慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期急性加重相關(guān)因素的Logistic回歸模型分析

陳鳳枝

慢性阻塞性肺疾病具有患病率高、病死率高、易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，已成為全球化公共衛(wèi)生問(wèn)題[1-2]。無(wú)錫市部分社區(qū)慢性阻塞性肺疾病患病率調(diào)查結(jié)果為8.0%，而安徽省40歲及以上居民中慢性阻塞性肺疾病患病率為9.8%，北京市部分社區(qū)40歲及以上人群慢性阻塞性肺疾病患病率為8.5%，且發(fā)病因素均與吸煙、肺部疾病家族史、使用生物燃料等有關(guān)[3-5]。多數(shù)病人經(jīng)規(guī)范藥物治療后病情穩(wěn)定，但若防控措施不到位，出現(xiàn)感染、環(huán)境改變等，會(huì)再次急性發(fā)作，迅速出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息或氣促加重等癥狀[6]。急性加重是慢性阻塞性肺疾病病人病死的主要誘因，嚴(yán)重影響病人預(yù)后[7]。因此，明確慢性阻塞性肺疾病病人急性加重的影響因素，是指導(dǎo)臨床防治的基礎(chǔ)?；诖耍狙芯恳晕以郝宰枞苑渭膊?30例為研究對(duì)象，經(jīng)Logistic回歸模型分析其急性加重的影響因素，以加強(qiáng)防治，減少急性加重發(fā)作?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年12月我院收治的130例慢性阻塞性肺疾病病人為研究對(duì)象，均符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(實(shí)踐版·2018)》[8]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照指南中相關(guān)方法規(guī)范治療后均處于穩(wěn)定期，穩(wěn)定期仍按照指南相關(guān)要求進(jìn)行治療，第一秒呼氣容積/用力肺活量的比值(FEV1/FVC)<70%；出院后采用電話與門診隨訪的方式隨訪半年，根據(jù)病人癥狀表現(xiàn)及《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(2017年更新版)》[9]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判斷病人是否出現(xiàn)急性加重。排除非肺源性肝腦腎功能障礙、合并肺炎、肺結(jié)核、肺癌、肺栓塞、心力衰竭、氣胸等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 研究方法

1.2.1 病人一般資料調(diào)查 采取自制病人一般資料調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、病程、文化程度、家庭人均月收入、住院時(shí)間、康復(fù)鍛煉方式、定期復(fù)診、吸煙、第一秒呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1% pred)、慢性呼吸衰竭、營(yíng)養(yǎng)情況、接種流感疫苗、穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試(CAT)評(píng)分。

1.2.2 調(diào)查工具 ①慢性呼吸衰竭：靜息狀態(tài)吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg為Ⅱ型呼吸衰竭，單純動(dòng)脈血氧分壓降低則為1型呼吸衰竭。②營(yíng)養(yǎng)情況：由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)進(jìn)行評(píng)估，PA<150 mg/L、ALB<35 g/L為營(yíng)養(yǎng)不良。③CAT評(píng)分：包括6項(xiàng)主觀指標(biāo)(情緒、精力、睡眠、胸悶、咳痰、咳嗽)和2項(xiàng)耐受力指標(biāo)(運(yùn)動(dòng)耐力、日常運(yùn)動(dòng)影響)，得分范圍0～40分，≤10分為輕微影響，11～20分為中等影響，21～30分為嚴(yán)重影響，31～40分為非常嚴(yán)重影響。

1.2.3 質(zhì)量控制 為確保調(diào)查準(zhǔn)確真實(shí)性采取Epi Data 3.02雙人雙錄模式，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。調(diào)查時(shí)對(duì)若干問(wèn)題進(jìn)行隨機(jī)抽查復(fù)核及回訪復(fù)查，對(duì)比兩次調(diào)查一致性；數(shù)據(jù)錄進(jìn)數(shù)據(jù)庫(kù)，核實(shí)完整性、準(zhǔn)確性，填補(bǔ)缺漏項(xiàng)、糾正錯(cuò)誤記錄。

1.3 觀察指標(biāo) 出院后隨訪半年，統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)急性加重例數(shù)，分析急性加重的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用例數(shù)/頻數(shù)、百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，采用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 本研究130例慢性阻塞性肺疾病病人均有效治療后均處于穩(wěn)定期，出院后隨訪半年，4例失訪，126例獲得有效隨訪，39例出現(xiàn)急性加重，發(fā)生率為30.95%(39/126)。

2.2 穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病病人出現(xiàn)急性加重的單因素分析 是否出現(xiàn)急性加重的慢性阻塞性肺疾病病人的性別、年齡、BMI、病程、文化程度、家庭人均月收入、住院時(shí)間、康復(fù)鍛煉方式、定期復(fù)診情況對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，吸煙、FEV1% pred、慢性呼吸衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良、接種流感疫苗、穩(wěn)定期CAT評(píng)分對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病病人出現(xiàn)急性加重的單因素分析 單位：例(%)

2.3 賦值 將表1差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量吸煙、FEV1% pred、慢性呼吸衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良、接種流感疫苗、穩(wěn)定期CAT評(píng)分作為自變量，是否出現(xiàn)急性加重為因變量，具體賦值見(jiàn)表2。

表2 變量賦值

2.4 穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病病人出現(xiàn)急性加重的多因素分析 經(jīng)Logistic回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)EV1% pred、慢性呼吸衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良、接種流感疫苗、穩(wěn)定期CAT評(píng)分是穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病病人出現(xiàn)急性加重的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病病人出現(xiàn)急性加重的多因素分析

3 討論

據(jù)相關(guān)報(bào)道數(shù)據(jù)顯示，大約有20%慢性阻塞性肺疾病病人發(fā)生急性加重后不能恢復(fù)至加重前狀態(tài)，造成病情持續(xù)進(jìn)展，而急性加重次數(shù)及嚴(yán)重程度是影響病人預(yù)后的關(guān)鍵因素[10-11]。慢性阻塞性肺疾病急性加重是一個(gè)復(fù)雜的病理過(guò)程，由多種因素參與，因此有效篩選預(yù)警指標(biāo)，加強(qiáng)疾病防治至關(guān)重要。

目前，受細(xì)菌或病毒感染、個(gè)人生活行為及環(huán)境等多方面的因素影響，致使氣道痙攣，氣流受限，穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病病人出現(xiàn)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)仍較高[12-13]。穆迪[14]研究表明，穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病病人經(jīng)小劑量阿奇霉素聯(lián)合噻托溴銨粉吸入劑治療，出院1年內(nèi)平均急性加重發(fā)作次數(shù)為(1.02±0.28)次。但吳士恒等[15]研究結(jié)果則顯示，慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期病人經(jīng)維生素D治療后半年內(nèi)急性加重率為8%。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期病人隨訪半年，急性加重發(fā)生率為30.95%(39/126)，與上述結(jié)果存在一定差異，可能與病人出院后行為習(xí)慣、生活環(huán)境、醫(yī)療條件等多方面因素有關(guān)。本研究還采用Logistic回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)EV1% pred、慢性呼吸衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良、接種流感疫苗、穩(wěn)定期CAT評(píng)分是穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病病人出現(xiàn)急性加重的影響因素(P<0.05)。FEV1% pred是判斷慢性阻塞性肺疾病病人病情嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo)，穩(wěn)定期CAT評(píng)分主要用于評(píng)估慢性阻塞性肺疾病病人癥狀及運(yùn)動(dòng)耐受情況，二者均與病人肺功能受損情況密切相關(guān)，可有效預(yù)測(cè)急性加重風(fēng)險(xiǎn)。慢性呼吸衰竭多發(fā)于慢性阻塞性肺疾病末期階段，病人出現(xiàn)明顯低氧血癥，甚至出現(xiàn)酸堿平衡紊亂，且慢性呼吸衰竭與慢性阻塞性肺疾病的病理過(guò)程相互影響，進(jìn)一步加重氣流受限，增加急性加重風(fēng)險(xiǎn)[16]。呼吸道病毒感染是導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病病人病情急性加重的主要原因之一，病毒定植于病人下呼吸道后會(huì)改變呼吸道微生態(tài)，尤其是流感病毒，會(huì)增加病人對(duì)細(xì)菌的易感性，而流感疫苗是預(yù)防和控制流感的重要措施，對(duì)減少流感病毒誘發(fā)的呼吸道感染具有積極作用，而接種流感疫苗不僅有利于預(yù)防病毒感染，還可有效預(yù)防繼發(fā)性細(xì)菌感染，在慢性阻塞性肺疾病病人急性加重預(yù)防中具有重要作用[17]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)慢性阻塞性肺疾病診療指南中提出其病變因素不僅與肺部有關(guān)，還包括部分肺外效應(yīng)，其中營(yíng)養(yǎng)情況為肺外效應(yīng)之一[18-20]。王紅等[21]研究發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人存在Th17/Treg細(xì)胞失衡，免疫功能降低且病人營(yíng)養(yǎng)狀況越差，Th17/Treg細(xì)胞失衡情況越嚴(yán)重，營(yíng)養(yǎng)狀況越好，病人癥狀和體征恢復(fù)時(shí)間越短。主要是因?yàn)槁宰枞苑渭膊〖毙约又仄诓∪艘蚝粑δ芙档托柙黾雍粑?，加之炎性反?yīng)，造成能量消耗增加，同時(shí)急性加重病人能量攝入較差，且長(zhǎng)期缺氧，會(huì)出現(xiàn)二氧化碳潴留，消化道吸收率隨之降低。而營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，降低病人免疫功能，促使肌蛋白分解，改變肌纖維結(jié)構(gòu)，致使呼吸肌萎縮，進(jìn)一步加重氣流阻塞，因此急性加重發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)更高。

針對(duì)上述因素，制訂以下防治策略：①定期監(jiān)測(cè)病人肺功能變化，穩(wěn)定期根據(jù)病情變化情況嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥治療；②對(duì)于合并慢性呼吸衰竭病人維持氧療，及時(shí)糾正病人血?dú)庵笜?biāo)；③加強(qiáng)健康宣教，明確病毒、細(xì)菌感染對(duì)病情進(jìn)展的危害，提高流感疫苗接種率；④注重營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)，定期采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)價(jià)工具(NRS2002)等進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者及時(shí)就醫(yī)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)管理。

綜上所述，F(xiàn)EV1% pred、慢性呼吸衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良、接種流感疫苗、穩(wěn)定期CAT評(píng)分等因素均與慢性阻塞性肺疾病病人急性加重有關(guān)，針對(duì)以上因素臨床應(yīng)構(gòu)建科學(xué)有效的預(yù)警體系，加強(qiáng)疾病管理降低急性加重的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。