腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠子宮破裂的臨床特點分析

張春梅，陳燕，趙誠，原鵬波，魏瑗，趙揚玉

作者單位：1.100191 北京，北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科；2.063000 河北 唐山，唐山市婦幼保健院婦產(chǎn)科；3.565100 貴州 銅仁，銅仁市思南縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)常見的良性腫瘤，發(fā)病人群多集中在30～50歲[1]，育齡期婦女患病率可高達20%～40%[2]。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)(laparoscopic myomectomy，LM)是目前臨床治療子宮肌瘤的主要方式，而因肌瘤本身應(yīng)激刺激及手術(shù)創(chuàng)傷等因素的影響，患者術(shù)后子宮破裂的風(fēng)險較高，尤其是子宮肌瘤剔除術(shù)后有生育需求的患者，妊娠期子宮破裂是導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局的重要危險因素[3]。據(jù)相關(guān)調(diào)查統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，子宮肌瘤剔除術(shù)后女性妊娠率約65.7%[4]，妊娠晚期及分娩期完全性子宮破裂發(fā)生率為0.02%～0.80%[5]。目前，國內(nèi)外關(guān)于LM后妊娠子宮破裂的研究多以個案報道為主，本文對于近年來國內(nèi)外相關(guān)文獻進行匯總，對腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠子宮破裂的相關(guān)危險因素、臨床特點及母嬰結(jié)局進行研究分析，以期為臨床預(yù)防子宮破裂的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

通過檢索CNKI及PUBMED數(shù)據(jù)庫，查閱國內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于LM后妊娠子宮破裂的病例報道。中文檢索詞：腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮破裂；英文檢索詞：uterine rupture、rupture of uterus、laparoscopic myomectomy(LM)。文獻檢索時間限定為2005～2021年。

1.2 文獻納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 報道對象為LM后妊娠期子宮完全破裂病例；② 提供肌瘤術(shù)中及子宮破裂相關(guān)的臨床資料；排除標(biāo)準(zhǔn)：① 因其它子宮手術(shù)導(dǎo)致的妊娠期子宮破裂病例；② 不全子宮破裂病例；③ 重復(fù)發(fā)表的病例報道。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者年齡、子宮肌瘤個數(shù)、子宮肌瘤大小、是否穿透宮腔、術(shù)中止血及縫合方式、避孕時間、子宮破裂孕周、是否進入產(chǎn)程、發(fā)病癥狀及主訴、術(shù)中出血量及母嬰結(jié)局等臨床資料。因各病例報道側(cè)重點不同，無法全部收集上述臨床資料，除“子宮破裂孕周”63例均提供之外，其余臨床資料均有不同程度的缺失。詳見下頁表1。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的中外文獻共22篇，納入病例61例，并查閱北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科近10年LM后妊娠子宮破裂病例2例，共計63例病例納入研究。患者平均年齡(33.6±3.6)歲(27～42歲)，避孕時間中位數(shù)為24個月(2～108月)，發(fā)生子宮破裂孕周中位數(shù)為孕33周(10～41周)。

2.1 子宮肌瘤情況

63例子宮破裂病例資料中，提供肌瘤大小的共52例，肌瘤平均大小(4.5±2.4)cm(0.5～10 cm)；提供子宮肌瘤個數(shù)的共37例，其中單發(fā)肌瘤占67.6%(25/37例)，多發(fā)肌瘤占32.4%(12/37例)；提供是否穿透宮腔的共32例，其中穿透宮腔病例占28.1%(9/32例)，未穿透宮腔占71.9%(23/32例)；提供術(shù)中止血及縫合方式的共29例，全部采用雙極電凝止血，其中未縫合占13.8%(4/29例)，單層縫合占37.9%(11/29例)，雙層及三層縫合占48.3%(14/29例)。

2.2 母嬰結(jié)局

63例子宮破裂病例中，提供母體產(chǎn)次的共41例，其中初產(chǎn)婦占61.0%(25/41例)，經(jīng)產(chǎn)婦占39.0%(16/41例)；提供是否進入產(chǎn)程的共44例，其中進入產(chǎn)程占18.2%(8/44例)，未進入產(chǎn)程占81.8%(36/44例)；提供母嬰結(jié)局的共49例，其中母體休克占14.3%(7/49例)，死亡1例，占2%；死胎死產(chǎn)占40.8%(20/49例)，重度窒息占12.2%(6/49例)；提供產(chǎn)后出血量的共28例，平均出血量1 842mL，≥1 000 mL占57.1%(16/28例)，<1 000 mL占42.9%(12/29例)。詳見下頁表2。

2.3 不同孕周發(fā)生不良母嬰結(jié)局情況

根據(jù)不同破裂孕周，本研究將患者分為7個組，分別為≤12周、12+～20周、20+～24周、24+～28周、28+～32周、32+～37周、>37周，統(tǒng)計其對應(yīng)的不良母嬰結(jié)局。死胎死產(chǎn)發(fā)生在24+～28周最多，占35.0%；新生兒重度窒息發(fā)生在孕28+～32周最多，占50%；子宮破裂、產(chǎn)后出血≥1 000 mL、產(chǎn)婦休克均于孕32+～37周發(fā)生最多，分別占39.7%、29.2%、37.5%。此研究中僅1例孕婦死亡，發(fā)生于孕32周。

表1 63例子宮破裂病例的各項指標(biāo)情況

2.4 腹腔鏡子宮肌瘤術(shù)后2例妊娠子宮破裂情況

近10年北京大學(xué)第三醫(yī)院產(chǎn)科發(fā)生2例LM后子宮破裂病例，兩例均為IVF-ET術(shù)后，均發(fā)生在孕27+周，產(chǎn)后出血在2 000 mL以上，其中1例孕婦發(fā)生休克、胎死宮內(nèi);另1例孕婦術(shù)后恢復(fù)良好，新生兒發(fā)生重度窒息(Apgar評分0、2、2分)，死亡。詳見下頁表3。

3 討論

LM能縮短住院時間，且患者恢復(fù)快。但是，LM術(shù)后妊娠存在子宮破裂風(fēng)險，需要警惕其早期癥狀和體征，并做好孕婦和家人的知情告知。本研究發(fā)現(xiàn)子宮破裂孕周越小，其母嬰結(jié)局越差，包括產(chǎn)后出血、新生兒死胎死產(chǎn)、重度窒息、孕產(chǎn)婦休克、死亡等。因此，做到早發(fā)現(xiàn)、正確干預(yù)，對改善母嬰預(yù)后具有重要的意義。

3.1 LM后妊娠子宮破裂的臨床特征

3.1.1 破裂孕周 據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，絕大多數(shù)妊娠期子宮破裂發(fā)生于28周之后，中位孕周為35.7周(9.3～41.0周)[6]，尤其是孕40周后，隨著胎齡的增長，胎兒也不斷增大，母體子宮肌肉長期處于高張力狀態(tài)，發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險最高。本研究63例子宮破裂孕周中位數(shù)為孕33周(10～41周)。早孕期子宮破裂2例均發(fā)生于孕10周；中孕期發(fā)生子宮破裂15例；晚孕期子宮破裂46例(73.0%)，以孕32+～37周發(fā)生子宮破裂最多，占39.7%(25/63)，其中6例無任何腹痛及陰道出血癥狀，3例出現(xiàn)胎監(jiān)異常，2例在擇期手術(shù)中發(fā)現(xiàn)。因此，LM后的妊娠晚期應(yīng)重視先兆子宮破裂征兆。圍產(chǎn)期胎兒有存活機會，既需要進行個體化的評估，又需要加強監(jiān)測，尤其強調(diào)病人的自我監(jiān)測。

3.1.2 出血量 妊娠期發(fā)生子宮破裂的孕婦主要死于產(chǎn)時及產(chǎn)后出血，子宮破裂后腹腔內(nèi)大量出血可能造成失血性休克，或者因大量出血造成全身性凝血功能障礙，使得止血困難，以上均是危及母嬰生命的重要因素。本研究共有46例病例提供術(shù)中出血量，其中出血量>1 000 mL的有24例(占52.2%)，平均出血量1 842 mL。產(chǎn)后出血量>1 000 mL、子宮破裂、產(chǎn)婦休克均于孕32+～37周發(fā)生率最高，在此孕周多會考慮先兆早產(chǎn)，不易引起臨床醫(yī)生重視、處理時機較晚，以致引起出血較多、母兒預(yù)后不良。因此，需警惕孕中晚期出現(xiàn)的先兆子宮破裂癥狀，避免發(fā)生嚴(yán)重不良后果。

3.1.3 前兆癥狀 腹痛和陰道流血為妊娠期子宮破裂的典型前兆癥狀，臨床上高達98%的孕婦在發(fā)生子宮破裂前均以腹痛為主訴，部分患者伴有陰道流血。本研究中共48例病例提供患者破裂前癥狀，其中91.7%(44/48例)出現(xiàn)下腹痛癥狀，僅20.8%(10/48例)的患者合并陰道出血癥狀，因此子宮破裂并非必須伴有陰道出血，而腹痛及胎心監(jiān)護異常應(yīng)引起臨床醫(yī)生高度警惕。

表2 不同孕周發(fā)生不良母嬰結(jié)局情況[n(%)]

表3 腹腔鏡子宮肌瘤術(shù)后2例妊娠子宮破裂情況

3.1.4 不良預(yù)后 據(jù)相關(guān)報道，目前LM后妊娠子宮破裂的發(fā)生率約為0.26%～1%[7-8]，產(chǎn)婦病死率為5%，嬰兒病死率高達50%～75%，甚至更高。而臨床上，子宮切除、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)是最常見的嚴(yán)重不良預(yù)后。其中，子宮切除主要是因子宮破裂后出血無法控制，DIC往往繼發(fā)于嚴(yán)重的出血，部分病例DIC則與子宮破裂感染有關(guān)。本研究中，產(chǎn)婦死亡1例，占2%(1/49例)；死胎死產(chǎn)占40.8%(20/49例)，重度窒息占12.2%(6/49例)。因此，一旦發(fā)生子宮破裂，母胎預(yù)后極差。

3.2 LM后子宮破裂的高危因素

3.2.1 熱損傷 單極電凝、雙極電凝對組織造成的熱損傷程度不同，其中雙極電凝是于兩個鉗葉之間構(gòu)成電流回路，電流僅對鉗夾在作用電極中間的組織具有熱損傷破壞作用，故其對機體組織的損傷范圍和程度均較小。但在本研究中，所有子宮破裂病例均使用了雙極電凝，由此看出，雙極電凝對于子宮肌層的損傷并無保護作用，Cai E等[9]認(rèn)為，LM中單極電灼切開及雙極電凝止血操作應(yīng)用較多，對子宮肌瘤包膜造成的熱損傷是降低子宮肌層強度、誘發(fā)妊娠期子宮破裂的重要因素。Naina K等[10]指出，電凝操作對子宮肌層組織神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)及血管系統(tǒng)造成破壞，制約了子宮瘢痕的愈合進程，并造成肌瘤蒂部周圍肌層損傷，妊娠期隨著子宮形態(tài)、結(jié)構(gòu)的變化，子宮破裂風(fēng)險進一步增加。本研究中所有病例均使用了雙極電凝，由此可以看出，盡管雙極電凝比單極電凝損傷小，但并不能防止子宮破裂的發(fā)生。因此，在LM中，不應(yīng)過度依賴電凝止血，建議臨床上直徑大于5 cm的子宮肌瘤且有備孕準(zhǔn)備的患者，使用開腹手術(shù)治療，而不主張腹腔鏡手術(shù)，以此降低術(shù)后妊娠子宮破裂的風(fēng)險。

3.2.2 縫合 妊娠期子宮破裂的發(fā)生與腹腔鏡手術(shù)縫合相關(guān)要素密切相關(guān)，包括技術(shù)性因素、縫合材料、縫合層數(shù)及縫線粗細(xì)程度等。Paul PG等[11]對115例LM后妊娠婦女開展了多中心病例研究，發(fā)現(xiàn)在LM中，相比于雙層縫合，單層縫合所導(dǎo)致的妊娠子宮破裂風(fēng)險增加2倍，因此針對子宮肌瘤位置較深的患者或腹腔鏡手術(shù)操作對宮腔環(huán)境造成破壞的患者，建議開展深層、漿膜層的雙層縫合，以降低后期妊娠子宮破裂風(fēng)險。Bandarian M等[12]則認(rèn)為，腹腔鏡術(shù)中雙層縫合易造成子宮肌層組織缺血，縫合層數(shù)并不是影響術(shù)后妊娠子宮破裂的主要因素。而Willmott FJ[13]報道指出太粗的縫線易造成子宮肌壁間形成血腫和子宮瘺管，進而增加術(shù)后子宮破裂風(fēng)險。另外，腹腔鏡下子宮后壁的肌瘤剔除創(chuàng)面縫合較困難，容易形成血腫，同時也增加了妊娠子宮破裂的風(fēng)險。本研究中有29例提供了肌瘤術(shù)中縫合層數(shù)，盡管48.3%的患者采用了雙層及以上的縫合方式，但并未阻止子宮破裂的發(fā)生。因此關(guān)鍵在于提高縫合技術(shù)，實現(xiàn)全層等間距縫合，防止血腫形成，對防止術(shù)后妊娠子宮破裂具有重要作用。

3.2.3 避孕時間 LM后，需6周的時間子宮形態(tài)和子宮肌層得以基礎(chǔ)恢復(fù)，需12周的時間子宮內(nèi)膜得以穩(wěn)定，需12～24周的時間子宮得以基本康復(fù)。因此，諸多文獻強調(diào)，子宮肌瘤剔除術(shù)后需避孕6～12個月[14]。Stanirowski PJ[15]報道1例患者發(fā)生妊娠子宮破裂，其主要原因是患者LM與術(shù)后妊娠時間間隔小于6個月。但也有研究報道強調(diào)，LM后患者避孕時間并非越長越好，認(rèn)為子宮切口的愈合有一個關(guān)鍵時間段，在此時間段過后患者瘢痕肌肉化程度變差，肌層抗拉能力日益降低，且存在子宮肌瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險，因此患者術(shù)后妊娠時間不能間隔太久[16]。本研究中共有49例病例提供了避孕時間，中位時間為24個月，避孕是否超過24個月更容易導(dǎo)致子宮破裂的發(fā)生尚待進一步的研究。

3.2.4 肌瘤的數(shù)目、大小及是否穿透宮腔 一項意大利多中心試驗和一個大型前瞻性LSM隊列研究發(fā)現(xiàn)，肌瘤大小(>5 cm)、數(shù)量(>3)和類型(闊韌帶內(nèi))與主要并發(fā)癥(如產(chǎn)后出血和腸管損傷)的風(fēng)險增加顯著相關(guān)[17]。但Seracchioli等[18]對158例子宮肌瘤患者開展了回顧性研究，所有患者均行LM治療，患者無一例子宮破裂發(fā)生，并強調(diào)子宮肌瘤的大小、數(shù)量、位置分布等特點并不是影響術(shù)后子宮破裂的重要因素。本研究中，妊娠子宮破裂病例肌瘤大小為(0.5～10)cm，平均(4.5±2.4)cm，亦不能說明肌瘤大小為子宮破裂的重要因素。

綜上所述，妊娠子宮破裂為產(chǎn)科較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病急驟、病情進展迅猛，若發(fā)現(xiàn)不及時，未給予積極、有效的治療干預(yù)，極易危及母嬰生命，導(dǎo)致不良預(yù)后。除既往被產(chǎn)科醫(yī)生高度重視的剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕子宮破裂以外，近年來大量開展的婦科腔鏡手術(shù)后子宮破裂也應(yīng)引起高度重視，要提高警惕，尤其注意小孕周亦可能發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險，早期識別、及時干預(yù)，有助于改善母兒預(yù)后。

本研究為多中心病例報道，大多為特殊病例的相關(guān)報道，對于母嬰預(yù)后較好或預(yù)后極差、有明顯醫(yī)療過錯或醫(yī)患糾紛的病例可能相關(guān)報道較少，且各醫(yī)療單位診治水平有較大差異，亦可能導(dǎo)致預(yù)后的不同；各報道側(cè)重點不同，提供的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)亦有較大差別。受到上述限制，本文結(jié)論是否準(zhǔn)確還需將來更加權(quán)威的數(shù)據(jù)及高質(zhì)量的研究給予驗證。