外傷性慢性重度肛管直腸狹窄的診療策略（附3例病例報道）

張恒，任東林，蘇丹，劉訪

中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院肛腸外科 廣東 廣州 510655

肛管直腸狹窄是指由于各種因素導(dǎo)致的肛管直腸環(huán)以下末端消化道內(nèi)徑縮小，導(dǎo)致糞便變細(xì)、排糞困難甚至無法排糞的一類疾病。根據(jù)發(fā)病機制的不同，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性肛管直腸狹窄[1]。繼發(fā)于外源性損傷的肛管直腸狹窄是肛腸外科最常見的類型，主要包括醫(yī)源性狹窄和外傷性狹窄。近年來，由于其他肛腸外科手術(shù)（如，痔切除術(shù)、PPH、肛裂切除術(shù)）操作規(guī)范化以及以皮瓣成形術(shù)為代表的肛門成形術(shù)的普及應(yīng)用，醫(yī)源性肛管直腸狹窄的治療效果良好[2-3]。但繼發(fā)于車禍、火器傷或穿刺傷等的外傷性慢性肛管直腸狹窄仍是肛腸外科的一大難題，其臨床治療目前尚缺乏系統(tǒng)總結(jié)的文獻(xiàn)報道。本文報告中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院肛腸外科近年來成功治療的3例外傷性慢性肛管直腸狹窄病例，總結(jié)并提出此類病例的臨床診療策略，以供同道參考。

1 病例介紹

1.1 病例 1（下段肛管直腸瘢痕閉鎖，正常中軸位）

患者男性，26歲，2020年1月18日因車禍導(dǎo)致全身多發(fā)傷、脾破裂、肛管直腸破裂并創(chuàng)傷性休克，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診行腹腔鏡探查+脾切除+乙狀結(jié)腸雙腔造口+肛管直腸清創(chuàng)縫合術(shù)。2020年1月29日行全身多處壞死性筋膜炎切開清創(chuàng)引流+肛管直腸切開探查引流術(shù)，后經(jīng)多療程多發(fā)傷切口負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）護(hù)理，四肢及軀干創(chuàng)面愈合。后因肛管直腸切開處瘢痕愈合導(dǎo)致肛門閉鎖于2020年3月來我院就診。術(shù)前排糞造影+肛管MRI檢查：肛門及下段肛管直腸完全閉鎖（圖1A）。肛提肌及肛管直腸環(huán)保留尚可，外括約肌主體部損毀。整體解剖結(jié)構(gòu)維持中軸位，無側(cè)向偏倚。2020年3月15日于我院行狹窄瘢痕切除+雙側(cè)“V—Y”皮瓣轉(zhuǎn)移成形術(shù)。手術(shù)過程：首先沿肛門窩原位切除瘢痕閉鎖段腸管（圖1B），顯露正常直腸殘端（圖1C）。然后沿直腸殘端向近端游離約2 cm正常腸管，充分消毒手術(shù)創(chuàng)面后，設(shè)計雙側(cè)肛周“V—Y”皮瓣（圖1D）并充分游離，最后間斷縫合直腸殘端和“V—Y”皮瓣，重建“新肛門”（圖1E）。術(shù)后堅持?jǐn)U肛2個月，確認(rèn)“新肛門”無狹窄后關(guān)閉乙狀結(jié)腸造口。術(shù)后半年“新肛門”形態(tài)良好（圖1F），Wexner肛門失禁評分為3分，對稀水便控制能力稍差。

圖1 病例 1手術(shù)前后圖像

1.2 病例 2（下段肛管直腸瘢痕閉鎖，中軸右偏位）

患者男性，51歲，于2019年5月7日因車禍導(dǎo)致骨盆粉碎性骨折、直腸重度裂傷、大面積皮膚撕脫傷并創(chuàng)傷性休克，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診行多發(fā)傷清創(chuàng)縫合+橫結(jié)腸袢式造口術(shù)，病情平穩(wěn)后分期行骨盆骨折重建術(shù)、會陰—下肢創(chuàng)面植皮術(shù)、尿道修補術(shù)，擬關(guān)閉造口時發(fā)現(xiàn)肛門閉鎖，遂于2021年1月來我院就診。入院后肛管MRI檢查顯示肛管直腸和外括約肌復(fù)合體完全損毀（圖2A）、肛門瘢痕閉鎖，殘余直腸及肛提肌整體向右側(cè)瘢痕區(qū)偏離（圖2B）。術(shù)前評估直腸殘端對應(yīng)于尾骨水平，橫結(jié)腸造口排糞造影顯示直腸殘端距離閉鎖瘢痕處約4 cm（圖2C）。逆行膀胱造影顯示膀胱正常充盈，排尿過程順利，未見尿道狹窄及滲漏。與病例1相比，病例2重建“新肛門”的手術(shù)難點在于：（1）右側(cè)肛周會陰皮膚損傷范圍廣泛，瘢痕重，轉(zhuǎn)移皮瓣供體質(zhì)量較差，無法提供充足的全厚組織瓣（圖3A）；（2）肛提肌下方腸管及肌肉組織完全損毀，直腸殘端距離表面瘢痕組織距離遠(yuǎn)，且正常骨盆中軸位畸形右偏，解剖過程沒有明確定位標(biāo)志物，探查顯露正常直腸殘端困難。針對以上情況，治療團隊于2021年1月14日行經(jīng)骶尾—肛周—會陰聯(lián)合入路肛管直腸瘢痕切除+近端直腸拖出吻合+肛管括約肌復(fù)合體修補術(shù)。手術(shù)過程：（1）沿閉鎖的肛管直腸右偏側(cè)，經(jīng)括約肌外側(cè)入路，作大小合適的骶尾—肛周—會陰部切口，沿坐骨肛管窩充分顯露盆底瘢痕區(qū)域（圖3B），以尾骨為解剖標(biāo)志物定位“原肛提肌層面”（圖3C）。（2）經(jīng)閉鎖肛門窩向右側(cè)已顯露的盆底瘢痕區(qū)域切除肛管直腸瘢痕組織（圖3D、圖3E）。（3）切除尾骨，有利于顯露肛提肌上間隙。根據(jù)術(shù)前定位，在對應(yīng)肛管直腸環(huán)上方分次、薄層切除瘢痕組織。同時，經(jīng)造口遠(yuǎn)端行術(shù)中腸鏡抵達(dá)直腸殘端。在逐層切除深部瘢痕組織的過程中，利用腸鏡光源逐步引導(dǎo)定位并顯露直腸殘端（圖3F～3H）。（4）向直腸殘端近端游離正常的腸管。直腸前壁游離是手術(shù)的難點之一，關(guān)鍵是在正確的組織間隙中進(jìn)行游離。首先利用殘端直腸指診和適當(dāng)張力牽拉的方式游離直腸前方間隙，避免尿道損傷（圖3I）。為保證拖出的直腸殘端的長度足夠長，直腸前方游離至前列腺上方，直腸前壁完整保留鄧氏筋膜（圖3J）。直腸游離過程注意保留足夠的直腸系膜（圖3K）。（5）沿閉鎖肛門窩切口游離雙側(cè)括約肌復(fù)合體斷端（圖3L）。間斷折疊、縫合該斷端[4]，重建肛管直腸環(huán)（圖3M）。肛管直腸環(huán)出口可容納2指通過。（6）將經(jīng)右側(cè)括約肌外切口充分游離的直腸腸管經(jīng)重建的肛管直腸環(huán)出口拖出，按Turbull-Cutait吻合[5]的方式重建“新肛門”（圖3N、圖3O）。術(shù)后1個月拖出直腸殘端無回縮、壞死（圖2D、圖3P），行二期肛門成形術(shù)。術(shù)后堅持?jǐn)U肛，于二期肛門成形術(shù)后2個月關(guān)閉橫結(jié)腸造口，術(shù)后半年Wexner肛門失禁評分為2分，“新肛門”形態(tài)良好（圖3Q）。

圖2 病例 2術(shù)前和術(shù)后影像對比

圖3 病例 2的手術(shù)相關(guān)情況

1.3 病例 3（中段直腸“管型”重度狹窄，中軸右偏位）

患者男性，16歲，2017年7月22日因車禍導(dǎo)致骨盆骨折、全身多發(fā)撕脫傷，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診行恥骨上膀胱造口+多發(fā)傷清創(chuàng)縫合術(shù)。2017年7月26日因“反復(fù)高熱伴血便”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行剖腹探查+小腸造口術(shù)，術(shù)中未見腹腔內(nèi)腸穿孔，可見多處腹膜后血腫形成。2017年8月1日因持續(xù)高熱，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“盆腔膿腫”，行經(jīng)直腸切開引流術(shù)時發(fā)現(xiàn)直腸右側(cè)壁巨大缺損，可捫及骨折斷端。后經(jīng)多次引流手術(shù)盆腔膿腫消退。2017年12月至2018年2月先后于多家醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)漸進(jìn)性中段直腸狹窄，并直腸尿道瘺可能。2018年12月于上海某?？漆t(yī)院行后尿道成形術(shù)后恢復(fù)正常排尿，并拔除膀胱造口管。2019年4月患者希望關(guān)閉小腸造口并解決直腸狹窄，遂來我院就診。入院后腹盆腔CT檢查結(jié)果顯示，中段直腸“管型”重度狹窄（圖4A），肛管直腸整體向右前方偏離，并與尿道狹窄成形處粘連緊密（圖4B）。左側(cè)恥骨下支及恥骨聯(lián)合處畸形愈合，左側(cè)坐骨肛管窩喪失正常解剖形態(tài)。肛門及下段肛管直腸正常，雙側(cè)括約肌復(fù)合體保留較好。逆行膀胱造影顯示無法完全置入6Fr尿管，后尿道修補段狹窄，造影劑緩慢通過后膀胱正常充盈，未見尿道直腸瘺形成（圖4C）。泌尿系統(tǒng)B超顯示排尿后未見殘余尿量。該病例的手術(shù)難點在于：（1）狹窄段腸管前壁與尿道修補處粘連極度緊密，因尿道狹窄無法置入尿管，手術(shù)游離直腸前壁與尿道后壁時無標(biāo)志物引導(dǎo)，下尿道損傷風(fēng)險大；（2）肛管直腸向右前方偏離，左側(cè)恥骨下支及恥骨聯(lián)合處畸形愈合，左側(cè)坐骨肛管窩喪失正常解剖形態(tài)，顯露高位狹窄段腸管困難。針對以上情況，治療團隊于2019年4月15日行經(jīng)骶尾—肛周聯(lián)合入路直腸狹窄瘢痕切除+直腸端端吻合術(shù)。手術(shù)與病例2相似，采用患側(cè)骶尾—肛周弧形切口充分顯露盆底瘢痕區(qū)域，以尾骨為標(biāo)志物定位“原肛提肌層面”。切除尾骨后在直腸指診協(xié)助下薄層、分次切除瘢痕，顯露狹窄段腸管（圖5A、圖5B）。確認(rèn)狹窄段直腸后，分別沿直腸后方、雙側(cè)方向近端及遠(yuǎn)端直腸游離約4 cm腸管，保留足夠的直腸系膜。借鑒克羅恩病小腸狹窄成形手術(shù)中的Heineke-Mikulicz成形術(shù)[6]的理念，在切除狹窄腸管過程中，保留該腸段前壁1/3左右、與尿道緊密粘連的瘢痕腸壁，只切除狹窄段腸管后2/3周徑的瘢痕腸壁，再采用端端吻合的方式，橫縫擴大吻合口內(nèi)徑（圖5C～5E）。采用這種方式處理狹窄段腸管，可以避免因游離直腸前壁而損傷尿道的風(fēng)險，有效解決了前述的第一個難點。術(shù)后2個月復(fù)查排糞造影顯示直腸吻合口通暢，遂關(guān)閉小腸造口。術(shù)后1年再次復(fù)查排糞造影未見異常（圖4D），Wexner肛門失禁評分為1分。

圖4 病例 3術(shù)前和術(shù)后影像對比

圖5 病例 3的手術(shù)相關(guān)情況

2 討論

隨著急診轉(zhuǎn)運水平的提高，以及高級別生命支持治療、廣譜抗生素和直腸損傷后“4D”原則（Direct repair，Divert，Drain，Distal washout）[7-8]的應(yīng)用，嚴(yán)重骨盆和會陰部損傷的死亡率顯著下降[9]。在外傷性肛管直腸狹窄急診處理過程中，由于組織損傷廣泛，創(chuàng)面感染嚴(yán)重，損傷的肛管直腸及周圍括約肌復(fù)合體難以在初期得到正確的治療（如一期修補時機不明確，搶救過程中容易忽略對損傷的肛管直腸進(jìn)行及時處理，恢復(fù)期容易遺漏擴肛治療等），常常發(fā)展成為慢性重度肛管直腸狹窄。外傷性重度肛管直腸狹窄的主要特點：（1）長段的、高位的“管型”狹窄，甚至是完全肛門閉鎖；（2）較重的括約肌損毀；（3）多數(shù)患者伴有同時性尿道慢性損傷（如，尿道瘺、尿道狹窄）；（4）肛周、會陰和下肢區(qū)域廣泛的瘢痕形成；（5）骨盆多發(fā)骨折導(dǎo)致的解剖形態(tài)畸形；（6）殘留的碎骨片和各種瘺導(dǎo)致的頑固性慢性肛管直腸周圍感染等。外傷性肛管直腸狹窄的治療需要進(jìn)行系統(tǒng)的評估，以制定個體化的治療方案（如圖6）。肛管直腸狹窄的特征評估（表1）包括狹窄程度、狹窄高度、狹窄長度[10]。肛管外括約肌復(fù)合體和肛提肌的損毀程度，毗鄰區(qū)的脂肪結(jié)締組織存留豐度也是重要的術(shù)前評價指標(biāo)。術(shù)前逆行膀胱造影+排尿造影，肛管增強MRI和鋇灌腸+排糞造影是提供上述信息有價值的檢查組合。此外，對于完全肛門閉鎖的患者，術(shù)前經(jīng)會陰彩超標(biāo)記正常腸管殘端的投影區(qū)有助于術(shù)中切口設(shè)計。治療外傷性肛管直腸狹窄前應(yīng)遵循以下兩個基本原則：（1）徹底清除肛周、盆腔慢性膿腫及去除引起感染的因素；（2）優(yōu)先治療尿道狹窄，膀胱、尿道瘺。目前，狹窄或閉鎖腸段瘢痕組織切除、近端正常腸管游離和各種類型轉(zhuǎn)移皮瓣（“V—Y”皮瓣、House皮瓣、菱形皮瓣、“S”皮瓣）是治療外傷性肛管直腸狹窄的基本手術(shù)策略。

圖6 外傷性肛管直腸狹窄的診療流程圖

表1 肛管直腸狹窄的特征評估

本文針對外傷性慢性重度肛管直腸狹窄這一少見、疑難疾病進(jìn)行了病例總結(jié)，以3例典型病例為切入點，由易到難展示了外傷性慢性重度肛管直腸狹窄的系統(tǒng)性診療流程。治療團隊根據(jù)各病例狹窄的類型、程度和高度，存留括約肌的程度及周圍脂肪結(jié)締組織的存留豐度來決定瘢痕段和直腸殘端顯露的手術(shù)入路及腸管、肛門重建的方式。病例1的狹窄段腸管位于骨盆中軸位，且周圍肌肉發(fā)育良好，坐骨肛門窩脂肪存留豐度良好，因此采用原位瘢痕切除后可直接游離轉(zhuǎn)移皮瓣重建“新肛門”。而對于肛管直腸已偏離骨盆中軸位，且周圍脂肪肌肉組織損毀嚴(yán)重的病例2、病例3，沿患側(cè)適當(dāng)大小的探查切口更有利于深部直腸殘端的顯露。此外，良好的手術(shù)視野也有利于肛管括約肌復(fù)合體肌肉斷端的顯露和修補。對于不適合直接采用皮瓣轉(zhuǎn)移肛門成形術(shù)的患者，充分游離近端腸管后施行各種類型的腸吻合術(shù)是重建“新肛門”的合適治療方式。此外，對于一些病例，在術(shù)中同時聯(lián)合腸吻合術(shù)和皮瓣成形術(shù)，可以塑造更高質(zhì)量的“新肛門”。

不規(guī)范的急診期處理是導(dǎo)致外傷性慢性重度肛管直腸狹窄的重要原因。外傷性慢性重度肛管直腸狹窄的處理非常棘手，因此降低該類狹窄的發(fā)生率尤為重要。創(chuàng)傷初期正確評估是否可同時修補肛管直腸和肛門缺損，及時行轉(zhuǎn)流性造口（首選橫結(jié)腸造口）；對于無法一期修補的肛管直腸缺損，及時采用預(yù)防肛管直腸瘢痕狹窄的治療措施（如，早期留置支架管、定期擴肛等），可有效降低外傷性慢性重度肛管直腸狹窄和完全肛門閉鎖的發(fā)生率。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。