《兒童、青少年和年輕成人癌癥幸存者癌因性疲乏監(jiān)測(cè)》解讀

馮憲凌，白楊，古鈺君

（1.河南省人民醫(yī)院 婦科，河南 鄭州 450003；2.河南大學(xué) 護(hù)理與健康學(xué)院，河南 開封 475000）

癌因性疲乏在接受抗腫瘤治療的患者中普遍存在[1]，在完成治療多年的癌癥幸存者中疲乏也較常見(jiàn)[2-3]。 兒童（0～14 歲）、青少年（15～19 歲）和年輕成人（20～39 歲）（childhood, adolescent,and young adult,CAYA）癌癥幸存者疲乏的發(fā)生率約為24.4%～76.0%[4-5]。影響患者正常學(xué)習(xí)、工作及日常生活，降低生活質(zhì)量[6-8]。 監(jiān)測(cè)并有效改善CAYA 癌癥幸存者疲乏狀況對(duì)其恢復(fù)正常生活、提高生活質(zhì)量至關(guān)重要，而目前我國(guó)醫(yī)護(hù)人員和照顧者對(duì)癌因性疲乏的重視不足。2020 年12 月， 國(guó)際兒童癌癥晚期效應(yīng)指南協(xié)調(diào)小組（the International Late Effects of Childhood Cancer Guideline Harmonization Group, IGHG）發(fā)布了《兒童、 青少年和年輕成人癌癥幸存者癌因性疲乏的監(jiān)測(cè)建議》（以下簡(jiǎn)稱《建議》）[9]，從監(jiān)測(cè)人群、監(jiān)測(cè)時(shí)間、監(jiān)測(cè)頻率、監(jiān)測(cè)方式以及發(fā)現(xiàn)異常如何進(jìn)行有效干預(yù)5 方面進(jìn)行闡述。本研究對(duì)《建議》進(jìn)行解讀，為國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)護(hù)工作者監(jiān)測(cè)并改善CAYA 癌癥幸存者癌因性疲乏狀況提供參考。

1 《建議》相關(guān)概念解釋

1.1 癌癥幸存者（cancer survivors） 歐洲癌癥研究與治療組織（European Organzation for Research and Treatment of Cancer, EORTC）認(rèn)為癌癥幸存者指一個(gè)被診斷為腫瘤的個(gè)體， 已經(jīng)完成了主要腫瘤治療（可以繼續(xù)有維持性治療）， 沒(méi)有治愈但處于長(zhǎng)期緩解狀態(tài)的患者[10]。

1.2 癌因性疲乏（cancer-related fatigue,CRF） 美國(guó)國(guó)家癌癥網(wǎng)絡(luò) （National Comprehensive Cancer Network, NCCN）將其定義為：“與癌癥或癌癥治療相關(guān)的痛苦的、持續(xù)的、主觀的身體、情感或認(rèn)知上的疲乏或疲憊感，與近期的活動(dòng)量不符，且干擾正常的身體功能[1]”。

2 《建議》解讀

《建議》對(duì)美國(guó)兒童腫瘤協(xié)作組、荷蘭兒童腫瘤學(xué)組、 英格蘭院際指南網(wǎng)絡(luò)以及英國(guó)兒童癌癥研究組遠(yuǎn)期并發(fā)癥組關(guān)于CAYA 癌癥幸存者疲乏監(jiān)測(cè)的建議進(jìn)行評(píng)估， 并檢索相關(guān)文獻(xiàn)識(shí)別所有可用的證據(jù)，將證據(jù)質(zhì)量分為高（A）、中/低（B）、極低（C）3個(gè)等級(jí)。 具體見(jiàn)表1。

表1 綜合證據(jù)總結(jié)

2.1 誰(shuí)需要監(jiān)測(cè)？ 美國(guó)兒童腫瘤協(xié)作組和荷蘭兒童腫瘤學(xué)組認(rèn)為所有CAYA 癌癥幸存者為疲乏高危人群（A 級(jí)）。癌癥幸存者存在心理困擾（A 級(jí)）、復(fù)發(fā)/有遠(yuǎn)期并發(fā)癥或健康問(wèn)題/疼痛以及隨訪時(shí)年齡較大（B 級(jí)）、放療/睡眠障礙/神經(jīng)認(rèn)知損傷/嚴(yán)重腦功能障礙/心臟問(wèn)題/存在運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的癥狀/肺部纖維化/身體質(zhì)量指數(shù)高/肥胖/女性/未婚/單身/有子女（C 級(jí)）患者癌因性疲乏風(fēng)險(xiǎn)增加；有工作（B 級(jí)）、自診斷以來(lái)時(shí)間較長(zhǎng)以及健康相關(guān)生活質(zhì)量較好（C級(jí)）患者癌因性疲乏風(fēng)險(xiǎn)降低；全身照射/化療/手術(shù)/干細(xì)胞移植/診斷年齡/原發(fā)癌癥診斷/甲狀腺狀況和運(yùn)動(dòng)量/教育水平 （B 級(jí)）、 治療時(shí)間和治療持續(xù)時(shí)間、肢體功能障礙/痙攣/視覺(jué)障礙/內(nèi)分泌紊亂/細(xì)胞因子水平/吸煙/幸福感/家庭收入/種族/接受社會(huì)福利（C 級(jí)）對(duì)癌因性疲乏沒(méi)有顯著影響。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)/腦放療與癌因性疲乏風(fēng)險(xiǎn)尚不明確。 美國(guó)兒童腫瘤協(xié)作組認(rèn)為肺部放射是造成疲乏的主要危險(xiǎn)因素，但這一觀點(diǎn)尚無(wú)證據(jù)支持。

2.2 應(yīng)在什么年齡或時(shí)間進(jìn)行監(jiān)測(cè)？ 定期（在每次長(zhǎng)期隨訪或一般體檢時(shí)） 對(duì)癌癥幸存者疲乏狀況進(jìn)行檢查。 美國(guó)兒童腫瘤協(xié)作組建議應(yīng)在治療結(jié)束后2 年開始疲乏監(jiān)測(cè)； 荷蘭兒童腫瘤學(xué)組則建議在后期門診隨訪階段立即進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

2.3 應(yīng)該以什么頻率以及應(yīng)該多久進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)？ 如患者病史/病歷中有癌因性疲乏跡象則使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的疲乏測(cè)量方法進(jìn)一步監(jiān)測(cè)。 大多數(shù)CAYA 癌癥幸存者隨時(shí)間推移發(fā)生疲乏的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有變化， 但有一部分患者疲乏狀態(tài)會(huì)隨著時(shí)間而增加或減少（B 級(jí)）[11-12]。 有研究在2.7 年后對(duì)患者癌因性疲乏再次評(píng)估， 發(fā)現(xiàn)以往39.6%的疲乏患者不再疲乏，以前18.4%無(wú)疲乏癥狀的患者發(fā)生疲乏[11]。 而另1 項(xiàng)研究表明， 從治療結(jié)束到治療后36 個(gè)月內(nèi)，患者平均疲乏水平?jīng)]有發(fā)生明顯變化[12]。 由于有關(guān)疲乏風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)間推移的不確定性，《建議》 認(rèn)為需對(duì)疲乏進(jìn)行終生篩查。

2.4 應(yīng)該使用哪種監(jiān)測(cè)方式？ 美國(guó)兒童腫瘤協(xié)作組及荷蘭兒童腫瘤學(xué)組都提出首先需要篩查患者潛在的基礎(chǔ)疾病并進(jìn)行社會(huì)心理評(píng)估。 推薦使用的量表包括兒童疲乏評(píng)估量表（兒童量表CFS、父母量表PFS 和護(hù)理人員量表SFS）、兒童生存質(zhì)量測(cè)定（PedsQL）多維疲乏量表、患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量信息系統(tǒng)（PROMIS）兒童疲乏量表（B 級(jí)）；多維疲乏量表MFI和土耳其兒科腫瘤患者疲乏評(píng)估量表（7～12 歲，13～18 歲）（C 級(jí)）。 但針對(duì)疲乏的單項(xiàng)篩查措施無(wú)法可靠的確定CAYA 腦腫瘤幸存者明顯的疲乏（C 級(jí)）[13]。

2.5 發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)該怎么辦？ 如果通過(guò)有效的疲乏測(cè)量措施發(fā)現(xiàn)患者存在癌因性疲乏， 并且未發(fā)現(xiàn)患者有潛在的基礎(chǔ)疾病，建議轉(zhuǎn)診至疲乏專家（或心理學(xué)家、物理治療師或其他相關(guān)專家）。 如沒(méi)有疲乏相關(guān)專家，則由醫(yī)療保健專業(yè)人員提供咨詢，并提供有效干預(yù)措施。 體育鍛煉（如有氧運(yùn)動(dòng)、瑜伽或綜合運(yùn)動(dòng)）和教育干預(yù)（B 級(jí)）、放松和正念干預(yù)（例如穴位按壓、按摩、正念）、冒險(xiǎn)訓(xùn)練（包括攀巖和團(tuán)隊(duì)建設(shè)游戲在內(nèi)的小組活動(dòng)）（C 級(jí)） 可以改善CAYA 癌癥幸存者的疲乏程度[14-16]。體育鍛煉和冒險(xiǎn)訓(xùn)練應(yīng)適合幸存者的年齡和體能狀況。 因慢性健康問(wèn)題或身體狀況受損而具有較高受傷風(fēng)險(xiǎn)的幸存者應(yīng)在理療師監(jiān)督下進(jìn)行訓(xùn)練，確保其安全進(jìn)行體育鍛煉。體育活動(dòng)與心理干預(yù)相結(jié)合， 對(duì)癌因性疲乏并沒(méi)有顯著效果（C 級(jí)）。迄今為止，尚無(wú)足夠的證據(jù)表明藥物干預(yù)措施對(duì)CAYA 癌癥幸存者疲乏的有效性和安全性[17]。 成年癌癥幸存者不應(yīng)常規(guī)使用藥物（如促紅細(xì)胞生成素、哌醋甲酯）來(lái)應(yīng)對(duì)疲乏[17]，而且不建議在成年癌癥的幸存者中常規(guī)使用補(bǔ)充劑（如人參或輔酶Q10[11]）。 監(jiān)測(cè)流程見(jiàn)圖1。

圖1 對(duì)CAYA 癌癥幸存者癌因性疲乏進(jìn)行監(jiān)測(cè)的流程

2.6 兒童、青少年和年輕成人癌癥幸存者癌因性疲乏監(jiān)測(cè)異同點(diǎn)？ 本研究旨在對(duì)CAYA 癌癥幸存者的疲乏提供監(jiān)測(cè)建議，針對(duì)CAYA 癌癥幸存者中兒童、 青少年和年輕成人三個(gè)群體癌因性疲乏的監(jiān)測(cè)有明確的流程、 監(jiān)測(cè)頻率以及發(fā)現(xiàn)異常的處理措施的證據(jù)。 但在監(jiān)測(cè)過(guò)程中三個(gè)群體應(yīng)分別采用不同的評(píng)估量表，以使評(píng)估更加準(zhǔn)確。

3 對(duì)我國(guó)監(jiān)測(cè)和管理CAYA 癌癥幸存者癌因性疲乏的啟示

3.1 關(guān)注CAYA 癌癥幸存者疲乏狀況，加強(qiáng)疲乏預(yù)防與監(jiān)測(cè) 癌因性疲乏危險(xiǎn)因素廣泛，在CAYA 癌癥幸存者中發(fā)生率高、 疲乏水平高， 但我國(guó)目前CAYA 患者癌因性疲乏關(guān)注不足。 監(jiān)測(cè)疲乏對(duì)CAYA癌癥幸存者的負(fù)擔(dān)較小， 因此需要對(duì)所有幸存者進(jìn)行疲乏監(jiān)測(cè)并進(jìn)行終生監(jiān)測(cè)。 對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，了解癌因性疲乏以及如何應(yīng)對(duì)疲乏非常重要，這有助于患者找到合適的應(yīng)對(duì)策略，并主動(dòng)管理疲乏狀況。醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)對(duì)CAYA 癌癥幸存者癌因性疲乏的重視及評(píng)估。在患者每次隨訪或進(jìn)行全面體檢時(shí)通過(guò)查看患者病歷或詢問(wèn)患者以評(píng)估患者疲乏狀況，如果患者存在疲乏狀況，選擇科學(xué)且有效的癌因性疲乏篩查工具，應(yīng)用適合患者年齡的評(píng)估量表進(jìn)行快速、及時(shí)而準(zhǔn)確的評(píng)估。 對(duì)所有CAYA癌癥幸存者提供有關(guān)疲乏的信息， 以預(yù)防為主，對(duì)可能出現(xiàn)癌因性疲乏狀況的患者，與患者和家屬共同討論預(yù)防疲乏的個(gè)性化方案，指導(dǎo)患者加強(qiáng)疲乏自我管理。

3.2 如出現(xiàn)癌因性疲乏癥狀，應(yīng)采取多種措施及早干預(yù) 醫(yī)護(hù)人員需及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估CAYA 癌癥幸存者癌因性疲乏狀況， 如患者出現(xiàn)疲乏癥狀應(yīng)積極采取干預(yù)措施， 通過(guò)多種形式積極改善幸存者的疲乏情況。 最好由多學(xué)科小組進(jìn)行癌因性疲乏的管理和干預(yù)。 由于藥物干預(yù)對(duì)CAYA 癌癥幸存者癌因性疲乏的有效性和安全性未知， 首選非藥物干預(yù)措施如運(yùn)動(dòng)療法、社會(huì)心理干預(yù)（認(rèn)知行為療法、正念療法）及健康教育等。 研究表明，運(yùn)動(dòng)療法在減輕癌癥幸存者疲乏方面效果最為顯著，需根據(jù)患者情況選擇適合的運(yùn)動(dòng)方式與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，鼓勵(lì)患者進(jìn)行足量運(yùn)動(dòng)，同時(shí)需注意避免運(yùn)動(dòng)量過(guò)大加重疲乏狀況[18]。 鼓勵(lì)患者保持樂(lè)觀心態(tài)，通過(guò)建立良好的社會(huì)、家庭支持，使患者積極應(yīng)對(duì)疲乏，從而降低疲乏程度[19]。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，促進(jìn)對(duì)癌因性疲乏的規(guī)范化管理 目前醫(yī)護(hù)人員和照顧者對(duì)疲乏狀況的重視存在不足， 并不能及早識(shí)別幸存者疲乏狀況進(jìn)行有效干預(yù)。 因此需提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)疲乏發(fā)生率及危害性的認(rèn)識(shí)， 不斷加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)癌因性疲乏的相關(guān)教育和培訓(xùn)，確保其具備評(píng)估和管理CAYA 癌癥幸存者癌因性疲乏的知識(shí)和技能， 為患者提供更有科學(xué)性和針對(duì)性的指導(dǎo)。 目前尚無(wú)癌因性疲乏管理的金標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理管理者需根據(jù)醫(yī)院及科室實(shí)際情況，制定癌因性疲乏管理流程， 規(guī)范管理患者癌因性疲乏情況，改善CAYA 癌癥幸存者疲乏狀況，從而恢復(fù)患者健康狀況、提高生活質(zhì)量。