基于“愛糖寶”APP的個案管理模式在學齡期1型糖尿病患兒中的應用

邢小娟，劉培培

1型糖尿病(T1DM)又稱為胰島素依賴型糖尿病，是機體胰島素分泌過少或作用不足產(chǎn)生的代謝性疾病[1]。近年來，伴隨兒童青少年肥胖成為全球嚴重公共衛(wèi)生問題，我國盡管缺乏大型全國性兒童糖尿病研究項目[2-3]，但不同地區(qū)研究結果均提示1型糖尿病發(fā)病率快速上升，其中高發(fā)年齡段為10～14歲。臨床上糖尿病最主要治療目標為將低血糖風險降至最低，并促使血糖趨于正常水平，預防或延緩并發(fā)癥發(fā)生，但醫(yī)護專家提出，配合科學飲食、運動，血糖監(jiān)測高依從性，綜合規(guī)范化管理胰島素治療與單純依靠藥物治療同等重要[4-5]。由于1型糖尿病患兒自控力差、逆反心強等問題，構建滿足患兒及家屬需求的居家個性化管理模式迫在眉睫。目前，在“互聯(lián)網(wǎng)+”形勢下已存在健康教育門診、發(fā)放宣教手冊、健康教育講課、利用微信等工具延續(xù)護理措施，使患兒血糖取得較好調(diào)控[6-7]。此外，個案管理(case management,CM)是通過交流協(xié)調(diào)多方可利用資源，采取評估、計劃、實施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評價程序化合作服務，達到滿足患兒健康需求的程序[8]，在我國尚處于初步探索階段，且應用于1型糖尿病患兒研究很少。因此，我院自2019年起開展基于“愛糖寶”應用程序(APP)的個案管理模式，在學齡期1型糖尿病患兒中的干預效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年2月—2020年2月就診于我院內(nèi)分泌科43例學齡期1型糖尿病患兒為觀察組，同時回顧性收集2018年1月—2019年1月就診于我院內(nèi)分泌科43例學齡期1型糖尿病患兒為對照組。納入標準：①患兒均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的有關兒童1型糖尿病診斷標準[9]；②年齡5～15歲；③病程≥1個月且趨于穩(wěn)定；④均有照護者悉心陪同照護；⑤患兒家長治理正常，溝通閱讀能力正常，手機操作順暢，理解能力較好；⑥患兒及家屬自愿參與本次研究。排除標準：①有其他類型糖尿病；②意識障礙或精神疾病；③合并嚴重基礎疾病。對照組男21例，女22例；年齡5～15(9.80±1.67)歲；病程1個月至2年(0.89±0.12)年。觀察組男23例，女20例；年齡5～15(9.74±1.35)歲；病程1個月至2年(0.85±0.11)年。兩組患兒性別、年齡等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 兩組患兒及家屬于出院前3 d接受責任護士生存技能培訓，內(nèi)容包括胰島素皮下注射、血糖儀使用等操作，經(jīng)現(xiàn)場考核合格后才予以出院。對照組給予常規(guī)院內(nèi)外護理干預與教育路徑，發(fā)放飲食、運動、藥物或監(jiān)測方面宣傳冊，組織患兒參與糖尿病公益活動(春節(jié)聯(lián)誼會、夏令營等)、每周開設糖尿病健康教育授課。出院后由糖尿病咨詢中心定期電話隨訪，每周一、周三微信隨訪及建立“醫(yī)糖課”公眾號進行視頻、語音、圖片多形式學習。觀察組實施基于“愛糖寶”APP的個案管理模式干預，具體如下。

1.2.1 “愛糖寶”APP模塊設計 自入院起安排糖尿病專科護士為每例患兒至少1名家長手機安裝“愛糖寶”APP，完善個人信息，指導熟練掌握各功能使用，完善電子個案，定期導出數(shù)據(jù)至糖尿病管理平臺行數(shù)據(jù)資料分析、評估及反饋。APP包含病人端、護士與醫(yī)生端、管理端3類端口，3類端口用戶通過各自賬號、密碼登錄，患兒家長僅查看該患兒信息，護士和醫(yī)生分別借助PC端工作臺管理負責患兒，執(zhí)行各自職責，管理者管理全部患兒信息，提供使用問題技術支持[10]。設計多模塊功能，內(nèi)容包括：①登記并實時更新患兒健康檔案；②查閱歷史數(shù)據(jù)；③在線聊天及咨詢；④獲取用藥、飲食、運動等處方；⑤開設健康知識小講堂，患兒家長通過APP獲取并學習：糖尿病基礎知識、飲食、運動、居家、求學、外出旅游等情景設定下生活指導、注意事項，采取視頻、圖片、音頻等形式；⑥定期提醒，患兒及家長監(jiān)測血糖、注射胰島素、記錄數(shù)值、按時復診等；⑦提供自我急救指導，系統(tǒng)以不同顏色長線低、目標范圍、高血糖3個部分，及時予以對應措施；⑧配有留言功能，患兒或家長可匿名在留言區(qū)留言，護士/醫(yī)生登錄各自端口回復問題，并將共性問題答案公開，備新患兒及家屬查看；⑨線上義診，醫(yī)生端發(fā)起遠程視頻，為患兒提供遠程線上診療。

1.2.2 個案管理工作流程 基于“愛糖寶”APP輔助個案管理模式干預，工作流程分為收案、管案及結案3個階段，由我科室護士長、責任醫(yī)師及專家以自我管理理論和奧馬哈成效評價系統(tǒng)為理論框架，根據(jù)兒童糖尿病特征與臨床實踐，借助上述設計的手機APP設立護患結對關系、團隊評估患兒和家長狀態(tài)、實施個性化照護對策、提供有效醫(yī)療護理信息、院后“愛糖寶”APP等多形式隨訪，考核既定管理目標實現(xiàn)情況，反饋及督導，確保正常結案，并循環(huán)反復不斷完善該過程。具體見表1。

表1 基于“愛糖寶”APP的1型糖尿病居家患兒個案管理方案構成指標量表

1.3 觀察指標 ①詳細記錄干預前后兩組患兒血糖調(diào)控情況，主要指標包括餐后2 h血糖(2 h PBG)、HbA1c、FBG[14]。②干預前后采用糖尿病自我管理活動量表(SDSCA)[15]評價兩組患兒自我管理行為水平，該量表主要包括血糖監(jiān)測、醫(yī)囑服藥、特殊飲食、正常飲食、規(guī)律運動、足部護理6個維度，共11個條目，各個條目評分0～7分，累計評分0～77分，評分高低與自我管理行為水平成正比。該量表各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.862，具有較好信效度。

2 結果

表2 兩組患兒干預前后血糖調(diào)控情況比較 單位：分

表3 兩組患兒干預前后自我管理水平比較 單位：分

3 討論

成人糖尿病多為2型糖尿病，而兒童糖尿病更多為1型糖尿病，1型糖尿病為終身性代謝疾病，由于患兒年齡小、疾病知識理解力低，加上家長糖尿病認知匱乏，采取面向成人開發(fā)的糖尿病控制、管理手段[16]，包括發(fā)放健康教育手冊、講座、電話或家庭隨訪、微信QQ等，對兒童糖尿病應用管理效果較差。我國當前面臨醫(yī)護人員數(shù)量不足、素質(zhì)參差不齊、訪視時間受限等醫(yī)療資源匱乏與不均等問題。另外，研究證實，學齡期患兒處于低齡高學習能力的特殊時期，且自我管理能力與家庭功能密切相關[17]。

魯曉紅[18]采用以家庭為中心兒童1型糖尿病個案管理對住院與隨訪患兒疾病知信行改善取得較好效果。本次研究通過信息采集及“愛糖寶”APP設計，將其與個案管理模式結合，以奧馬哈成效評價系統(tǒng)為理論框架，將低血糖發(fā)生率、糖尿病酮癥酸中毒再入院率等作為APP自動計算評估指標，以提升醫(yī)護管理質(zhì)量及效率。結果顯示，觀察組干預后患兒2 h PBG、HbA1c、FBG 3項血糖指標獲得顯著優(yōu)化(P<0.05)；觀察組患兒干預后自我管理水平也明顯提升(P<0.05)。分析原因有3項。①幫助患兒獲取更好血糖指標控制：學齡期1型糖尿病患兒胰島功能大部分喪失，與成人比較血糖達標困難，需結合藥物、飲食、運動、作息等多方綜合調(diào)整治療，“愛糖寶”APP中9項功能設計一方面有效避免患兒或家長紙質(zhì)家庭記錄遺漏等導致診療路徑不暢，另一方面通過APP中周或月血糖趨勢圖、飲食運動記錄等電子信息?？漆t(yī)護人員展開個案管理模式，便于直觀個體化精準尋找血糖波動原因，及時監(jiān)測問題及反饋個性化指導，促進血糖達標。②互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療聯(lián)合個案管理路徑有助于醫(yī)護人員及家庭成員隨時了解患兒血糖情況：“愛糖寶”APP允許醫(yī)護人員及患兒與家庭成員多人登錄，查看各自詳細血糖數(shù)值、糖尿病疾病知識學習內(nèi)容，同時配有留言功能，有助于患兒血糖管理，加強醫(yī)護患家屬有效溝通，解決傳統(tǒng)醫(yī)療模式患兒群體龐大、優(yōu)勢醫(yī)療資源相對短缺、診療護理過程受環(huán)境干擾較重等問題。本研究移動醫(yī)療開展的個案管理，使咨詢過程更為私密，咨詢不易打擾，針對每例患兒指標信息遠程一對一診療，簡潔、流暢、直觀，有助于個體化干預。③提高自我管理水平及治療配合依從性：研究顯示學齡期1型糖尿病患兒家庭親密度明顯低于正常兒童，本個案管理模式收案、管案及結案3個階段，詳細執(zhí)行線上、線下結合的評估、計劃、實施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、評價及量性評價指標、質(zhì)性評價指標指導與管理，促進居家患兒血糖調(diào)控，更有助于家長糖尿病管理健康認知行為提升，進而改善患兒自我管理水平與治療配合度。

綜上所述，在學齡期1型糖尿病患兒中應用基于“愛糖寶”APP的個案管理模式可改善患兒血糖指標，提升自我管理水平。