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    后路短節(jié)段內(nèi)固定治療創(chuàng)傷性A型胸腰椎骨折中附加傷椎強(qiáng)化和附加傷椎置釘?shù)寞熜П容^

    2022-02-03 03:37:10劉穎曹爽李業(yè)奎周業(yè)金
    實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2022年23期
    關(guān)鍵詞:傷椎椎弓螺釘

    劉穎 曹爽 李業(yè)奎 周業(yè)金

    安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科(合肥 230001)

    脊柱骨折約占全身骨折的5.0%~6.0%,脊柱胸腰段(T11?L2)由于要承受較大的生物學(xué)應(yīng)力,因此成為脊柱骨折的好發(fā)部位,胸腰椎骨折占所有脊柱骨折的70%左右,且具有逐年增高的趨勢(shì)[1-3]。胸腰椎骨折后,脊柱穩(wěn)定性喪失或不同程度下降,易引起長(zhǎng)期腰背痛、神經(jīng)損傷、后凸畸形、功能喪失甚至癱瘓等并發(fā)癥[4]。因此,有效治療胸腰椎骨折具有重要的臨床意義。后路短節(jié)段內(nèi)固定是目前治療胸腰椎骨折應(yīng)用最廣泛的方法,由于其術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)骨折復(fù)位高度丟失、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥的報(bào)道頻發(fā)[5-6],因此,臨床上采取了許多措施來(lái)避免此類情況的發(fā)生,例如附加傷椎置釘、附加液態(tài)人工骨強(qiáng)化傷椎或附加傷椎植入自體骨等,已有文獻(xiàn)報(bào)道[7-11]這幾種方法都取得良好的臨床療效,其中以前兩者最為常見(jiàn)。但是,臨床上對(duì)于兩種附加方法的選擇還存在爭(zhēng)議,而且很少有研究去對(duì)比兩種手術(shù)方式的有效性。因此,本研究分析后路短節(jié)段內(nèi)固定治療A型胸腰椎骨折中附加傷椎強(qiáng)化和附加傷椎置釘?shù)呐R床療效,從而為手術(shù)方式的選擇提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料本研究選擇2019年1月至2021年6月入住安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科的74例單節(jié)段創(chuàng)傷性A型胸腰椎骨折患者,33例行后路短節(jié)段內(nèi)固定附加傷椎強(qiáng)化(傷椎強(qiáng)化組),41例行后路短節(jié)段內(nèi)固定附加傷椎置釘(傷椎置釘組)。所有入組患者術(shù)前均拍攝X線片、CT和MRI,并以此確定骨折部位、骨折類型和椎弓根完整性,術(shù)后拍攝X線片或CT,并以此確定內(nèi)固定位置、液態(tài)人工骨分布和傷椎前緣高度。本研究獲得了安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),并得到了所有患者的知情同意。本研究所有臨床試驗(yàn)的程序符合《赫爾辛基宣言》關(guān)于人體研究的相關(guān)倫理要求。

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1)單節(jié)段創(chuàng)傷性A型胸腰椎骨折;(2)未經(jīng)處理的新鮮閉合性骨折;(3)不合并神經(jīng)損傷者;(4)年齡18 ~ 60歲 ;(5)隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病理性骨折如骨質(zhì)疏松性骨折、脊柱腫瘤骨折等;(2)術(shù)前脊柱畸形、椎弓根畸形或椎弓根骨折;(3)合并嚴(yán)重復(fù)合傷者;(4)心肺等重要臟器功能不全,不能耐受手術(shù)者;(5)患者醫(yī)從性差,不能完成隨訪者。納入病例74例,33例采用自固化磷酸鈣人工骨強(qiáng)化傷椎+跨傷椎置釘內(nèi)固定治療(傷椎強(qiáng)化組),41例采用經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定治療(傷椎置釘組)。兩組性別、年齡、致傷原因及骨折椎體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

    表1 兩組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of the baseline data among two groups 例

    1.2 方法

    1.2.1 手術(shù)方法患者全身麻醉后,取俯臥位。通過(guò)變換手術(shù)床位置進(jìn)行體位復(fù)位,使用C臂機(jī)透視定位,定位傷椎椎體及上下椎體雙側(cè)椎弓根體表位置并標(biāo)記劃線,常規(guī)消毒鋪巾,沿椎體棘突作后正中切口,切口長(zhǎng)度超越上下椎體椎弓根體表標(biāo)記點(diǎn)連線,切開皮膚及皮下筋膜,沿筋膜層向兩旁鈍性分離,分別在棘突兩側(cè)距棘突約1.5 cm處切開胸腰背筋膜,沿多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙鈍性分離,暴露傷椎上下椎體、上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及部分椎體橫突,采用“人字嵴”及橫突與關(guān)節(jié)突相交處中點(diǎn)等定位方法選擇置釘位置,于傷椎上下椎體置釘點(diǎn)適當(dāng)咬除部分皮質(zhì)骨,用開路錐打孔后,用探子探測(cè)椎弓根四壁完整后置入定位針,通過(guò)C臂機(jī)透視,確定定位針位置及角度良好,拔除定位針,選擇合適椎弓根螺釘置入傷椎上下椎體的椎弓根。

    傷椎強(qiáng)化組:選擇合適長(zhǎng)度連接棒適當(dāng)折彎,安裝連接棒,擰入螺釘尾帽,適當(dāng)撐開復(fù)位傷椎,在C臂機(jī)透視下見(jiàn)傷椎高度復(fù)位良好,透視下使用推桿裝置經(jīng)一側(cè)傷椎椎弓根進(jìn)入椎體,見(jiàn)位置良好時(shí)停止進(jìn)入,調(diào)制自固化磷酸鈣人工骨,用推桿裝置注入傷椎體內(nèi),透視確定傷椎復(fù)位滿意和人工骨沿骨折線彌散良好,拔除推桿裝置。

    傷椎置釘組:分別于傷椎兩側(cè)選取定位點(diǎn),用開路錐打孔后,用探子探測(cè)椎弓根四壁完整后置入定位針,通過(guò)C臂機(jī)透視,確定定位針位置及角度良好,拔除定位針,向傷椎置入2枚合適萬(wàn)向螺釘,選擇合適長(zhǎng)度連接棒適當(dāng)折彎,安裝連接棒,擰入螺釘尾帽,適當(dāng)撐開復(fù)位傷椎,透視確定傷椎復(fù)位滿意。

    C臂機(jī)透視確認(rèn)椎弓根螺釘位置正常、人工骨位置正常(傷椎強(qiáng)化組)、骨折復(fù)位高度良好且內(nèi)固定牢固,去除尾帽,徹底止血,清洗傷口,留置負(fù)壓引流管,見(jiàn)無(wú)活動(dòng)性出血后逐層縫合切口。所有手術(shù)均由10年以上經(jīng)驗(yàn)的主任或副主任醫(yī)師主刀。

    1.2.2 術(shù)后處理于術(shù)前和術(shù)后各用一組二代頭孢抗生素預(yù)防感染,當(dāng)引流量<50 mL拔除引流管,術(shù)后2~3 d換藥一次,術(shù)后10~14 d拆線。鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者術(shù)后24 h進(jìn)行下肢功能鍛煉,術(shù)后3 d進(jìn)行腰背肌功能鍛煉,術(shù)后1周患者未感不適可佩帶支具保護(hù)下地行走。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)下地時(shí)應(yīng)佩帶支具。術(shù)后隨訪13~24個(gè)月。

    1.3 觀察指標(biāo)(1)一般情況:致傷原因、受傷部位、手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥情況等;(2)疼痛和功能:采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估腰背疼痛癥狀,評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn):術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1年。采用漢化Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表(ODI)評(píng)估腰背功能情況;評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn):術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月;(3)影像學(xué)指標(biāo):X線片、CT檢查椎弓根釘位置、自固化磷酸鈣人工骨分布情況。分別測(cè)量計(jì)算椎體壓縮率、傷椎Cobb角。評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn):術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1年。計(jì)算術(shù)后1年傷椎Cobb角增大角度。

    本研究中主要測(cè)量和計(jì)算指標(biāo):(1)椎體壓縮率=相應(yīng)傷椎上位椎體和下位椎體前緣高度的平均值-傷椎前緣高度/相應(yīng)傷椎上位椎體和下位椎體前緣高度的平均值;(2)傷椎Cobb角:在側(cè)位X線片上,相應(yīng)傷椎上位椎體上緣垂線與相應(yīng)傷椎下位椎體下緣垂線的夾角;(3)傷椎Cobb角增大角度=術(shù)后1年傷椎Cobb角度-術(shù)后1周傷椎Cobb角度。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 患者臨床資料及并發(fā)癥情況兩組在負(fù)重時(shí)間上,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),傷椎置釘組要優(yōu)于傷椎強(qiáng)化組。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、各階段VAS評(píng)分和ODI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時(shí),術(shù)后1周的VAS評(píng)分、術(shù)后1年的VAS評(píng)分和術(shù)后6個(gè)月ODI評(píng)分較術(shù)前明顯降低(P<0.05),表明兩組手術(shù)后腰背疼痛和功能得到明顯改善,取得滿意療效,且兩組臨床療效相當(dāng)(表2)。隨訪期間,傷椎強(qiáng)化組發(fā)生1例尾帽脫落現(xiàn)象,于患者術(shù)后1年發(fā)現(xiàn),骨折已愈合,予以取出內(nèi)固定。兩組病例骨折均一期愈合,均未發(fā)現(xiàn)感染、骨折不愈合、斷釘斷棒、后凸畸形等并發(fā)癥。

    表2 兩組患者臨床資料比較Tab.2 Comparison of clinical parameters in the two groups ±s

    表2 兩組患者臨床資料比較Tab.2 Comparison of clinical parameters in the two groups ±s

    注:組內(nèi)與術(shù)前相比,*P<0.05

    VAS評(píng)分(分)組別傷椎強(qiáng)化組傷椎置釘組t值P值例數(shù)33 41手術(shù)時(shí)間(h)1.81±0.41 1.99±0.41-1.880 0.064術(shù)中出血量(mL)132.73±34.49 143.41±52.61-1.005 0.318負(fù)重時(shí)間(月)0.64±0.12 0.45±0.13 6.501<0.001術(shù)前7.70±0.77 7.51±0.90 0.937 0.352術(shù)后1周2.97±0.73*2.71±0.64*1.646 0.104術(shù)后1年1.09±0.29*1.10±0.30*-0.096 0.924 ODI評(píng)分(%)術(shù)前69.09±4.98 68.02±5.44 0.872 0.386術(shù)后6個(gè)月7.15±2.35*6.87±2.05*0.534 0.595

    2.2 患者影像學(xué)資料情況關(guān)于術(shù)前椎體壓縮率和Cobb角,兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但術(shù)后1周時(shí),兩組的椎體壓縮率和Cobb角較術(shù)前均明顯改善(P<0.05),但各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后1年時(shí),雖然各組椎體壓縮比和Cobb角較術(shù)前依然明顯改善(P<0.05),但較術(shù)后1周時(shí)變大(P<0.05),而在組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明兩組在長(zhǎng)期維持椎體高度,避免遲發(fā)型脊柱后凸畸形的療效相當(dāng)(表3)。

    表3 兩組影像學(xué)資料比較Tab.3 Comparison of radiological parameters in the two groups±s

    表3 兩組影像學(xué)資料比較Tab.3 Comparison of radiological parameters in the two groups±s

    注:組內(nèi)與術(shù)前相比,*P<0.05;#組內(nèi)與術(shù)后1周相比,P<0.05

    組別 例數(shù)Cobb角Cobb角增大角度傷椎強(qiáng)化組傷椎置釘組t值P值33 41椎體壓縮比(%)術(shù)前37.55±7.69 37.22±7.50 0.185 0.854術(shù)后1周1.78±2.26*1.55±2.80*0.336 0.738術(shù)后1年3.45±2.19*#3.08±2.53*#0.666 0.508術(shù)前(18.24±4.80)°(18.40±4.32)°-0.151 0.881術(shù)后1周(5.72 ± 2.91)°*(5.62 ± 2.42)°*0.163 0.871術(shù)后1年(7.31 ± 2.94)°*#(7.43 ± 2.71)°*,#-0.197 0.845(1.59±1.21)°(1.82±1.21)°-0.815 0.418

    2.3 典型病例見(jiàn)圖1~4。

    圖1 傷椎強(qiáng)化組,女性患者,59歲,L1椎體骨折Fig.1 Images of L1vertebral fracture from a 59?year?old female in group injured vertebra enhancement

    圖2 傷椎強(qiáng)化組,男性患者,51歲,L2椎體骨折Fig.2 Images of L2vertebral fracture from a 51?year?old male in group injured vertebra enhancement

    圖3 傷椎置釘組,男性患者,53歲,L1椎體骨折Fig.3 Images of L1 vertebral fracture from a 53?year?old male in group injured vertebral nailing

    圖4 傷椎置釘組,女性患者,51歲,L1椎體骨折Fig.4 Images of L1vertebral fracture from a 51?year?old female in group injured vertebral nailing

    3 討論

    胸腰椎骨折治療方法分為非手術(shù)和手術(shù)治療[12-13]。隨著非手術(shù)治療失敗病例的報(bào)道頻發(fā),以及外科手術(shù)的進(jìn)步,手術(shù)治療胸腰椎骨折成為了主流方式[14-15]。盡管在某些類型胸腰椎骨折的治療上仍存在爭(zhēng)議,但后路內(nèi)固定是最常用于恢復(fù)椎體高度、改善脊柱穩(wěn)定性及矯正后凸畸形的外科技術(shù)[16],其中以跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定應(yīng)用最為普遍。但是,其術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng),并發(fā)癥發(fā)生率高,遠(yuǎn)期可能發(fā)生椎體高度丟失、內(nèi)固定失效和后凸矯正角度丟失等情況[8]。追究其原因可能是后路內(nèi)固定撐開復(fù)位傷椎時(shí),椎體前柱破壞缺損使脊柱穩(wěn)定性下降,前柱所承受的軸向壓應(yīng)力轉(zhuǎn)化為內(nèi)固定所承受的軸向剪切力,而主要應(yīng)力落于螺釘上,從而易導(dǎo)致斷釘斷棒的發(fā)生。由于前柱傳遞脊柱70%~80%的軸向壓力,是維持脊柱穩(wěn)定的基本因素,因此,在椎體受損而高度丟失時(shí),通過(guò)各種方法恢復(fù)椎體高度至關(guān)重要[17]。所以有效進(jìn)行傷椎前柱重建,對(duì)于患者遠(yuǎn)期預(yù)后良好具有重要意義。

    本研究中,傷椎強(qiáng)化組和傷椎置釘組術(shù)后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、傷椎壓縮率及Cobb角較術(shù)前顯著改善,說(shuō)明兩種手術(shù)方式均可以改善患者癥狀,恢復(fù)椎體高度,這和以往的研究結(jié)果一致。骨折椎體的經(jīng)椎弓根強(qiáng)化似乎是一種用來(lái)恢復(fù)椎體高度,并防止內(nèi)固定失敗的理想方法[18-19]。MARCO等[20]通過(guò)使用短節(jié)段內(nèi)固定和經(jīng)椎弓根球囊輔助復(fù)位結(jié)合自固化磷酸鈣人工骨前柱重建,獲得了滿意的療效,保持良好的復(fù)位以及低器械故障和矯正損失率,這一點(diǎn)與本研究的結(jié)果一致。本研究強(qiáng)化傷椎所選用的材料為自固化磷酸鈣人工骨,與傳統(tǒng)的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥相比,在保留優(yōu)異的骨傳導(dǎo)性和抗壓能力下,具有良好的生物相容性、骨誘導(dǎo)性、可吸收性,且固化溫度低,不會(huì)造成鄰近組織的灼傷,可用于年輕胸腰椎骨折患者的傷椎強(qiáng)化[21-22]。同時(shí),MOURA等[23]通過(guò)新型經(jīng)椎弓根復(fù)位植入可擴(kuò)張植入物強(qiáng)化傷椎結(jié)合椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折也取得了良好的臨床療效。附加傷椎置釘也可進(jìn)行重建傷椎,植入傷椎的螺釘可以填充復(fù)位后椎體松質(zhì)骨空腔,增加椎體的內(nèi)容積,減少傷椎復(fù)位后的空殼樣改變,骨折更容易愈合。MA等[24]研究也指出傷椎置釘可能是在治療胸腰椎骨折中降低內(nèi)固定失效、疼痛和改善椎體前緣高度方面最理想的治療方案,這也在本研究中得到體現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)傷椎置釘組在負(fù)重時(shí)間上優(yōu)于傷椎強(qiáng)化組,主要原因可能得益于附加傷椎置釘具有良好的生物力學(xué)[25],增加了脊柱的即刻穩(wěn)定性,有利于患者早期下地負(fù)重。植入傷椎的螺釘不僅分散了椎弓根螺釘?shù)膽?yīng)力,增加了內(nèi)固定的載荷能力及穩(wěn)定性,顯著降低了內(nèi)固定失效和椎體前緣高度丟失率,且由于其降低了內(nèi)固定系統(tǒng)的“平行四邊形效應(yīng)”和“懸掛效應(yīng)”,遲發(fā)型脊柱后凸畸形、矯正度丟失現(xiàn)象也明顯減少[8,26]。本研究中,雖然傷椎強(qiáng)化組發(fā)生1例尾帽脫落現(xiàn)象,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能的原因是樣本量相對(duì)較小,結(jié)果可能存在誤差。

    本研究依然存在一些局限性:(1)本研究為回顧性研究,統(tǒng)計(jì)效力有限,存在潛在混雜因素對(duì)結(jié)果的干擾;(2)本研究樣本量偏小,隨訪時(shí)間不足。為此,筆者擬深入研究,擴(kuò)大樣本量,延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,以期觀察兩組患者的遠(yuǎn)期療效。大樣本量的研究工作也將有助于證實(shí)本研究結(jié)果。

    綜上所述,在后路短節(jié)段內(nèi)固定治療創(chuàng)傷性A型胸腰椎骨折中,附加傷椎置釘和附加傷椎強(qiáng)化都能有效恢復(fù)椎體高度、糾正后凸畸形,兩者臨床療效相當(dāng),但附加傷椎置釘固定在負(fù)重時(shí)間上優(yōu)于附加傷椎強(qiáng)化,且因前者操作簡(jiǎn)便、成熟,更適用于臨床推廣。

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