公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行體系與架構(gòu)研究*

李宗原

(安徽財經(jīng)大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院，安徽 蚌埠 233017)

一、現(xiàn)行公立醫(yī)院運(yùn)行體系概況

1.現(xiàn)代公立醫(yī)院運(yùn)行體系

醫(yī)院運(yùn)行體系機(jī)制是相對于管理體制而言的概念范疇，是在體制框架下的具體措施的延伸和細(xì)化。指該體制架構(gòu)為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院宏觀發(fā)展，保障醫(yī)院管理體制得以實(shí)施，從微觀上處理院內(nèi)、外運(yùn)營關(guān)系，保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)健康和持續(xù)發(fā)展，確保醫(yī)療業(yè)務(wù)拓展順利進(jìn)行。國務(wù)院已經(jīng)把推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展列為醫(yī)改重點(diǎn)，并把健全運(yùn)營管理體系列入重要內(nèi)容。要求“全面落實(shí)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)等法律法規(guī)，為提升醫(yī)院治理能力和水平提供法律保障。整合醫(yī)療、教學(xué)、科研等業(yè)務(wù)系統(tǒng)和人、財、物等資源系統(tǒng)，建立醫(yī)院運(yùn)營管理決策支持系統(tǒng)[1]，提效降耗，讓醫(yī)院功能回歸醫(yī)療初始定位。

2.公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行體系含義

公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行體系是指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的經(jīng)營目標(biāo)，搭建醫(yī)療服務(wù)供給過程的經(jīng)濟(jì)保障平臺，支持醫(yī)院管理體制和其它運(yùn)行機(jī)制得以實(shí)施而圍繞經(jīng)濟(jì)活動采取的相應(yīng)管理措施。包括落實(shí)經(jīng)濟(jì)政策、制訂經(jīng)濟(jì)規(guī)則、設(shè)置經(jīng)濟(jì)管理機(jī)構(gòu)、規(guī)范經(jīng)濟(jì)管理程序、實(shí)施具體辦法等一系列運(yùn)行機(jī)制。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行體系中的組成要素之間是相互聯(lián)系的，并制衡已形成的內(nèi)、外經(jīng)濟(jì)關(guān)系。包括資源的優(yōu)化、預(yù)算的制定、組織收入合理性、有效控制成本、強(qiáng)化系統(tǒng)內(nèi)控、成本核算完整性、管理資產(chǎn)安全性、績效考核是否嚴(yán)格等。

二、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營中存在的弊端

1.財經(jīng)工作的領(lǐng)導(dǎo)組織不健全，發(fā)揮作用功能不夠

現(xiàn)在公立醫(yī)院財經(jīng)工作管理組織都是按分級管理評審、資質(zhì)驗收等各項檢查要求設(shè)立的，各醫(yī)院財經(jīng)組織設(shè)置的口徑不一致，人員配備不到位，工作開展不多，處于表面形式化狀態(tài)，沒有在關(guān)鍵環(huán)節(jié)發(fā)揮經(jīng)濟(jì)與業(yè)務(wù)融合作用，專業(yè)技術(shù)科學(xué)論證作用，參謀、助手、提出建議以及協(xié)調(diào)監(jiān)管作用，這與該醫(yī)院的最高決策者及相關(guān)責(zé)任人對此項工作的重視程度不夠有關(guān)。

2.財經(jīng)工作制度不完善，落實(shí)不到位

現(xiàn)行的公立醫(yī)院財務(wù)制度是按照《醫(yī)院財務(wù)制度》《醫(yī)院分級管理評審辦法》制定的。其內(nèi)容包括評價現(xiàn)行的公立醫(yī)院的財務(wù)制度是否符合各醫(yī)院實(shí)際情況、各項制度是否配套、依照現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和推進(jìn)現(xiàn)行公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展意見是否得以落實(shí)等。保證《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》《公立醫(yī)院績效考核管理辦法》得以實(shí)施，并做適時調(diào)整。同時在執(zhí)行的過程中，明確責(zé)任劃分，按各職責(zé)，將原則落實(shí)到位，將績效考核落實(shí)到位。對出現(xiàn)的漏洞，造成的損失，進(jìn)行剖析，舉一反三，補(bǔ)齊短板弱項。然而這樣的機(jī)制并沒有形成。

3.財經(jīng)工作的職能管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)不夠

醫(yī)院除財務(wù)部門、審計部門、經(jīng)濟(jì)核算部門外，還有統(tǒng)計、總務(wù)、供應(yīng)、設(shè)備、醫(yī)保等職能的經(jīng)濟(jì)管理部門。由于各部門業(yè)務(wù)隸屬于不同的副院長分管，在財經(jīng)管理鏈條上經(jīng)常出現(xiàn)脫節(jié)現(xiàn)象，閉環(huán)不到位，出現(xiàn)漏洞，造成損失。按照經(jīng)濟(jì)管理這條專線，總會計師應(yīng)該發(fā)揮主導(dǎo)作用，做好經(jīng)濟(jì)工作統(tǒng)籌。財務(wù)部門作為經(jīng)濟(jì)管理牽頭部門做好協(xié)調(diào)工作，確保經(jīng)濟(jì)管理環(huán)環(huán)相扣，閉環(huán)到位。

4.重要財經(jīng)工作事項管理存在差距

(1)內(nèi)部控制制度不完善，執(zhí)行不到位。在大型設(shè)備使用和檢驗項目跑漏的控制措施、醫(yī)療收費(fèi)的減免程序辦法、科室核算分配環(huán)節(jié)的數(shù)字核對控制、各業(yè)務(wù)科室材料消耗與收入或工作量的比對核實(shí)、行政管理和后勤物資消耗的控制辦法、物資招標(biāo)采購環(huán)節(jié)公開、公平、公正程度，合同簽訂過程的重要標(biāo)的把關(guān)程序等方面存在諸多短板弱項。

(2)各項財產(chǎn)管理缺位。賬內(nèi)固定資產(chǎn)、低值易耗品未做到定期有效盤點(diǎn)，固定資產(chǎn)報廢、拆除手續(xù)辦理不及時，做不到賬賬相符、賬實(shí)相符。材料的請領(lǐng)、消耗存在嚴(yán)重浪費(fèi)現(xiàn)象，隱患漏洞較多。

(3)大型設(shè)備、衛(wèi)生耗材的采購論證、招標(biāo)程序存在隱患，公開、公平、公正落實(shí)不到位。

(4)資金的核算與管理不到位，活期存款較多，貸款管理不善，各種應(yīng)收賬款的清理不及時，醫(yī)保資金回收慢，賬務(wù)長時間核對不上，資金的有效利用不足等。

(5)醫(yī)院的基建維修，招標(biāo)采購與現(xiàn)場管理，程序不規(guī)范，決算審計等把關(guān)不嚴(yán)。

(6)業(yè)務(wù)收入跑漏現(xiàn)象嚴(yán)重，隨意減免、高值低收、收費(fèi)出現(xiàn)跑費(fèi)漏收等。同時還存在損害患者利益的高收費(fèi)、亂收費(fèi)等對醫(yī)院形象造成一定影響的行為。

5.配置的醫(yī)療資源有效性欠缺，存在損失浪費(fèi)現(xiàn)象

在宏觀角度方面，公立醫(yī)院在戰(zhàn)略規(guī)劃、學(xué)科建設(shè)、基本建設(shè)、設(shè)備購置、人力資源配置上經(jīng)常缺乏有效論證，與國家政策存在矛盾。在微觀角度方面，醫(yī)院執(zhí)行全成本核算不夠，在人力資源配置上存在嚴(yán)重浪費(fèi)，任務(wù)分配不足，因人設(shè)崗現(xiàn)象時有發(fā)生。在資產(chǎn)占用上核算不到位、浪費(fèi)較多。資產(chǎn)更新、報廢不合理，存在私用公產(chǎn)，出借公有資產(chǎn)等現(xiàn)象。

三、公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行體系內(nèi)容

公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行體系內(nèi)容主要包括：各項配置、預(yù)算體系、籌措資金、價值核算、內(nèi)部控制、績效考核、激勵分配機(jī)制等。

1．資源有效配置

資源配置包括醫(yī)院的設(shè)置規(guī)模審批，規(guī)劃醫(yī)院的建筑規(guī)模、床位設(shè)置數(shù)量、診療范圍、職工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量與結(jié)構(gòu)。也包括貴重醫(yī)療設(shè)備的相應(yīng)配置，除屬地衛(wèi)生部門批準(zhǔn)外，直屬省級衛(wèi)生行政部門也要批準(zhǔn)。甲類的大型醫(yī)療設(shè)備是要經(jīng)過國家衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的。不按規(guī)劃設(shè)置審批，會給醫(yī)院帶來一系列嚴(yán)重后果，這種行為會給醫(yī)院造成很大經(jīng)濟(jì)損失，按照責(zé)任的追究，相關(guān)主管領(lǐng)導(dǎo)還要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

2．預(yù)算機(jī)制

公立醫(yī)院所有經(jīng)濟(jì)工作中預(yù)算是第一位的?？茖W(xué)組織預(yù)算是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作的前提，實(shí)施全面預(yù)算管理、有效分配和使用資源，是保障實(shí)現(xiàn)醫(yī)院年度經(jīng)營目標(biāo)的有效措施。要強(qiáng)化預(yù)算約束，醫(yī)院預(yù)算工作在醫(yī)院財經(jīng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院院長負(fù)總責(zé)，總會計師指導(dǎo)財務(wù)部門組織，醫(yī)院各相應(yīng)科室參與共同制定，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)班子會議研究，職代會討論，黨委會批準(zhǔn)，最后由財經(jīng)小組監(jiān)督執(zhí)行。現(xiàn)如今普遍存在公立醫(yī)院缺乏預(yù)算，并與實(shí)際業(yè)務(wù)工作結(jié)合不夠緊密的現(xiàn)象。編制、審批和執(zhí)行過程走形式，缺乏對經(jīng)營工作的引導(dǎo)約束，對規(guī)范經(jīng)營行為、嚴(yán)格控制成本、節(jié)約資金發(fā)揮的作用還不夠。

3.籌資機(jī)制

籌資機(jī)制指公立醫(yī)院依據(jù)什么政策，采取什么方式，科學(xué)合理籌集醫(yī)院運(yùn)營過程中所需要的各類經(jīng)營資金。

醫(yī)院決策者應(yīng)重點(diǎn)把握好三方面的政策問題。一是政府財政補(bǔ)助政策應(yīng)明晰。包括政府舉辦醫(yī)院或項目的投資補(bǔ)助政策，基本建設(shè)和大型設(shè)備專項補(bǔ)助政策，醫(yī)院實(shí)行公益性醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)低于成本部分的公益性補(bǔ)助政策。二是醫(yī)院開展的新醫(yī)療技術(shù)項目填補(bǔ)本地醫(yī)療市場需求的空白，技術(shù)附加值高的項目的增加也可以使醫(yī)院增加一定的收益。三是醫(yī)保支付政策的科學(xué)合理。醫(yī)保政策影響醫(yī)院收益的因素包括對新調(diào)整的醫(yī)療收費(fèi)價格及時納入醫(yī)保結(jié)算范疇予以承認(rèn)并及時跟進(jìn)。

4.核算機(jī)制

核算機(jī)制就是按照《醫(yī)院財務(wù)制度》《醫(yī)院會計制度》的要求，以醫(yī)院財務(wù)部門為統(tǒng)領(lǐng)，各職能科室根據(jù)職責(zé)組織各項經(jīng)濟(jì)核算工作。具體內(nèi)容包括：一是財務(wù)收支核算。醫(yī)院的財務(wù)部門組織對各項收入和各項支出進(jìn)行核算。醫(yī)?？茖︶t(yī)?；颊哂舍t(yī)院墊付的醫(yī)保資金進(jìn)行輔助核算，確保醫(yī)院墊付部分與醫(yī)保部門信息核對準(zhǔn)確無誤。二是診療成本核算。包括全成本核算、科室成本核算、診療項目成本核算、單病種項目成本核算。三是醫(yī)院資產(chǎn)核算。包括貨幣資金、存貨、無形資產(chǎn)、固定資產(chǎn)、低值易耗品、衛(wèi)生材料、其他材料、醫(yī)療應(yīng)收款(周轉(zhuǎn)速度、資金利用率)等醫(yī)院的全部資產(chǎn)核算。

5.內(nèi)部控制機(jī)制

(1)醫(yī)院內(nèi)控機(jī)制指在堅持公益性總原則的前提下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院合法、合規(guī)、控制風(fēng)險、實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)高效以及持續(xù)發(fā)展的經(jīng)營目標(biāo)。在醫(yī)院內(nèi)部設(shè)立相互制約、相互監(jiān)督的業(yè)務(wù)組織并制定職責(zé)分工制度。通過制定制度和措施，執(zhí)行實(shí)施的程序，以有效防范醫(yī)院經(jīng)營活動相關(guān)各業(yè)務(wù)活動的運(yùn)營風(fēng)險[2]。

(2)內(nèi)部組織領(lǐng)導(dǎo)。黨委在醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中發(fā)揮主要領(lǐng)導(dǎo)作用。應(yīng)當(dāng)設(shè)置內(nèi)控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，院長作為內(nèi)部控制的首要責(zé)任人，要對內(nèi)部控制的建立和有效實(shí)施負(fù)總責(zé)，領(lǐng)導(dǎo)班子其他成員負(fù)責(zé)抓好各自分管領(lǐng)域的內(nèi)部控制建設(shè)工作[3]。

(3)內(nèi)部控制機(jī)構(gòu)。由醫(yī)院審計部門牽頭，財務(wù)、醫(yī)保、質(zhì)控等部門配合，負(fù)責(zé)單位風(fēng)險評估和內(nèi)控評價，制定內(nèi)部控制相關(guān)制度。并以單位事業(yè)發(fā)展規(guī)劃、年度計劃等方式制訂出內(nèi)部控制工作規(guī)劃。

(4)內(nèi)部控制目標(biāo)。是指為了保證醫(yī)院各項經(jīng)濟(jì)活動合法、合規(guī)，資產(chǎn)安全和有效使用、財務(wù)數(shù)據(jù)信息完整真實(shí)，可以有效地防范舞弊和預(yù)防醫(yī)療腐敗并且能提高資源合理配置。[4]

(5)建立內(nèi)控制度主要內(nèi)容。內(nèi)部控制制度核心的內(nèi)容包括：組織決策機(jī)制，內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置及各項職責(zé)分工，決策和執(zhí)行之間相互制衡，完善內(nèi)部管理制度，建設(shè)內(nèi)部關(guān)鍵崗位和信息化，等等。依照分事行權(quán)、按崗設(shè)權(quán)、分級授權(quán)的工作原則，確保不相容崗位相互分離、相互制約、相互監(jiān)督，達(dá)到在規(guī)范內(nèi)部權(quán)力運(yùn)行過程中建立責(zé)任追究制度的目的。

6.考核機(jī)制

全面推進(jìn)績效考核機(jī)制是推進(jìn)公立醫(yī)院提質(zhì)增效，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的重要舉措與最有效手段。考核的原則、標(biāo)準(zhǔn)和辦法要根據(jù)國務(wù)院、國家衛(wèi)健委、人社部出臺的一系列政策來制定。國務(wù)院《關(guān)于推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》中對健全績效評價機(jī)制的意見是：“堅持和強(qiáng)化公益性導(dǎo)向，全面開展公立醫(yī)院績效考核，持續(xù)優(yōu)化績效考核指標(biāo)體系，重點(diǎn)考核醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價”等。國家出臺的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》《國家三級公立中醫(yī)醫(yī)院績效考核操作手冊(2022版)》等，都是我們建立考核機(jī)制，制定考核方案與抓好落實(shí)的重要指南。

7.分配機(jī)制

采取一系列措施，對醫(yī)務(wù)人員薪酬與分配制度改革。

(1)分配機(jī)制的作用和意義。薪酬制度改革是公立醫(yī)院改革的堡壘部分，也是保障公立醫(yī)院秉承公益性、提高運(yùn)營效率和核心競爭力，高質(zhì)量推動醫(yī)院發(fā)展的決定性要素。分配制度就是應(yīng)該在傳統(tǒng)的分配基礎(chǔ)上充分尊重醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)技術(shù)價值。

(2)分配機(jī)制調(diào)整原則。國務(wù)院《關(guān)于推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》中明確改革薪酬分配制度的原則是：允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，合理確定、動態(tài)調(diào)整公立醫(yī)院薪酬，醫(yī)療服務(wù)收入扣除醫(yī)療服務(wù)成本按照規(guī)定提取基金主要給予醫(yī)務(wù)人員獎勵，合理確定人員支出占公立醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的比例。

(3)薪酬改革具體內(nèi)容。健全能夠體現(xiàn)崗位職責(zé)和知識技術(shù)價值的薪酬管理體系。根據(jù)崗位職責(zé)、技術(shù)含量、風(fēng)險程度、貢獻(xiàn)率等，要以崗定責(zé)、定薪，體現(xiàn)責(zé)薪相適、考核兌現(xiàn)的薪酬制度。

(4)分配落實(shí)機(jī)制。醫(yī)院黨委要領(lǐng)導(dǎo)薪酬制度改革，設(shè)置醫(yī)院薪酬制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組。由醫(yī)院人力資源部門具體組織實(shí)施。一是梳理政策，制定方案。公立醫(yī)院薪酬制度改革必須政策依據(jù)充分，制定詳細(xì)的改革方案。二是討論決策，溝通審批。對于薪酬制度改革方案，醫(yī)院內(nèi)部要在核心管理層統(tǒng)一思想，在不同層面，不同類別人員中廣泛征求意見。經(jīng)院班子會議研究、職工代表大會討論后由黨委會作出決策。三是整體推進(jìn)，循序漸進(jìn)。按已既定薪酬改革目標(biāo)與分配原則，進(jìn)行整體鋪開、循序漸進(jìn)、科學(xué)合理調(diào)整、實(shí)現(xiàn)逐步到位。四是薪酬分配要與績效考核結(jié)果緊密掛鉤，使考核分配相互促進(jìn)，推動醫(yī)院運(yùn)營管理進(jìn)入良性循環(huán)。

四、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制發(fā)揮的作用

醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制對醫(yī)院的發(fā)展具有舉足輕重的保駕護(hù)航作用。經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制完整統(tǒng)一，環(huán)環(huán)相扣、相互協(xié)調(diào)、相互制約、共同促進(jìn)，推動醫(yī)院整個經(jīng)濟(jì)工作有條不紊，服務(wù)于醫(yī)療工作健康發(fā)展。而運(yùn)行機(jī)制的各項重要組成部分，又分別從各自角度，維護(hù)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)發(fā)展。經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制對醫(yī)院的發(fā)展具有傳遞信息功能、刺激(或激勵)功能、結(jié)構(gòu)調(diào)整功能。運(yùn)用信息化管理手段，創(chuàng)新內(nèi)部管理方法，持續(xù)改進(jìn)績效考核和全成本管理方案，推動醫(yī)療服務(wù)流程不斷優(yōu)化，醫(yī)療服務(wù)效率進(jìn)一步提高?，F(xiàn)代公立醫(yī)院也在不斷探索完善經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制，通過健全的經(jīng)濟(jì)組織協(xié)調(diào)機(jī)制，建立起穩(wěn)固的經(jīng)濟(jì)管理平臺。通過治理結(jié)構(gòu)和議事規(guī)則機(jī)制，保障經(jīng)濟(jì)決策符合政策法規(guī)。通過資源配置機(jī)制、預(yù)算調(diào)節(jié)機(jī)制、籌融資機(jī)制、核算機(jī)制、內(nèi)部控制機(jī)制、績效考核機(jī)制、分配機(jī)制等一系列行之有效的措施推動醫(yī)院整個經(jīng)濟(jì)工作高效發(fā)展運(yùn)行。