應(yīng)急演練在醫(yī)院危重孕產(chǎn)婦救治管理中的作用

沈吉子，管 睿，徐明娟，劉玉環(huán)，古 航

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,上海 200433)

孕產(chǎn)婦死亡率(maternal mortality ratio, MMR)不僅是評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科質(zhì)量的重要指標(biāo)，更是衡量一個國家和地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)文化、衛(wèi)生健康發(fā)展的重要指標(biāo)。中國婦幼健康事業(yè)發(fā)展報告指出，2020年全國MMR為16.9/10萬，與2015年相比，下降幅度為15.9%，遠(yuǎn)低于全球各國53/10萬及中高收入國家43/10萬的中位數(shù)水平。但與較高收入國家死亡率(12/10萬)的水平仍有差距,其中芬蘭最低為3/10萬?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》要求，至2030年，中國MMR應(yīng)下降至12.0/10。隨著我國三孩政策的放開，高齡、孕期合并癥及并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦比例增加，相應(yīng)增加了MMR下降的難度, 為孕產(chǎn)婦死亡防控帶來新的挑戰(zhàn)。臨床對于危重孕產(chǎn)婦的積極救治,是避免孕產(chǎn)婦死亡前的最后一道重要防線。因此,強(qiáng)化危重孕產(chǎn)婦的臨床管理，進(jìn)而降低MMR, 具有重要臨床意義。 目前國內(nèi)醫(yī)院對危重孕產(chǎn)婦防控管理多采用傳統(tǒng)授課教學(xué)培訓(xùn)方式，但實際操作機(jī)會往往較少，在面臨危重孕產(chǎn)婦時，常出現(xiàn)協(xié)作欠佳，溝通不暢，無法快速反應(yīng)及處理。本院為了提高全院各部門對危重孕產(chǎn)婦早期識別、打造一支快速反應(yīng)應(yīng)急團(tuán)隊，良好的多學(xué)科協(xié)作以及暢通綠色通道，2012—2021年定期在全院進(jìn)行危重孕產(chǎn)婦應(yīng)急快速反應(yīng)培訓(xùn)和演練。 本文結(jié)合本院應(yīng)急演練的經(jīng)驗及國內(nèi)外文獻(xiàn)，闡述分析應(yīng)急演練在醫(yī)院對危重孕產(chǎn)婦防控管理中的作用。

1 應(yīng)急演練概述

采取無腳本應(yīng)急演練，目的是更好地評估和提高醫(yī)院各科室及各部門對危重孕產(chǎn)婦的識別及管理。無腳本演練最初多應(yīng)用于突發(fā)公共事件且效果明顯，很少有文獻(xiàn)報道該方法應(yīng)用于醫(yī)院危重孕產(chǎn)婦應(yīng)急演練中。無腳本應(yīng)急演練是指演練時，演練內(nèi)容、時間、地點、場景不預(yù)先告知，完全按照實際發(fā)生的情況模擬開展的應(yīng)急演練。其全程包括演練準(zhǔn)備、演練實施、演練評估與總結(jié)。該演練通過應(yīng)急任務(wù)的隨機(jī)組合、事后總結(jié)以及問題整改的跟蹤，從而完善和改進(jìn)應(yīng)急機(jī)制建設(shè)，提升各類救援人員應(yīng)急處置熟練程度和實戰(zhàn)技能水平[1]。開展應(yīng)急演練可以在事件真正發(fā)生前暴露應(yīng)急預(yù)案的缺陷，提高各級預(yù)案及各部門間的協(xié)同合作，明確各部門的崗位和職責(zé)，是對應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急培訓(xùn)效果的有效檢驗，也是檢驗、評價和提高應(yīng)急能力的一個有效途徑[2]。

2 應(yīng)急演練實施方案

2.1 撰寫應(yīng)急演練劇本孕產(chǎn)婦死亡是指從妊娠開始到產(chǎn)后42天內(nèi)，因各種原因(除意外事故外)造成的孕產(chǎn)婦死亡。導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的醫(yī)學(xué)原因可分為直接和間接兩種，直接原因是指妊娠狀態(tài)下的產(chǎn)科并發(fā)癥。在我國的孕產(chǎn)婦死亡報告中，產(chǎn)后出血及子癇前期、子癇等危重孕產(chǎn)婦的急性發(fā)作是主要原因[3]。間接原因是指由于以前已存在的疾病或在妊娠期新發(fā)生的疾病，這些疾病雖非由直接產(chǎn)科原因所引起，卻由于妊娠的生理影響而加重，從而導(dǎo)致死亡。

根據(jù)直接及間接原因?qū)?yīng)急演練劇本分為兩大類，側(cè)重鍛煉及評估不同應(yīng)急團(tuán)隊。直接產(chǎn)科死亡原因的應(yīng)急演練劇本主要選取臨床常見產(chǎn)科危急重癥如產(chǎn)后出血、重度子癇前期、子癇、HELLP綜合征、羊水栓塞、子宮破裂、DIC、子宮內(nèi)翻等。主要針對對象為以產(chǎn)科為中心的多學(xué)科團(tuán)隊 (multi-disciplinary team, MDT) ,如高危產(chǎn)科門診、婦產(chǎn)科急診、主診醫(yī)療單元和值班醫(yī)療單元、應(yīng)急快速反應(yīng)醫(yī)療單元如麻醉科、輸血科、ICU、介入科、心內(nèi)科、產(chǎn)科安全辦公室等醫(yī)療團(tuán)隊。而間接產(chǎn)科死亡原因多依據(jù)孕產(chǎn)婦臨床表現(xiàn)，首診婦產(chǎn)科外的臨床科室因漏診、誤診危重孕產(chǎn)婦而造成搶救不及時。故應(yīng)急演練劇本主要選取臨床常見癥狀如惡心嘔吐、頭暈頭痛、下肢腫痛、腰痛、胸悶、腹痛、暈厥、抽搐等進(jìn)行撰寫，更側(cè)重于急診科、血管外科、泌尿外科、普外科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、腦外科等科室的早期識別、協(xié)作及應(yīng)急快速反應(yīng)啟動危重孕產(chǎn)婦搶救流程能力。撰寫應(yīng)急演練劇本時主要參照既往真實發(fā)生的病例，劇情根據(jù)需要適當(dāng)加以修改。輔助檢查和臨床檢驗結(jié)果也要全面而具有真實感。

2.2 應(yīng)急演練實施應(yīng)急演練中采用標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient,SP)。標(biāo)準(zhǔn)化病人又稱模擬病人，指經(jīng)過培訓(xùn)后能夠扮演臨床情景下的患者或表現(xiàn)實際臨床問題的健康人[4]。因采用無腳本應(yīng)急演練方法，各醫(yī)護(hù)人員除標(biāo)準(zhǔn)化病人及導(dǎo)演外均不得知曉此次應(yīng)急演練的詳情。在應(yīng)急演練過程中盡量減少干預(yù)，以保證應(yīng)急過程的自然發(fā)展，使演練更加逼真。應(yīng)急演練啟動后，應(yīng)急人員具有較大的自主性，根據(jù)突發(fā)事件背景和給予的信息，自主做出及時反應(yīng)，確保無腳本演練最大程度的真實性。應(yīng)急演練全程暗中錄像，并由導(dǎo)演觀察記錄各醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場時間、采取診療措施及對應(yīng)時間。

2.3 演練后評估和總結(jié)演練結(jié)束后，在產(chǎn)科安全辦公室的主持下，到場的醫(yī)護(hù)和管理人員共同回看錄像及記錄結(jié)果，并對整個過程進(jìn)行討論、總結(jié)經(jīng)驗、尋找各部門應(yīng)急快速反應(yīng)和協(xié)作的不足之處及困難之處，提出整改措施，并將討論結(jié)果反饋至各部門。同時完善本院危重孕產(chǎn)婦搶救流程，優(yōu)化綠色通道，制定各病種應(yīng)急預(yù)案和相關(guān)制度。

2.4 編撰應(yīng)急演練手冊及經(jīng)驗推廣根據(jù)本院2012—2021年應(yīng)急演練的經(jīng)驗，編撰危重孕產(chǎn)婦各病種應(yīng)急預(yù)案手冊，分發(fā)至醫(yī)院各科室及部門，有利于各科室及部門對產(chǎn)科安全保障的培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，培養(yǎng)應(yīng)急團(tuán)隊，優(yōu)化行政管理。也可與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)院分享經(jīng)驗，制定醫(yī)院危重孕產(chǎn)婦應(yīng)急管理指南，以期不斷建設(shè)和完善危重孕產(chǎn)婦應(yīng)急管理及救治體系, 有效提高危重孕產(chǎn)婦急救工作效率和質(zhì)量, 為切實降低MMR、踐行《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》打下堅實基礎(chǔ)。

3 應(yīng)急演練在醫(yī)院危重孕產(chǎn)婦救治管理中的作用

3.1 增強(qiáng)醫(yī)院各部門對危重孕產(chǎn)婦的識別、救治意識大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，危重孕產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)不及時、轉(zhuǎn)診和搶救不及時仍是造成當(dāng)前我國孕產(chǎn)婦死亡的重要原因[5]。危重孕產(chǎn)婦可以以各種癥狀首診其他非產(chǎn)科科室，往往因患者隱瞞或首診醫(yī)生的疏忽未識別出孕產(chǎn)婦而導(dǎo)致誤診、漏診甚至死亡。所以，增強(qiáng)醫(yī)院各部門對危重孕產(chǎn)婦的早期識別和救治意識十分必要。對所有育齡期女性詳細(xì)詢問月經(jīng)婚育史，必要時請婦產(chǎn)科會診。通過反復(fù)的應(yīng)急演練，提高醫(yī)院各部門對危重孕產(chǎn)婦的識別意識，并熟悉危重癥的搶救及轉(zhuǎn)診流程。

3.2 建立以產(chǎn)科為中心的多學(xué)科團(tuán)隊為降低孕產(chǎn)婦死亡率，保障母嬰安全，國際上大多數(shù)國家都對危重孕產(chǎn)婦救治采取不同管理措施。危重孕產(chǎn)婦救治管理的完善是一個循序漸進(jìn)的過程。雖然我國在危重孕產(chǎn)婦救治方面取得很大進(jìn)展，但仍存在一些問題。為了保障危重孕產(chǎn)婦的順利救治，各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)均設(shè)有相關(guān)管理部門、產(chǎn)科安全管理條例等。危重孕產(chǎn)婦病情通常發(fā)病急，風(fēng)險高，需要優(yōu)秀的團(tuán)隊合作及多學(xué)科間的良好協(xié)同[6]。產(chǎn)科對危重孕產(chǎn)婦救治、上報、轉(zhuǎn)診等流程最為熟悉。有研究表明，在以產(chǎn)科為中心的MDT模式管理下，胎盤粘連、患者的失血量、輸血量和發(fā)病率均顯著降低[7]。所以，建立以產(chǎn)科為中心的多學(xué)科團(tuán)隊，以臨床指南、專家共識等為依據(jù)，隨時做好應(yīng)對突發(fā)產(chǎn)科事件的準(zhǔn)備，對危重孕產(chǎn)婦救治具有重要意義。

3.3 建立快速反應(yīng)應(yīng)急團(tuán)隊?wèi)?yīng)急團(tuán)隊于2005年首次被提出, 現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床, 也稱為醫(yī)療急救團(tuán)隊(medical emergency teams)。一個專業(yè)、完整的應(yīng)急團(tuán)隊?wèi)?yīng)包括以下4個部分:啟動者、響應(yīng)者、質(zhì)量控制和行政管理[8]。啟動者包括臨床醫(yī)護(hù)人員、患者家屬，或者任何一個覺得患者病情異常人員，均可以呼叫、啟動應(yīng)急團(tuán)隊。參照改良的產(chǎn)科早期預(yù)警系統(tǒng) (modified early obstetric warning system, MEOWS)，任何一個啟動者察覺孕產(chǎn)婦有異常臨床癥狀指標(biāo)，對應(yīng)預(yù)警分值大于或等于4分均應(yīng)啟動應(yīng)急團(tuán)隊。這與傳統(tǒng)的逐級匯報模式差異較大[9]。一旦疑似危重孕產(chǎn)婦立即上報產(chǎn)科安全辦公室，參與搶救的醫(yī)護(hù)人員中，由最高職稱醫(yī)師作為搶救總指揮，對各級醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)進(jìn)行明確分工，產(chǎn)科安全辦公室作為醫(yī)院行政職能部門開啟綠色通道、組織多學(xué)科會診, 調(diào)配搶救資源，必要時跨院會診或轉(zhuǎn)診[10]。各級醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各自崗位職責(zé), 可避免不必要的人力、物力資源浪費, 為搶救爭取更多時間。通過應(yīng)急演練可培養(yǎng)各啟動者的敏感性、領(lǐng)導(dǎo)者的果斷性、各級部門的協(xié)同性，成立一支優(yōu)秀的快速反應(yīng)的應(yīng)急團(tuán)隊，優(yōu)化臨床搶救效率和效果, 提高危重孕產(chǎn)婦的識別及搶救成功率。

3.4 完善醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量安全管理體系美國聯(lián)合委員會(Joint Commission)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn), 超過50%產(chǎn)科不良事件是由于無效交流和不能進(jìn)行團(tuán)隊協(xié)作造成的。醫(yī)院管理層觀念傳統(tǒng)、忽視醫(yī)院實際情況、不能變通執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和方案及資源缺乏，也是阻礙產(chǎn)科急救成功的重要因素[11]。所以，除了提高臨床醫(yī)療技術(shù),行政管理對危重孕產(chǎn)婦救治也有著重要支撐作用。類似模擬教學(xué)的應(yīng)急演練可以讓臨床醫(yī)師及醫(yī)院管理者在允許犯錯的環(huán)境中總結(jié)經(jīng)驗，制定更完善的應(yīng)急處理流程，并提高患者的安全性[12]。世界衛(wèi)生組織以危重孕產(chǎn)婦病例評審作為評價產(chǎn)科質(zhì)量的有效手段。醫(yī)院則可通過應(yīng)急演練評審建立應(yīng)急團(tuán)隊評價機(jī)制來加強(qiáng)醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量安全管理體系建設(shè)。南充市中心醫(yī)院發(fā)現(xiàn)定期進(jìn)行多學(xué)科醫(yī)護(hù)合作應(yīng)急培訓(xùn)演練結(jié)合雙盲突襲式演練可降低孕產(chǎn)婦死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率[13]。上海市產(chǎn)科安全飛行檢查也采用突擊模擬應(yīng)急演練評估被檢查醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生、管理層對危重孕產(chǎn)婦的識別及處理能力。所以應(yīng)急演練在醫(yī)院孕產(chǎn)婦管理防控中有十分重要的作用。同時，醫(yī)院行政管理部門可以通過討論危重孕產(chǎn)婦病例、優(yōu)化救治流程、加強(qiáng)應(yīng)急轉(zhuǎn)運及調(diào)配急救資源來降低危重孕產(chǎn)婦死亡、提高醫(yī)療安全質(zhì)量[14]。

總之,基于醫(yī)院實際情況、急救案例具體狀況，定期組織和設(shè)計危重孕產(chǎn)婦應(yīng)急演練，反復(fù)強(qiáng)化應(yīng)急團(tuán)隊急救意識和團(tuán)隊精神可以提高各部門對危重孕產(chǎn)婦的敏感性及合作默契，不斷優(yōu)化急救流程，完善醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量安全管理體系，在醫(yī)院危重孕產(chǎn)婦救治管理中起著重要作用。