馬文堯 本溪市中心醫(yī)院功能科 (遼寧 本溪 117000)
內(nèi)容提要:目的:探析腹部超聲檢查對胃腸道穿孔的診斷價(jià)值。方法:在本院2019年12月~2020年12月接受手術(shù)的胃腸穿孔患者中選取96例,術(shù)前均接受超聲、X射線檢查,與手術(shù)結(jié)果對比,分析組間診斷的價(jià)值。結(jié)果:經(jīng)手術(shù)證實(shí)96例患者穿孔類型分別為:64例十二指腸潰瘍、20例胃潰瘍、6例胃癌、6例急性闌尾炎。在超聲下可見,4例(4.2%)穿孔,70例(72.9%)膈下腹腔有游離氣體存在,84例(87.5%)腹腔積液,90例(93.8%)腹部包塊;X射線下可見84例(87.5%)膈下游離氣體,44例(45.8%)胃腸道充氣、擴(kuò)張、液平面存在。結(jié)論:在檢測腹腔游離氣體上,與超聲相比,X射線檢查更佳,但針對少量的游離氣體,超聲可檢出,但X射線難以檢出,還可定位穿孔,可顯示腹腔內(nèi)有無腹腔積液、異常包塊存在,結(jié)合超聲、X射線實(shí)施檢查,可用于臨床診斷急腹癥,其優(yōu)勢在于可靠、準(zhǔn)確、快速。
最近幾年,胃腸穿孔在臨床較為常見,屬急腹癥的一種,青中年患者為多發(fā)人群,一般繼發(fā)于外傷、炎癥、腫瘤、潰瘍等癥后,穿孔致病因素中十二指腸、胃最為多見[1]?;疾『?,患者多為急性面容,以上腹部突發(fā)劇烈、刀割樣疼痛為主,常見嘔吐、惡心、心慌、血壓降低、四肢冰冷、冷汗等表現(xiàn),偶有患者血象存在異常,重者可致敗血癥、急性腹膜炎,甚至致死??梢娭委煹募皶r(shí)有效性尤為關(guān)鍵,而術(shù)前診斷十分關(guān)鍵[2-5]。臨床現(xiàn)階段常以X射線、超聲對該癥實(shí)施常規(guī)檢查,前者屬影像學(xué)檢查常規(guī)手段,主要經(jīng)查看膈下是否有游離氣體存在進(jìn)而對胃腸道穿孔與否實(shí)施診斷,其檢出早期癥狀不典型者的幾率較低,腹部積液、包塊難以及時(shí)發(fā)現(xiàn),存在較為單一的診斷依據(jù),且腹部臟器覆蓋、起病時(shí)間、穿孔位置、大小等均會(huì)對診斷產(chǎn)生影響,診斷準(zhǔn)確率進(jìn)一步降低,診斷效果有局限性存在[6]。而后者可從腹腔積液、游離氣體等多方面展開綜合檢查,還可對穿孔的具體性質(zhì)、大小展開一定觀察,將科學(xué)依據(jù)提供給臨床,減少發(fā)生假陰性的幾率[7]。為明確腹部超聲檢查實(shí)際的應(yīng)用價(jià)值,本文分析本院2019年12月~2020年12月就診的96例胃腸穿孔患者,對比分析腹部超聲診斷的具體應(yīng)用效果,明確其診斷價(jià)值,詳細(xì)如下。
在本院2019年12月~2020年12月接受手術(shù)治療的胃腸穿孔患者中選取96例,其中男84例,女12例,年齡19~63歲,平均(41.5±4.62)歲。其中88例急診入院,因上腹部突發(fā)劇烈持續(xù)性疼痛,同時(shí)肩背部存在放射性疼痛入院,經(jīng)查體腹部肌肉強(qiáng)直,呈“木板樣”,腹部存在反跳痛、壓痛;十二指腸后壁、胃穿孔者8例,僅可見局部臨床癥狀。96例患者58例典型潰瘍史,6例腹部外傷史,2例直腸癌病史,2例腸克隆病史,余下患者既往無明顯病史。96例納入者均接受手術(shù)治療。
借助彩色多普勒GE-LG5超聲診斷儀開展超聲檢查,圖像分析時(shí)借助GE-EXP ERT 730,控制高頻電子的線陣變頻探頭、凸陣變頻探頭頻率在5~122MHz。借助胃腸醫(yī)用數(shù)字診斷X線機(jī)+美國GE公司的PS800。
開始檢查前,無需患者做特殊的準(zhǔn)確,檢查時(shí)分別做側(cè)、半、仰臥位,仔細(xì)掃查各腹部臟器,查看膈下有無氣體可移動(dòng)的強(qiáng)回聲;觀察若較為模糊可在對十二指腸區(qū)震動(dòng)后,反復(fù)查看有無氣體可移動(dòng)強(qiáng)回聲存在于右膈下,或觀察時(shí)保持半臥位;查看有無腹水征、局限積液、游離積液存在,確定腸蠕動(dòng)狀態(tài)是否正常。X射線檢查:攝像拍攝時(shí)需保持立位,若有必要可對腹部情況實(shí)施透視多軸位的掃描[8]。
術(shù)中96例患者破裂口長度約1~3.5cm,腹腔存在不同程度積血,約150~1500mL。經(jīng)手術(shù)證實(shí)96例患者穿孔類型分別為:64例十二指腸潰瘍、20例胃潰瘍、6例胃癌、6例急性闌尾炎。
超聲下穿孔點(diǎn)直接可見者4例(4.2%),膈下腹腔可見游離氣體者70例(72.9%),其中多種反射的強(qiáng)回聲呈現(xiàn)片狀或束狀者48例,線狀或點(diǎn)狀強(qiáng)回聲者22例;腹腔可見游離液體回聲者84例(87.5%),腹部邊界模糊、強(qiáng)回聲包塊內(nèi)部不均者90例(93.8%)。經(jīng)超聲診斷可見:84例胃腸穿孔,占比87.5%,12例誤漏診,漏診十二指腸后壁穿孔者2例,無陽性發(fā)現(xiàn)存在,誤診情況包括:闌尾穿孔2例診斷為腸穿孔,胃后壁2例、十二指腸后壁的穿孔2例診斷為急性的胰腺炎,見表1。
表1.各項(xiàng)檢查數(shù)據(jù)
膈下有游離氣體存在者84例(87.5%),胃腸道充氣、擴(kuò)張有液體平面存在者44例(45.8%),疑為腸梗阻,見表1。
胃腸穿孔屬臨床常見的一種急腹癥,眾多疾病中,合并消化性潰瘍史發(fā)生發(fā)生該病最為多見。在發(fā)病之前,患者自覺消化性潰瘍癥狀嚴(yán)重,隨著病情進(jìn)展會(huì)逐漸穿透肌層、漿膜層,最后穿透過胃或十二指腸部位,以致胃腸穿孔。胃腸的內(nèi)容物會(huì)在穿孔后向腹腔內(nèi)部流入,感染出現(xiàn),重者甚至有中毒性的休克出現(xiàn),由于病情發(fā)展迅速,容易合并急性腹膜炎,治療有效手段一旦延誤,患者生命極易受到危及[9]。為降低死亡幾率,保障該病的治療效果,診斷胃腸道受損應(yīng)準(zhǔn)確、快速,并將有效依據(jù)提供給手術(shù)治療。最近幾年,伴隨著持續(xù)更新發(fā)展的超聲技術(shù),特別是在診斷急腹癥中,發(fā)揮的作用越來越重要[10]。X射線與腹部超聲已經(jīng)成為臨床檢查的廣泛應(yīng)用措施,其中X射線檢查依舊是首選的疾病篩查方式,其具有檢查費(fèi)用接受度高,操作更為方便,在骨骼系統(tǒng)疾病、胃腸道疾病診斷中應(yīng)用價(jià)值較高。但是X射線也存在一定的缺點(diǎn),其發(fā)出的電磁波具有很強(qiáng)的穿透力,在檢查期間患者會(huì)產(chǎn)生放射反應(yīng),同時(shí),X射線也會(huì)對人體細(xì)胞產(chǎn)生直接影響,并且可能導(dǎo)致細(xì)胞染色體增加或者移位等情況出現(xiàn)。除此外,該種檢查方式在顯像組織清晰度方面相對較差,對一些細(xì)微的結(jié)構(gòu)不能得出準(zhǔn)確的結(jié)論,準(zhǔn)確度較差,誤診率、漏診率則會(huì)增加。腹部超聲在檢查中發(fā)出的超聲波輕度較弱,對人體組織反射波會(huì)進(jìn)行圖像化處理,進(jìn)而輔助醫(yī)生做出更為準(zhǔn)確的診斷。其與X射線相比,在人體組織影響方面所造成的損傷較小,檢查過程操作更為便捷。腹部超聲能夠充分發(fā)揮管腔造影功能,可提供更多的診斷信息,并且若病灶組織面積較小也能夠清晰顯示。進(jìn)行X射線檢查時(shí),腹部內(nèi)少量積液或包塊也能夠清晰的顯示出來,但若采用腹部超聲不但能夠準(zhǔn)確檢查,也能夠?qū)ζ溥M(jìn)行定位。此外,腹部超聲也能檢查出人體實(shí)質(zhì)臟器內(nèi)部回聲、邊界、形態(tài),更加清晰地顯示實(shí)質(zhì)性臟器各徑線值,進(jìn)而判定出正常位置,并且腹部超聲也能檢測人體臟器的生理功能,準(zhǔn)確分辨患者腹腔內(nèi)腫物性質(zhì),從而提高疾病診斷的準(zhǔn)確率,盡量避免漏診、誤診現(xiàn)象的按時(shí)。胃腸穿孔患者在查體后可見明顯腹痛,并有腹膜炎典型的體征存在,即可將胃腸穿孔確診;X射線檢查若膈下有游離氣體存在便可確診;超聲檢查若有游離氣體、腹腔積液、穿孔位置存在便可確診。
胃腸穿孔超聲檢查的直接征象包括四種形式:①嚴(yán)重消化性潰瘍將胃腸壁穿透,急性穿孔形成,經(jīng)檢查超聲可見穿孔處胃腸連續(xù)中斷,有小裂隙形成,若發(fā)現(xiàn)裂隙內(nèi)有胃內(nèi)液體進(jìn)入,裂隙暗區(qū)則形成,此為胃腸壁的裂隙征,可確診胃腸穿孔;②超聲檢查時(shí)若胃穿孔較大,穿孔部位會(huì)有胃內(nèi)液體流出,胃內(nèi)液體的流出征形成,可確診胃腸穿孔,胃腸壁裂隙征與該征象常同時(shí)存在[11];③超聲檢查若穿孔較小,穿孔位置可見強(qiáng)回聲存在,與胃壁存在清晰的界限,胃內(nèi)容物的充填征形成,可確診胃腸穿孔,腹腔內(nèi)此時(shí)存在較小的積液量,檢查時(shí)若選擇X射線極易有假陰性出現(xiàn),超聲檢查時(shí)應(yīng)仔細(xì)[12];④在差力作用下,胃內(nèi)氣體經(jīng)穿孔處涌出,胃腸壁在超聲下呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)的聲像改變,胃腸壁裂隙征常與該癥同時(shí)存在[13]。
腹腔內(nèi)的游離性積液為胃腸穿孔超聲檢查間接的征象,超聲下液性暗區(qū)明顯,雖非直接征象,但對手術(shù)定位穿孔十分有利[14]??涨慌K器可靠的穿孔依據(jù)即為腹腔內(nèi)的游離性氣體,結(jié)合臨床體征可使胃腸穿孔診斷更為準(zhǔn)確。聯(lián)合胸腹部、X射線檢查胃腸道損傷,診斷準(zhǔn)確率較高,但針對胃腸道閉合性損傷早期,以X射線檢查假陰性情況可能出現(xiàn),主要是因?yàn)榇藭r(shí)游離氣體的量相對較少[15]。但對于液體、氣體超聲敏感性較高,可檢出微量游離的液體和氣體,可用于胃腸道閉合性損傷早期的診斷,將檢查新的方法提供給急腹癥診斷。
在翟宏丁等[16]研究中,其文中選取胃腸穿孔(經(jīng)手術(shù)證實(shí))患者48例展開回顧性分析和評價(jià),經(jīng)超聲檢查顯示,2例穿孔,35例膈下腹腔游離氣體,42例腹腔積液,45例腹部包塊,分別占比4.2%、72.9%、87.5%、93.8%;48例納入者經(jīng)X射線檢查顯示,42例膈下游離氣體、44例胃腸道存在液平面、充氣、擴(kuò)張,分別占比87.5%、45.8%,證實(shí)在檢出腹腔游離氣體上,X射線檢查更優(yōu),但與X射線相比,X射線難以檢出的部分游離氣體,腹部超聲可檢出,還可定位穿孔位置等信息,可檢出有無積液、包塊在腹腔內(nèi)部,然結(jié)合兩種檢查手段,診斷更為精準(zhǔn)、快速。
本文中腹腔游離氣體總體的檢出率對比,超聲數(shù)據(jù)較X射線低,但可對X射線不足加以彌補(bǔ),可早期對胃腸道閉合性損傷實(shí)施診斷。針對膈下大量的氣體,X射線較為敏感,但難以發(fā)現(xiàn)少量的腹腔包塊和積液,超聲則可將腹腔內(nèi)有無積液、異常包塊等清晰顯示出來,還可大概定位穿孔,相較于X射線可將精確數(shù)據(jù)提供給臨床手術(shù)治療。兩種檢查手段都會(huì)出現(xiàn)假陰性的結(jié)果,因而胃腸穿孔診斷時(shí)需綜合對X射線結(jié)果、超聲結(jié)果、查體體征展開分析,確保診斷的快速、準(zhǔn)確、及時(shí)性,贏得寶貴治療時(shí)間。
可見,在疑似胃腸道穿孔患者的診斷工作中應(yīng)用腹部超聲可提高診斷的準(zhǔn)確率,有利于治療效果的提升,但是在進(jìn)行診斷中需要全面評估患者實(shí)際情況,結(jié)合超聲、X射線檢查,可將可靠、準(zhǔn)確、快速的診斷依據(jù)提供給臨床急腹癥的治療,對其預(yù)后改善十分有利。