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    急診就診53例吸入性肺炎的臨床特征及治療方案分析

    2022-02-03 04:41:40宋開元張向陽段敏王琰張陳光吳圣馮莉莉宋琳琳陳旭巖
    中華老年多器官疾病雜志 2022年12期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)酰胺酶病原學(xué)吸入性

    宋開元,張向陽,段敏,王琰,張陳光,吳圣,馮莉莉,宋琳琳,陳旭巖

    (清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院急診科)

    吸入性肺炎是肺炎的一種常見類型,指食物、口腔分泌物或胃內(nèi)容物反流,誤吸入下呼吸道而引起的肺部化學(xué)性或合并細(xì)菌性的炎癥[1]。有研究顯示,吸入性肺炎全球整體發(fā)病率為6.1%~53.2%。在英國,吸入性肺炎占社區(qū)獲得性肺炎的5%~30%;在美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中(含養(yǎng)老機(jī)構(gòu)),吸入性肺炎死亡率高達(dá)40%[2-4]。我國吸入性肺炎在社區(qū)獲得性肺炎中占比為5%~15%,病死率可達(dá)30%~60%[5-7]。吸入性肺炎發(fā)病率隨著年齡的增長而增加,是引起老年人死亡的常見因素。老年患者受疾病、長期臥床等因素影響,住院期間易因吞咽反射遲鈍而出現(xiàn)誤吸,最終導(dǎo)致吸入性肺炎。本研究主要分析因誤吸導(dǎo)致的吸入性肺炎的病原學(xué)及臨床特征,為臨床制定針對性的預(yù)防對策及治療方法奠定基礎(chǔ)。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    回顧性分析2019年11月至2020年7月清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院急診科診斷為吸入性肺炎的53例患者的臨床資料。其中,男性36例,女性17例,年齡(79.94±1.86)歲。根據(jù)病原學(xué)結(jié)果,將患者分為革蘭氏陽性(gram-positive, G+)菌組9例和革蘭氏陰性(gram-negative, G-)菌組44例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)支氣管抽吸物或吸痰可見咽內(nèi)容物、食物殘?jiān)约拔敢夯蚴改c液[8,9];(2)肺部計(jì)算機(jī)斷層掃描示存在肺炎;(3)行支氣管鏡檢查,且痰液、支氣管抽吸物或灌洗液病原學(xué)明確;(4)抗感染治療且療效可評價(jià);(5)病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)普通社區(qū)獲得性肺炎;(2)不符合吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)病原學(xué)結(jié)果欠缺,抗感染治療不規(guī)范或療效無法評價(jià);(4)病例資料不完整。本研究符合赫爾辛基宣言,經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

    1.2 方法

    1.2.1 資料收集 (1)一般資料:年齡、性別、癥狀及基礎(chǔ)疾病等;(2)實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、血生化、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、降鈣素原(procalcitonin, PCT)及血?dú)夥治龅取?/p>

    1.2.2 治療方法 入院后依據(jù)患者過敏史及腎功能水平,經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素進(jìn)行初始抗感染治療,并對患者進(jìn)行支氣管鏡檢查及輔助排痰。將痰液、支氣管抽吸物或灌洗液進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)。

    1.2.3 病情評估 肺炎嚴(yán)重指數(shù)(pneumonia severity index, PSI)評分系統(tǒng)是評價(jià)肺部感染嚴(yán)重程度及預(yù)后常用的參考指標(biāo)[10]。根據(jù)PSI評分系統(tǒng)對入組患者進(jìn)行分級,Ⅰ~Ⅲ級為輕癥組,Ⅳ、Ⅴ級為重癥組。

    1.2.4 治療有效性評估 抗生素治療有效性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為規(guī)范化治療72h后患者體溫峰值降低,癥狀明顯緩解,白細(xì)胞(white blood cell,WBC)、CRP、PCT等炎癥指標(biāo)降低。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    2 結(jié) 果

    2.1 2組患者基線資料比較

    本研究共納入53例患者,患有神經(jīng)功能障礙相關(guān)基礎(chǔ)疾病(含因腦出血、腦梗死、阿爾茨海默癥等所致的遺留功能缺失或失能)患者41例,主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難、意識障礙和咳嗽,分別占比37.7%、28.3%、20.8%和13.2%。2組患者在神經(jīng)功能障礙以及疾病嚴(yán)重程度方面比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表1)。

    表1 2組患者臨床資料比較

    2.2 病原學(xué)與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析

    G-菌組菌株主要為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌,分別占比52.3%,29.5%及18.2%。G+菌組菌株主要為紋帶棒狀桿菌及金黃色葡萄球菌,分別占比22.2%及77.8%。重癥組主要以肺炎克雷伯菌感染為主[51.3%(20/39)]。5種病原菌在疾病嚴(yán)重程度方面比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,肺炎克雷伯菌感染病情嚴(yán)重程度更高(P<0.05;表2)。

    表2 病原學(xué)與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析

    2.3 不同抗生素初始治療有效性分析

    54.7%(29/53)的患者初始治療采用含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素。在療效評價(jià)方面,含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素藥物頭孢哌酮-舒巴坦的初始治療有效率最高(P<0.05;表3)。

    表3 不同抗生素初始治療的有效性分析

    3 討 論

    隨著老齡化加劇及神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)病率增多,吸入性肺炎的發(fā)病率逐漸攀升,已經(jīng)成為急診科常見危重癥,而誤吸是引起吸入性肺炎的先決條件。誤吸是指胃或咽部內(nèi)容物進(jìn)入喉部或下呼吸道從而引起肺部化學(xué)性損傷及細(xì)菌感染[2],本研究主要討論由誤吸繼發(fā)細(xì)菌感染而引起的吸入性肺炎。本研究中入組患者平均年齡為(79.94±1.86)歲,77.4%(41/53)的患者存在神經(jīng)功能障礙(P=0.02)。研究表明,年齡是引起吸入性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,高齡患者吞咽功能減退和免疫力下降,更易引起食物誤吸,導(dǎo)致吸入性肺炎[4,11]。神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如腦出血、腦梗死、帕金森病及阿爾茨海默癥等)常導(dǎo)致患者部分或全部機(jī)體失能,從而造成吞咽功能減退、咳嗽反射減弱甚至長期臥床后平臥進(jìn)食,大大增加了誤吸的發(fā)生率。

    吸入性肺炎患者的臨床表現(xiàn)與吸入內(nèi)容物的量、形狀、吸入后時(shí)間及患者基礎(chǔ)疾病有關(guān),主要表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)熱(多為低燒)和紫紺。當(dāng)吸入的量較多時(shí),患者以窒息、喘憋為首發(fā)表現(xiàn)。本研究中,患者的臨床表現(xiàn)以發(fā)熱居多,其次是呼吸困難;平均發(fā)病時(shí)間為(2.16±0.04)d,提示吸入性肺炎的起病較為隱匿。推測原因,可能與患者多為高齡,且大部分合并神經(jīng)功能障礙,導(dǎo)致感知能力下降有關(guān)。加強(qiáng)對此類患者的看護(hù)或有助于早期發(fā)現(xiàn)疾病并及早就醫(yī)。

    早期研究指出,厭氧菌是吸入性肺炎常見病原體[12]。但近年來的研究表明,厭氧菌感染在吸入性肺炎中逐漸減少,G-桿菌逐步居于主導(dǎo)地位,并以肺炎克雷伯菌為最常見[11,13,14]。社區(qū)獲得性肺炎常見致病菌有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌和腸桿菌,而醫(yī)院獲得性肺炎中主要為G-桿菌,如肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌[5]。本研究通過對53例吸入性肺炎患者的痰液或支氣管灌洗液進(jìn)行培養(yǎng),發(fā)現(xiàn)主要病原體為G-菌,以肺炎克雷伯菌為主要致病菌,與上述研究吻合。目前,吸入性肺炎病原菌發(fā)生變化的原因尚不明確,可能與發(fā)病人群和采樣時(shí)間不同有一定關(guān)系[15]。

    肺炎克雷伯菌更易定植在胃腸道和口咽部等部位。吸入性肺炎的發(fā)生過程中,進(jìn)入喉、下呼吸道的吸入物可將定植在胃腸道和口咽部的細(xì)菌帶入下呼吸道,導(dǎo)致肺部感染。這可能是肺炎克雷伯菌在吸入性肺炎中檢出最多的原因。有研究表明,老年肺炎克雷伯菌死亡病例中30%是由于口咽部菌群誤吸所致[16]。一項(xiàng)針對中位年齡>60歲的肺炎患者的研究顯示,約17.2%的社區(qū)獲得性肺炎和6.5%~11.6%的院內(nèi)獲得性肺炎,由肺炎克雷伯菌感染所致[17]。肺炎克雷伯菌是一種條件致病菌,主要在免疫功能低下、高齡的人群中引起嚴(yán)重感染。有研究發(fā)現(xiàn),糖尿病、惡性腫瘤、肝膽系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭均是感染肺炎克雷伯菌的危險(xiǎn)因素,而這些因素為老年人的常見疾病,使老年患者感染風(fēng)險(xiǎn)增高[18]。本研究中,重癥組主要以肺炎克雷伯菌感染為主。肺炎克雷伯菌有較厚莢膜,而莢膜是一種重要的毒力因子。在肺炎克雷伯菌感染過程中,莢膜通過多種機(jī)制抵抗宿主的免疫應(yīng)答,促進(jìn)肺炎克雷伯菌的致病性[19]。

    在抗感染治療方面,早年吸入性肺炎推薦使用青霉素類抗生素。但由于致病菌的變化,以及青霉素的耐藥率的逐漸攀升,臨床中也相應(yīng)調(diào)整抗感染策略[13]。日本呼吸學(xué)會(huì)、英國胸科學(xué)會(huì)和美國胸科學(xué)會(huì)推薦頭孢菌素類、碳青霉烯類及含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素作為吸入性肺炎的初始治療選擇,治療途徑推薦靜脈注射及肌肉注射,療程≥5d,平均治療時(shí)間為7~10 d[20-22]。本研究中,初始抗生素治療分別有碳青霉烯類、第三代頭孢菌素類、喹諾酮類以及含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素。其中,以含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素最多,且有效率更高。臨床治療中,抗生素的選擇一方面依據(jù)當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)史,另一方面需結(jié)合患者既往病史及病情進(jìn)行綜合考慮。對于合并糖尿病或腫瘤、長期居住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、反復(fù)住院、多次使用抗生素的患者,應(yīng)警惕耐藥菌感染,選擇抗生素治療方案時(shí)應(yīng)充分考慮上述情況。

    綜上,吸入性肺炎多見于老年人,尤其是神經(jīng)功能障礙患者。G-菌是吸入性肺炎的主要致病菌,以肺炎克雷伯菌為主。以含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素為一線用藥選擇的患者,治療有效率更高。但本研究為回顧性研究,樣本較少且均來自同一家醫(yī)院急診科,結(jié)果可能存在抽樣偏差,且研究缺乏長期隨訪,對患者的長期預(yù)后缺乏有效判斷。

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