吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療環(huán)狀脫垂痔的療效及術(shù)后發(fā)生尿潴留的影響因素

邵繼華 黃英 陳芳

武漢市第八醫(yī)院肛腸二科（武漢 430024）

痔瘡是由肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢瘀血形成的腫塊，現(xiàn)代人久坐、精神緊張、括約肌異常等使其發(fā)病率逐年增高[1]。外剝內(nèi)扎式外科手術(shù)是目前我國臨床上治療痔瘡的主要手段，但遠(yuǎn)期脫垂復(fù)發(fā)率高達(dá)約20%[2]。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemor?rhoids，PHH）與傳統(tǒng)術(shù)式相比，PHH術(shù)可用一把大容積、大口徑、開窗可視的吻合器，切除更多脫垂冗余組織以減少復(fù)發(fā)[3]。研究報道[4]，PHH 術(shù)后并發(fā)癥主要有尿失禁、尿潴留（urinary retention，UR）、術(shù)后出血等。因此，本研究旨在探討PPH術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ期環(huán)狀脫垂痔的療效及PPH術(shù)后UR的影響因素，為UR預(yù)治提供理論支持，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年1月至2019年1月于武漢市第八醫(yī)院肛腸科行PPH術(shù)治療的Ⅲ～Ⅳ期環(huán)狀脫垂痔患者120例，年齡18～86歲，男59例，女61例。以隨機數(shù)表法分為訓(xùn)練集90例和驗證集30例，兩組資料具有可比性。根據(jù)PPH術(shù)后患者是否發(fā)生UR將訓(xùn)練集分為UR組26例和Non?UR組64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《經(jīng)肛吻合器治療脫垂性痔中國專家共識》[5]Ⅲ、Ⅳ期環(huán)狀脫垂痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）首次行肛腸手術(shù)治療；（3）符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病歷資料不全；（2）年齡＜ 18歲；（3）合并泌尿、肝腎功能障礙者；（4）合并血液、神經(jīng)、免疫系統(tǒng)疾病者；（5）術(shù)前6個月有重大外傷手術(shù)史者。患者已簽署知情同意書，本研究經(jīng)倫理審查委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法均由同一主刀醫(yī)師及其團隊完成PPH術(shù)，患者取折刀位或截石位，根據(jù)麻醉醫(yī)師會診意見采取骶管阻滯麻醉或硬膜外阻滯麻醉，常規(guī)消毒。肛門指檢，插入擴肛器（CAD36）拔除內(nèi)筒。行脫垂組織牽拉試驗，脫垂組織＜1/2 CAD采用荷包式縫合，反之以降落傘式縫合。逆時針旋開吻合器尾翼，從視窗內(nèi)牽出縫線，調(diào)整牽拉點位縫線力度，將脫垂組織拉進(jìn)釘倉內(nèi)。激發(fā)吻合器固定靜置30 s，逆時針旋轉(zhuǎn)尾翼3/4圈，退出吻合器，完成切割和吻合。仍有明顯贅皮者予以切除。術(shù)畢后將切除標(biāo)本送病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)通過電子病歷單收集患者資料，包括性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、痔分度、術(shù)前收縮壓與舒張壓、麻醉方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、靜脈補液量、術(shù)后首次排尿時間、術(shù)后臥床時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用、術(shù)后肛門墜脹與狹窄情況。術(shù)后輸液速度=每小時輸入量×60÷滴系數(shù)。分別于術(shù)前和術(shù)后采用《便血問診評分標(biāo)準(zhǔn)》評估排便情況；術(shù)后24 h、術(shù)后首次排便時、術(shù)后7 d采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評估肛門疼痛程度；術(shù)后患者清醒時采用焦慮自測量表（self?rating anxiety scale，SAS）評估焦慮程度。各取患者術(shù)前和術(shù)后空腹靜脈血10 mL送檢，測定空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、血清鉀（serum potassium，K）、C反應(yīng)蛋白（C reactive pro?tein，CRP）、白細(xì)胞介素?17（interleukin 17，IL?17）、白細(xì)胞介素?6（interleukin 6，IL?6）、β?內(nèi)啡肽（β?endorphin，β?EP）、腫瘤壞死因子?α（tumor necrosis factor α，TNF?α）、5?羥色胺（5?hydroxytryptamine，5?HT）。

1.4 臨床療效的評估標(biāo)準(zhǔn)治愈：創(chuàng)面愈合，肛門功能恢復(fù)正常；顯效：創(chuàng)面面積縮小≥80%，肛門功能基本恢復(fù)；有效：創(chuàng)面面積縮小50%～80%，肛門功能有所恢復(fù)；無效：創(chuàng)面面積縮小＜50%，肛門功能未恢復(fù)?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較行t檢驗；計數(shù)資料以例表示，比較行χ2檢驗。使用R 4.0.6軟件的glmnet程序包進(jìn)行Lasso回歸分析處理，篩選UR發(fā)病的危險因素，構(gòu)建列線圖模型。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線，通過曲線下面積（area under curve，AUC）評估模型的區(qū)分度；繪制校準(zhǔn)曲線評價模型的準(zhǔn)確性。α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 PPH術(shù)治療環(huán)狀脫垂痔的療效分析120例研究對象PPH術(shù)治療總有效率89.17%，臨床治愈63例，顯效21例，有效23例，無效13例。訓(xùn)練集患者治療后，便血評分、血清β?EP、IL?17、IL?6、5?HT、CRP、TNF?α水平下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后療效相關(guān)指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of related indexes of curative effect before and after treatment ±s

表1 治療前后療效相關(guān)指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of related indexes of curative effect before and after treatment ±s

項目便血評分（分）β?EP（ng/L）IL?17（ng/mL）IL?6（ng/mL）5?HT（mg/L）CRP（mg/L）TNF?α（ng/mL）例數(shù)90 90 90 90 90 90 90 PPH術(shù)前6.38±1.36 238.36±28.33 67.43±12.39 73.24±15.05 192.74±41.55 30.24±7.05 7.74±1.55 PPH術(shù)后1.75±0.48 162.71±27.78 38.53±10.50 56.87±9.50 164.20±9.29 21.87±9.50 3.20±0.83 t值30.456 18.088 16.882 8.726 6.359 6.712 24.496 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者一般資料的比較UR組年齡、男性比例、痔分度Ⅳ期、術(shù)前K水平、骶管阻滯麻醉方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、靜脈補液量、術(shù)后輸液速度、術(shù)后臥床時間、術(shù)后首次排尿時間、術(shù)后SAS評分、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用、術(shù)后24 h VAS評分、術(shù)后首次排便VAS評分、術(shù)后7 d VAS評分均高于Non?UR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組BMI、術(shù)前收縮壓、術(shù)前舒張壓、術(shù)前FPG、住院時間、創(chuàng)面愈合時間、術(shù)后肛門墜脹、術(shù)后肛門狹窄差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組一般資料比較Tab.2 Comparison of two groups of general data 例（%）

2.3 Lasso回歸篩選PPH術(shù)后UR危險因素Lasso回歸以交叉驗證法篩選最優(yōu)λ值，見圖1。當(dāng)模型λ值為0.043時，進(jìn)入模型的變量有年齡、靜脈補液量、術(shù)后SAS評分、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用情況、術(shù)后24 h VAS評分，見圖2。

圖1 Lasso回歸的K折交叉驗證法進(jìn)行變量篩選Fig.1 Variable screening by K?fold cross?validation of Lasso regression

圖2 Lasso回歸的特征系數(shù)收斂剖面圖Fig.2 Characteristic coefficient Convergence profile of Lasso regression

2.4 多因素logistic回歸分析結(jié)果結(jié)果顯示，年齡、靜脈補液量、術(shù)后SAS評分、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用、術(shù)后24 h VAS評分是UR發(fā)病的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 PPH術(shù)后UR的logistic回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis of UR after PPH

2.5 列線圖模型的建立與驗證列線圖模型顯示，PPH術(shù)后發(fā)生UR的風(fēng)險值為0.93，見圖3。Bootstrap自抽樣法行內(nèi)部驗證，訓(xùn)練集ROC曲線AUC為0.889。驗證集行外部驗證，驗證集ROC曲線AUC為0.878，模型區(qū)分度良好，校準(zhǔn)曲線顯示，預(yù)測概率與實際概率擬合度良好，見圖4。

圖3 預(yù)測PPH術(shù)后UR的列線圖模型Fig.3 A Line Diagram Model for predicting UR after PPH

圖4 驗證集模型校準(zhǔn)曲線Fig.4 Model calibration curve of verification set

3 討論

我國超40%的中青年人群正經(jīng)受痔瘡困擾，癥狀以缸墊破裂、痔核肥大、脫出為主[6]。近年來，基于Lasso列線圖模型可視化成為臨床研究的熱點，但有關(guān)PPH術(shù)后發(fā)生UR的預(yù)測模型尚未得到驗證。因此，本研究通過分析PPH術(shù)療效及術(shù)后UR影響因素，開發(fā)直觀有效的預(yù)測模型，以降低術(shù)后UR并發(fā)癥。

臨床上治療環(huán)狀脫垂痔主要有外剝內(nèi)扎術(shù)、PHH術(shù)、選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)等[7]。本研究中，PPH術(shù)治療總有效率為89.17%，治療后便血情況明顯改善，IL?17、IL?6等血清炎性因子明顯降低。術(shù)后患者肛腸黏膜靜脈收縮使血黏度下降，炎性細(xì)胞遷移速度和粘附度降低[8]。過激的炎性反應(yīng)阻礙痔核收縮，PPH術(shù)后患者炎性因子水平降低，有助于肛周淋巴液回流[9]。但由于我國沒有明確的指南指導(dǎo)醫(yī)師術(shù)中切除痔的程度，常導(dǎo)致UR、肛門狹窄等并發(fā)癥。

術(shù)后UR與患者精神狀態(tài)、前列腺、炎癥等因素有關(guān)[10]。本研究結(jié)果顯示，高齡、靜脈補液量多、術(shù)后SAS評分高、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵、術(shù)后24 h VAS評分高是UR危險因素。老年患者是高風(fēng)險人群，男性年齡增長前列腺功能下降，女性衰老骨盆肌松弛，使膀胱調(diào)節(jié)力減弱，UR發(fā)病率增加[11]。術(shù)后靜脈補液增加患者膀胱負(fù)荷，而術(shù)中麻藥還未代謝完全，殘余藥物限制了膀胱收縮，鎮(zhèn)痛泵的使用進(jìn)一步導(dǎo)致膀胱過度充盈，引發(fā)疲勞性排尿困難[12]。創(chuàng)面未愈合時，患者過度緊張焦慮極易引起肛周和括約肌收縮，肛周神經(jīng)密集，刺激肛門區(qū)域勢必會引起疼痛，導(dǎo)致括約肌痙攣，造成反射性UR[13]。本研究基于以上結(jié)果，構(gòu)建了預(yù)測PPH術(shù)后UR的列線圖模型，經(jīng)驗證，該模型的工作效能較好，具有良好的預(yù)測精準(zhǔn)度。

綜上所述，PPH術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ期環(huán)狀脫垂痔療效較好，高齡、靜脈補液量多、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵、術(shù)后SAS和VAS評分高是UR的危險因素，以此構(gòu)建的列線圖模型工作效能較好，具有一定的臨床應(yīng)用價值。但本研究樣本量較少，缺少對術(shù)后藥物治療的數(shù)據(jù)分析，可在后續(xù)研究中不斷完善，提升深度和廣度。