成都市溫江區(qū)創(chuàng)新推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)體系建設(shè)的思考

文/趙彬蓉

成都市溫江區(qū)有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)885 家，其中醫(yī)院39 家、藥店586 家、診所260 家。近年來(lái)，溫江區(qū)持續(xù)發(fā)力全區(qū)醫(yī)保公共服務(wù)體系建設(shè)工作，目前已基本建立起“3+1+N”醫(yī)保公共服務(wù)體系，即區(qū)本級(jí)—鎮(zhèn)（街道）—村（社區(qū)）3 級(jí)經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、1 套網(wǎng)上經(jīng)辦應(yīng)用場(chǎng)景、N 項(xiàng)創(chuàng)新便民服務(wù)舉措。

新情況、新問(wèn)題、新對(duì)策

2021年11月30日之后，因新老系統(tǒng)轉(zhuǎn)換存在“陣痛期”、承接城職征管新業(yè)務(wù)處于“適應(yīng)期”等原因疊加，出現(xiàn)了區(qū)本級(jí)超負(fù)荷、醫(yī)保數(shù)據(jù)異常等新問(wèn)題。面對(duì)新情況，溫江區(qū)醫(yī)保局及時(shí)采取新對(duì)策，有效化解全區(qū)醫(yī)保公共服務(wù)體系的困境。

區(qū)本級(jí)業(yè)務(wù)出現(xiàn)“井噴”。醫(yī)保窗口業(yè)務(wù)急增，特別是小微企業(yè)壓窗現(xiàn)象明顯，每日平均辦件量達(dá)800余件（其中小微企業(yè)業(yè)務(wù)占比超60%），增幅達(dá)384%。對(duì)此，溫江區(qū)醫(yī)保局增設(shè)受理窗口7個(gè)，新增編制7個(gè)（實(shí)際到位6 人）；增設(shè)自助服務(wù)區(qū)，引導(dǎo)小微企業(yè)自助辦理業(yè)務(wù)；加強(qiáng)部門協(xié)作，對(duì)現(xiàn)行89 項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)進(jìn)行全面梳理和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定46 項(xiàng)可下沉至鎮(zhèn)（街道）和村（社區(qū)）辦理業(yè)務(wù)，目前已全部下放到位；將異地就醫(yī)備案注銷、個(gè)人查詢2 項(xiàng)業(yè)務(wù)下移至醫(yī)院辦理，并將個(gè)人全額墊付醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、個(gè)人賬戶清退等13 項(xiàng)業(yè)務(wù)委托醫(yī)院代收資料。

咨詢熱線全面“爆單”。平均每日接聽咨詢電話達(dá)400余個(gè)，其中政策咨詢占比超70%，群眾普遍反映電話難打通（該類問(wèn)題占每日投訴比達(dá)50%以上）。對(duì)此，溫江區(qū)醫(yī)保局增設(shè)1 部咨詢熱線，同時(shí)對(duì)原咨詢電話進(jìn)行技術(shù)改造，實(shí)現(xiàn)1個(gè)咨詢熱線同時(shí)可接聽多人來(lái)電；建立每日回訪工作制度，對(duì)群眾來(lái)電或現(xiàn)場(chǎng)反映的無(wú)法及時(shí)解決的問(wèn)題，每天晚上集中進(jìn)行處理和回復(fù)，確保當(dāng)日問(wèn)題不過(guò)夜；組建單位經(jīng)辦QQ 工作群（鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦群49 人、企業(yè)群2858 人、機(jī)關(guān)事業(yè)單位群358 人），梳理每日高頻問(wèn)題，及時(shí)在線指導(dǎo)，提升單位自主解決問(wèn)題能力；依托“溫江醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)平臺(tái)，推出“溫小?！贬t(yī)保虛擬客服，采取輸入關(guān)鍵詞的方式進(jìn)行實(shí)時(shí)對(duì)話，讓群眾隨時(shí)隨地咨詢參保、報(bào)銷、異地就醫(yī)等28個(gè)高頻問(wèn)題。

信訪投訴事項(xiàng)增大。因上線初期醫(yī)稅系統(tǒng)信息交互不及時(shí)、部分個(gè)人賬戶劃撥失敗等問(wèn)題，導(dǎo)致信訪投訴事項(xiàng)大量增加，增幅達(dá)900%。對(duì)此，溫江區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合區(qū)稅務(wù)局建立訴求主動(dòng)回應(yīng)機(jī)制，建立問(wèn)題臺(tái)賬，對(duì)群眾反映的問(wèn)題進(jìn)行集中聯(lián)合處理；建立信訪投訴分析制度，定時(shí)對(duì)信訪投訴事項(xiàng)進(jìn)行分析，找準(zhǔn)問(wèn)題癥結(jié)，提出解決措施；全面推行醫(yī)保“提醒服務(wù)”，將醫(yī)保工作前移至企業(yè)成立的初始環(huán)節(jié)，獲取企業(yè)注冊(cè)成立信息，提醒企業(yè)及時(shí)辦理醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)，提醒醫(yī)院、藥店、診所及時(shí)獲取定點(diǎn)資格。并針對(duì)職工投訴，提醒企業(yè)及時(shí)履行參保繳費(fèi)義務(wù)，變剛性執(zhí)法為柔性執(zhí)法。同時(shí)強(qiáng)化對(duì)參保群眾的全生命周期管理，主動(dòng)與醫(yī)院、公安合作，在市民辦理出生醫(yī)學(xué)證明、新生兒入戶環(huán)節(jié)提醒市民參保，并加強(qiáng)與稅務(wù)部門合作，發(fā)送醫(yī)保斷繳風(fēng)險(xiǎn)提醒，將問(wèn)題預(yù)判在前，將矛盾化解在前。

“網(wǎng)上辦”普及率整體不高。網(wǎng)上經(jīng)辦系統(tǒng)整體開通率不高，僅為22%，特別是數(shù)量龐大的小微企業(yè)開通率僅為7%。對(duì)此，溫江區(qū)醫(yī)保局組織專班指定專人逐一指導(dǎo)企業(yè)開通和使用網(wǎng)上經(jīng)辦系統(tǒng)，目前全區(qū)企業(yè)網(wǎng)上經(jīng)辦系統(tǒng)開通率已達(dá)40%以上；依托“溫江醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)推出企業(yè)“掌上辦”服務(wù)，單位和個(gè)人通過(guò)手機(jī)就可以辦理新增醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保申請(qǐng)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息變更、參保登記、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移等8 類業(yè)務(wù)。

“醫(yī)社稅”分離矛盾凸顯。單位和個(gè)人辦理社保整體業(yè)務(wù)時(shí)，需要在三個(gè)部門之間來(lái)回跑路、重復(fù)排號(hào)、多次提交資料，增加群眾辦事環(huán)節(jié)和等候時(shí)間。對(duì)此，溫江區(qū)醫(yī)保局在區(qū)本級(jí)政務(wù)服務(wù)大廳一樓增設(shè)“醫(yī)社稅”聯(lián)合辦理窗口，建立內(nèi)部流轉(zhuǎn)工作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老、醫(yī)療參保繳費(fèi)業(yè)務(wù)“一號(hào)辦理、一次辦結(jié)”；在全區(qū)鎮(zhèn)（街道）和村（社區(qū)）全面推行“醫(yī)社稅”1 人辦理，目前全區(qū)105個(gè)基層公共服務(wù)點(diǎn)位均已實(shí)現(xiàn)。

階段性成效顯著

初步構(gòu)建起“3+1+N”醫(yī)保公共服務(wù)體系。經(jīng)不斷改革完善，區(qū)本級(jí)—鎮(zhèn)（街道）—村（社區(qū)）三級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)初步搭建，基層醫(yī)保公共服務(wù)專業(yè)隊(duì)伍基本組建，“區(qū)本級(jí)統(tǒng)籌指導(dǎo)、企業(yè)業(yè)務(wù)到鎮(zhèn)（街道）、個(gè)體業(yè)務(wù)到村（社區(qū)）”的社會(huì)共識(shí)逐步形成，一套網(wǎng)上經(jīng)辦應(yīng)用場(chǎng)景（網(wǎng)上經(jīng)辦系統(tǒng)和“溫小?！贬t(yī)保虛擬客服）日趨成熟，推出的“提醒服務(wù)”“醫(yī)社稅”聯(lián)合窗口、醫(yī)院代辦等N 項(xiàng)便民舉措獲得廣大群眾一致好評(píng)。

群眾滿意的醫(yī)保公共服務(wù)品牌形象逐步恢復(fù)。經(jīng)過(guò)為期3個(gè)月的努力，全區(qū)醫(yī)保公共服務(wù)秩序基本恢復(fù)，群眾辦事體驗(yàn)感不斷增強(qiáng)，區(qū)本級(jí)每日辦件量由800余件下降至400余件，基層醫(yī)保公共服務(wù)點(diǎn)位作用日益彰顯，區(qū)本級(jí)業(yè)務(wù)量占比為45.14%、鎮(zhèn)（街道）17%、村（社區(qū)）37.86%，群眾路上花費(fèi)時(shí)間由過(guò)去最長(zhǎng)50 分鐘縮短至5 分鐘，全區(qū)“15 分鐘醫(yī)保公共服務(wù)圈”覆蓋率達(dá)100%，截至目前已收到各類表?yè)P(yáng)20余次。

醫(yī)保營(yíng)商環(huán)境優(yōu)化工作再上新臺(tái)階。目前，溫江區(qū)醫(yī)保局創(chuàng)新推出20 項(xiàng)“提醒服務(wù)”事項(xiàng)，其中涉及企業(yè)提醒15 項(xiàng)、市民提醒3 項(xiàng)、部門提醒2 項(xiàng)，累計(jì)發(fā)送提醒短信11.2萬(wàn)余條，撥打提醒電話410余次，通過(guò)微信、QQ 群定向提醒820余次，獲得企業(yè)群眾一致好評(píng)，助力營(yíng)商環(huán)境建設(shè)。

當(dāng)前面臨的問(wèn)題

區(qū)本級(jí)“智慧大腦”作用體現(xiàn)不明顯。按照醫(yī)保公共服務(wù)體系建設(shè)整體構(gòu)想，區(qū)本級(jí)重點(diǎn)是解決基層點(diǎn)位和網(wǎng)上經(jīng)辦無(wú)法解決的疑難問(wèn)題，同時(shí)做好區(qū)上重大項(xiàng)目、重點(diǎn)企業(yè)服務(wù)工作，但區(qū)本級(jí)目前仍然承接大量常規(guī)業(yè)務(wù)，基層點(diǎn)位作用發(fā)揮還不夠充分。當(dāng)前區(qū)本級(jí)日常辦理的業(yè)務(wù)中，政策咨詢、參保登記、參保關(guān)系轉(zhuǎn)移、靈活就業(yè)人員保險(xiǎn)費(fèi)繳納等基礎(chǔ)業(yè)務(wù)占比達(dá)70%以上。

基層點(diǎn)“便民利民”職能發(fā)揮不充分。受醫(yī)保部門缺乏考核激勵(lì)手段等因素影響，基層點(diǎn)位辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)不積極，相互推諉、問(wèn)題上交行為時(shí)有發(fā)生。區(qū)內(nèi)現(xiàn)有885 家“兩定”醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其資源優(yōu)勢(shì)未能充分利用，定點(diǎn)醫(yī)院僅承擔(dān)住院醫(yī)療和門特治療、異地就醫(yī)等少量聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)，藥店和診所僅負(fù)責(zé)少量醫(yī)保政策宣傳工作。

網(wǎng)上辦“超級(jí)引擎”挖掘不到位?！熬W(wǎng)上辦”整體覆蓋率仍然偏低，經(jīng)多方努力目前開通率也僅為40%；雖面向小微企業(yè)推出了“掌上辦”，但該程序無(wú)法與國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)聯(lián)通，僅具有收單功能不具備辦理功能，變“前臺(tái)壓?jiǎn)巍睘椤昂笈_(tái)壓?jiǎn)巍?，無(wú)法有效滿足企業(yè)和個(gè)人“掌上辦”需求。

醫(yī)?，F(xiàn)代治理能力有待提升。部門間“數(shù)據(jù)孤島”問(wèn)題嚴(yán)重，無(wú)法實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、結(jié)果共用。如醫(yī)療救助業(yè)務(wù)，全區(qū)涉及醫(yī)療救助職能部門有9個(gè)，各項(xiàng)醫(yī)療救助政策管理“碎片化”，部分甚至存在交叉重疊，群眾無(wú)法全面了解各項(xiàng)救助政策，需要來(lái)回跑路、重復(fù)提交資料。受國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)統(tǒng)計(jì)篩選功能限制，本區(qū)提醒服務(wù)目前仍處于半手工或海量無(wú)差別階段，無(wú)法實(shí)現(xiàn)“一戶一策”定制化服務(wù)，工作效率低。同時(shí)自“機(jī)改”以來(lái)，醫(yī)保局在藥械集采、支付方式改革、抗擊新冠肺炎等方面取得諸多成績(jī)，群眾獲得感顯著提升，但面對(duì)新時(shí)代新要求，在醫(yī)保公共服務(wù)方面思路還不夠開拓，醫(yī)保公共服務(wù)水平與群眾對(duì)美好生活的向往還存在較大差距。

下一步工作思路

借力兩項(xiàng)改革“后半篇”文章，打造醫(yī)保區(qū)域服務(wù)中心。打造“一心兩核”中心輻射體系，持續(xù)加大對(duì)區(qū)本級(jí)醫(yī)保公共服務(wù)投入力度，做優(yōu)做強(qiáng)區(qū)本級(jí)“智慧大腦”作用。按照全區(qū)兩項(xiàng)改革“后半篇”文章統(tǒng)籌部署，借力區(qū)域內(nèi)中心鎮(zhèn)創(chuàng)建契機(jī)，打造2個(gè)區(qū)域服務(wù)中心，區(qū)域服務(wù)中心可辦理業(yè)務(wù)與區(qū)本級(jí)保持一致，發(fā)揮區(qū)域服務(wù)中心帶動(dòng)鎮(zhèn)（街道）、輻射村（社區(qū)）作用，打造功能合理、特色鮮明、供需平衡的溫江特色醫(yī)保服務(wù)功能輻射模式。同時(shí)，繼續(xù)加強(qiáng)與區(qū)委社治委、區(qū)委政法委等部門聯(lián)動(dòng)，做好網(wǎng)格員建設(shè)。

著力醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)效。

加強(qiáng)與各鎮(zhèn)（街）的合作，以示范點(diǎn)位建設(shè)為引領(lǐng)，探索建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、元素突出、特色明顯、親民友好的醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)場(chǎng)景，在全區(qū)105個(gè)基層服務(wù)點(diǎn)位進(jìn)行復(fù)制推廣，確保醫(yī)保公共服務(wù)看得見、摸得著。定期開展下沉業(yè)務(wù)現(xiàn)場(chǎng)和線上督導(dǎo)檢查，重點(diǎn)對(duì)單位新增職工、在職轉(zhuǎn)退休及檔案管理等風(fēng)險(xiǎn)較高業(yè)務(wù)進(jìn)行檢查，確保合法合規(guī)。同時(shí)，加強(qiáng)與區(qū)行政審批局、績(jī)效考評(píng)中心的溝通對(duì)接，力爭(zhēng)將醫(yī)保下沉業(yè)務(wù)辦理情況納入對(duì)鎮(zhèn)（街道）目標(biāo)考核內(nèi)容，完善誠(chéng)信體系考評(píng)，對(duì)承接醫(yī)保業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保服務(wù)工作站實(shí)行分級(jí)、分類管理。

創(chuàng)塑“智慧醫(yī)保”，推動(dòng)醫(yī)保治理現(xiàn)代化。加快建設(shè)醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案電子化管理系統(tǒng)，借助高拍儀等設(shè)備，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)資料“即辦即存即歸檔”，降低資料遺失風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)檔案源頭電子化，也為下一步實(shí)現(xiàn)OCR 智能審核夯實(shí)基礎(chǔ)。同時(shí)探索開發(fā)“醫(yī)保400”智能客服熱線，通過(guò)QA 知識(shí)庫(kù)，快速為用戶提供問(wèn)題咨詢服務(wù)，解決常見問(wèn)題解答，提升群眾體驗(yàn)感，降低行政成本。建立醫(yī)療救助轉(zhuǎn)介服務(wù)機(jī)制，搭建全區(qū)醫(yī)療救助轉(zhuǎn)介服務(wù)工作平臺(tái)，理順各部門醫(yī)療救助職責(zé)邊界，明確各部門之間醫(yī)療救助申請(qǐng)轉(zhuǎn)介程序，整合醫(yī)保、公安、檢察院等9 部門救助資源，確保救助“不重不漏”，實(shí)現(xiàn)困難群眾“應(yīng)救盡救”。打通加快部門間信息流轉(zhuǎn)速度渠道，打破信息壁壘，聯(lián)合人社、稅務(wù)等部門，做精做深“提醒服務(wù)”。