)生能對病人的病情與用藥情況有一個十分細致的了解,至少能確認病人所出現(xiàn)的毒副反應(yīng)是否一定因服用中藥所引起,并進一步分析原因,解決問題。

目前臨床上出現(xiàn)有毒藥物中毒的案例,有的與醫(yī)囑不到位也有很大的關(guān)系,如需要長時間煎煮的藥物,煎煮時間沒有交代清楚;用藥時間上是餐前還是餐后、每日服用幾次、特殊情況下需要停服等等,如果交代不清或叮囑不夠,均會導(dǎo)致毒副反應(yīng)的產(chǎn)生。

2 有毒中藥控毒減毒和合理使用的幾個關(guān)鍵問題

在充分認識了有毒中藥中毒或產(chǎn)生毒副反應(yīng)的主要原因基礎(chǔ)上,可以總結(jié)出如何控毒減毒和合理使用有毒中藥的關(guān)鍵點,主要可歸納為以下幾個方面。

2.1 客觀認識中藥毒性與毒副作用

中藥安全性問題越來越受到關(guān)注,對于中藥毒性與毒副作用的認識,臨床醫(yī)生理應(yīng)對之高度重視。一是要全面認識中藥的毒性理論、中毒原理及毒副反應(yīng)的原理,特別是臨床中醫(yī)師在用藥中要學會正確使用有毒中藥,既要發(fā)揮有毒中藥的臨床效應(yīng),又要保證有毒中藥的安全性使用;二是要掌握中藥控毒減毒理論與方法,用藥的各個環(huán)節(jié)均采取控毒減毒措施,盡量避免中藥中毒與引起毒副反應(yīng);三是出現(xiàn)中毒與毒副作用后,要及時采取停藥或正確解毒方法,減輕損害程度,盡快恢復(fù)機體功能;四是遇到中藥中毒病例,要從中藥內(nèi)外兩個方面分析,進一步明確機體損傷的原因。對中藥的毒性既不回避,也不夸大,分析原因,明確職責。五是對于毒性較大的中藥,在使用過程中可以要求病人定期檢查肝腎功能,以便及時發(fā)現(xiàn)潛在的毒副反應(yīng),從而采取停藥和改用它藥等措施。一些含有大毒中藥的中成藥,建議在說明書上進行標識,提出用藥注意事項,如“不可長期服用或定期檢查肝腎功能”等。

2.2 用中醫(yī)藥理論指導(dǎo)有毒中藥使用

在中藥中毒發(fā)生的案例中,使用含有毒性中藥的中成藥概率很高,而使用中成藥的醫(yī)生很多不懂中醫(yī)藥理論,沒有在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下使用。如含有關(guān)木通的龍膽瀉肝丸,其主治癥中含耳聾、耳鳴癥狀,臨床當用于肝膽濕熱型病證,而由于不懂中醫(yī)的辨證論治,將之使用于老年人肝腎虧虛引起的耳聾、耳鳴,并且長期服用,這種情況引起的中毒反應(yīng),就屬于“藥不對證”。再如陰虛火旺之人,癥有心慌、失眠、潮熱等者,如果使用附子、烏頭之類含有烏頭堿類有毒成分的中藥,則引起心血管、神經(jīng)系統(tǒng)受損的情況也要大得多。因此有毒中藥的使用首先要做到藥證相符,一定要用中醫(yī)藥理論指導(dǎo)有毒中藥的使用。

此外,臨床醫(yī)生要熟知中藥理論中的“七情配伍””十八反”“十九畏”理論,學會使用“相殺”“相畏”配伍方法對有毒中藥進行控毒與減毒。嚴格禁忌使用“十九畏”中所列的相畏藥物,靈活對待“十八反”藥物,自擬處方盡量避免“十八反”中的藥物相配使用。對于一些經(jīng)典方劑如海藻玉壺丸中海藻與甘草的配伍,謹慎對待,如一定要配伍使用,則要及時觀察藥后情況,必要時定期復(fù)查肝腎功能。

近年來也有新的藥物配伍減毒研究成果報道,通過寒熱配伍、補瀉配伍達到減毒的目的。也有某藥對一些有毒中藥能起到減毒效應(yīng),如嚴霞等報道白芍可解川楝子、川烏、雷公藤、馬錢子之毒,可以參考配伍使用[17]。這些配伍減毒控毒新見解,值得用藥時參考。

2.3 謹慎超常規(guī)劑量或長期使用有毒中藥

量效關(guān)系是近年來臨床中藥學領(lǐng)域中研究的一大熱門,普遍認為劑量增加能夠提高中藥的臨床效果,但對于有毒中藥來說,在增效的同時也加大了產(chǎn)生毒副反應(yīng)發(fā)生幾率以及加重毒副反應(yīng)癥狀與危害。因此對于有毒中藥的超常規(guī)劑量使用一定要慎重。如果嘗試使用超常規(guī)劑量使用,宜從小劑量開始,慢慢增加用量,觀察療效和毒副反應(yīng)。如“瞑?！狈磻?yīng),通常被認為是用藥后起效的一種反應(yīng),但使用有毒藥物時出現(xiàn),也可以理解為開始出現(xiàn)毒副反應(yīng)的表現(xiàn)。張仲景《金匱要略》烏頭桂枝湯,服法中即提到“上一味,以蜜二升,煎減半,去滓,以桂枝湯五合解之,得一升后,初服二合,不知,即服三合;又不知,復(fù)加至五合,如醉狀,得吐者,為中病?！盵13]明確提出用烏頭宜慎,劑量要逐漸增加,出現(xiàn)毒副反應(yīng)則說明藥量應(yīng)適可而止,不可再增加藥量。對于體質(zhì)虛弱患者或孕婦,更是要做到減量使用,正如《傷寒論》桂枝附子湯方下有云:“附子三枚恐多也,虛弱家及產(chǎn)婦宜減服之。”[18]

近年來將中醫(yī)藥崇尚遵古提高到了相當高度,很多人將臨床使用經(jīng)典名方效果不夠理想歸咎于劑量偏小,沒有按照原書劑量使用,因此主張加大藥物的劑量,包括一些有毒中藥,大劑量使用情況時有發(fā)生。臨床上使用半夏、附子、細辛等,劑量有的達到常規(guī)量的2～3倍以上,這樣帶來了相當大的中毒風險。而事實上,現(xiàn)藥典或教材上所記錄的中藥用量是歷史演變的結(jié)果。如張仲景所創(chuàng)的經(jīng)方,雖原方劑量換算成現(xiàn)今劑量較大,但隨著這些方劑在使用時間和次數(shù)上逐漸發(fā)生變化,自宋代之后劑量也逐漸減少,直到今天的常規(guī)劑量,大多出自明清醫(yī)家的用藥劑量范圍。因此在有毒中藥的劑量上最好要做到嚴格控制,不可盲目使用大劑量。如果真的想嘗試使用大劑量,也要從小劑量開始,逐漸加量,并及時觀察用藥后的病人反應(yīng)。

同時,病人服用有毒中藥以后,有毒成分存在著體內(nèi)蓄積中毒的風險,因此在使用上,不僅要控制劑量,同時還要做到“中病即止”,盡量不要長期服用。如果一些有毒中藥,從臨床需求出發(fā)需要長期使用,即使臨床表現(xiàn)沒有明顯的毒副反應(yīng),也應(yīng)當要求病人定期檢查肝腎功能,或同時配用保護肝腎的中藥。

2.4 嚴格使用基原正確和炮制合格的有毒中藥

現(xiàn)代由于在中醫(yī)藥領(lǐng)域“醫(yī)藥分家”現(xiàn)象比較嚴重,臨床醫(yī)生往往不關(guān)注中藥材的品種與基原,特別是一些多基原的中藥更不關(guān)注,而恰恰由于品種不同,其毒性與藥性功效并不相同,如前述關(guān)木通代替用作川木通就是典型例子。一些同名異物中藥,也要特別關(guān)注,不能混用。正確的品種基原,是避免有毒品種混用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

中藥炮制是減毒控毒的主要方法,其中尤其要重視中藥的遵古炮制。作為臨床中醫(yī)師應(yīng)該全面了解中藥炮制與中藥功效、中藥毒性的相關(guān)性。要關(guān)注中藥材的質(zhì)量,使用經(jīng)過嚴格炮制加工的高質(zhì)量中藥材。在處方上要嚴格標明中藥材炮制名稱,如半夏的使用,處方寫明生半夏、姜半夏、法半夏、清半夏;再如川烏、草烏,內(nèi)服使用處方一定要寫明制川烏、制草烏。目前對于由于炮制加工不嚴而出現(xiàn)毒副反應(yīng)較多的中藥,如何首烏、夜交藤、附子等,則尤其要加強跟蹤,觀察藥后病人反應(yīng)。

近年來一些通常認為無毒的中藥,在使用后也會出現(xiàn)副毒作用,與炮制加工不規(guī)范、藥材質(zhì)量不能保證等原因,也有很大的關(guān)系。因此嚴把炮制關(guān),是整個中藥材控毒和減毒的重要環(huán)節(jié)。把嚴中藥的炮制關(guān),不僅是藥學專家的職責,臨床醫(yī)生也要重視和關(guān)注,并起到監(jiān)督作用,從多個方面來保障中藥的安全性,減少毒副反應(yīng)的產(chǎn)生。

2.5 使用適當劑型和注意使用方法

不同的劑型由于加工方法不同,減毒的效應(yīng)結(jié)果不同。長時間的煎煮是目前認為對于有毒中藥飲片減毒的最佳方法,因此有毒中藥使用湯劑最為安全。如果因病情需要大劑量使用有毒中藥,通過延長煎煮時間可以起到減毒效應(yīng)。如臨床上附子的使用,劑量越大,則要求煎煮時間越長,這樣既可以起到大劑量效應(yīng),用于癥狀較重的疑難疾病,也可以保證用藥安全。臨床有很多使用大劑量附子后出現(xiàn)中毒反應(yīng)的案例,很多是因為煎煮時間較短,毒性成分沒有被破壞。其它劑型如顆粒劑、丸劑、散劑等,對于有毒中藥最好不要超量使用。在使用方法上,有毒中藥的使用也要考慮時機,最好在餐后服用,不要在空腹或勞累后服用。對于有毒中藥的煎煮時間、服用方法和服藥次數(shù),一定要對病人做好詳細的交待工作。

有毒中藥在處方中有特殊的要求,如煎煮時間要比其它藥物長、服藥的次數(shù)要少、不可長期服用等,還有的最好是外用而不內(nèi)服,這些均要求給予病人詳細交代,以減少藥后毒副反應(yīng)的發(fā)生率。

2.6 充分了解有毒中藥的現(xiàn)代毒理知識

作為中醫(yī)臨床醫(yī)生,不僅要從中醫(yī)藥的角度認識傳統(tǒng)中藥毒性與毒理,還要掌握中藥的現(xiàn)代毒理學知識,了解有毒中藥含有的毒性成分與毒理作用,在處方過程中既要有中藥毒性的概念,還要知道有毒中藥的物質(zhì)基礎(chǔ),盡可能地避免有毒中藥有可能產(chǎn)生的毒副反應(yīng),以及患者出現(xiàn)身體不適后,及時進行必要的理化檢查,及早發(fā)現(xiàn)毒副反應(yīng)的根源,以便患者得到及時解毒和對癥治療。

使用有毒中藥的過程中,臨床醫(yī)生也應(yīng)當學會從有毒成分和毒性生物學特征上,開展中藥單用與配伍應(yīng)用的化學與毒理學比較性研究,從而揭示單用與配伍應(yīng)用的增毒或減毒化學與生物學機制,為進一步開展有毒中藥的臨床安全使用提供理論依據(jù)[19]。

2.7 盡量減少多種藥物同時使用

目前臨床上,數(shù)種藥品包括中藥、中成藥和西藥共同使用的情況普通存在,其中包含有毒中藥。有些有毒中藥可能在同時使用的中成藥或配方藥中均有存在,雖然有毒中藥單個處方在規(guī)定劑量范圍內(nèi),但同時使用就成了超量使用,增加了產(chǎn)生毒副反應(yīng)的幾率。而在中西藥合用時,很多西藥對機體臟器有明確的損害,這個時候就分不清是哪一種藥物所導(dǎo)致的毒副作用。因此,臨床要盡量減少多品種藥物同時使用,即使需要使用要充分考慮到藥物安全性,避免藥物同時使用后增毒效應(yīng)加強。

除了重視有毒中藥的臨床毒副作用外,對于一些中藥或中成藥雖非有毒,但如果使用不當或不對證亦易引起毒副作用,尤其是文獻中明確記載的一些中藥的禁忌癥,應(yīng)當避免使用或控制劑量。如傳統(tǒng)認為甘草有致“中滿”的副作用,故臨床上通常有“腹?jié)M禁用甘草”的認識,雖然對此有不同認識,但臨床確有甘草過用引起水腫之患,故有學者認為臨床上一旦碰到諸如高血壓、糖尿病、癲癇、心力衰竭、肝硬化、各種原因?qū)е碌牡外浹Y、周期性麻痹等疾病過程中出現(xiàn)的“腹水”或低血鉀性“腹脹”狀態(tài)時,應(yīng)慎用甘草及其制劑或控制劑量,同時要求甘草的單日飲片量一般不超過10克,醛固酮增多癥、肌無力患者和低血鉀患者則宜禁用甘草[20],否則加重病情。再如中西藥物聯(lián)合使用出現(xiàn)毒副反應(yīng)的報道也有很多,其中有的所含中藥雖非有毒藥物,但與西藥同用,則容易出現(xiàn)毒副反應(yīng),亦應(yīng)予以重視。如VC銀翹片+對乙?；?、復(fù)方丹參片+氫氧化鋁片、銀杏葉片+阿司匹林等[21],由于這些內(nèi)容大多發(fā)表在藥學雜志上,臨床醫(yī)生往往予以忽略。因此臨床醫(yī)生亦必須及時關(guān)注這些報道,在醫(yī)院內(nèi)部也要及時開展藥師與醫(yī)師的藥物安全性用藥溝通, 以便臨床醫(yī)生及時了解某些藥物的不合理聯(lián)用導(dǎo)致毒副反應(yīng)。