經(jīng)陰道三維超聲與X 線子宮輸卵管造影評(píng)估輸卵管通暢性臨床應(yīng)用價(jià)值

鄭 鈺 鄭美芳 金 靜

輸卵管通暢性的評(píng)估，已成為女性不孕癥診療中不可或缺的重要環(huán)節(jié)。目前，腹腔鏡通染液試驗(yàn)（1aparoscopy and dye test，CLP）被認(rèn)為是輸卵管評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，然而，由于此檢查方法有創(chuàng)、成本高和潛在的手術(shù)并發(fā)癥，不易被患者接受。輸卵管造影既可以評(píng)估輸卵管通暢情況又可以確定阻塞部位，具有重要的應(yīng)用價(jià)值[2]。臨床上廣泛應(yīng)用的輸卵管造影方法包括X 線子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）和經(jīng)陰道三維子宮輸卵管超聲造影（transvaginal three-dimensional hysterosalpingocontrast sonography，TVS 3D-HyCoSy）等，本研究旨在探討二者對(duì)輸卵管通暢性評(píng)估的診斷價(jià)值并進(jìn)行對(duì)比研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2018 年1 月—2019 年4 月在杭州市桐廬縣第一人民醫(yī)院診斷為不孕癥患者40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為TVS 3D-HyCoSy 組和HSG 組，每組20 例，40 條輸卵管。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（倫理批件號(hào)：IRB-[2020]019 號(hào)），所有患者自愿簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷為不孕癥患者；（2）既往未進(jìn)行輸卵管檢查或治療；（3）造影前6 個(gè)月內(nèi)宮頸細(xì)胞學(xué)及3 個(gè)月內(nèi)宮頸細(xì)菌學(xué)檢查均正常；（4）患者自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1年內(nèi)不孕史；（2）陰道有異常出血或陰道分泌物常規(guī)檢查異常；（3）無內(nèi)外生殖器急性炎癥或慢性炎癥急性或亞急性發(fā)作；（4）生殖系統(tǒng)惡性腫瘤；（5）患者有精神意識(shí)障礙，不能配合檢查或不能耐受宮腔置管。

1.3操作方法 TVS 3D-HyCoSy 組：使用GE Voluson E8 超聲診斷儀，RIC5-9-D 經(jīng)陰道三維容積探頭，頻率5～9MHz。超聲造影劑為聲諾維（SonoVue）（Bracco，Italy），聲諾維造影劑六氟化硫凍干粉以0.9%氯化鈉溶液配制稀釋成20mL 混懸液。常規(guī)陰道超聲檢查子宮大小、內(nèi)膜厚度、宮腔形態(tài)、雙側(cè)卵巢的位置及活動(dòng)度、雙側(cè)輸卵管有無異常、盆腔有無積液等。啟動(dòng)超聲造影模式，調(diào)節(jié)3D 采集框及容積角度，確保輸卵管完整位于采集范圍。經(jīng)宮腔留置管緩慢均勻地注入造影劑10～20mL，觀察造影劑在子宮、輸卵管、盆腔及卵巢周圍區(qū)域的彌散情況，并存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像。HSG 組：采用SIEMENS Angio-plus 血管造影機(jī)。通過宮腔留置管向?qū)m腔緩慢注入水溶性碘化造影劑碘海醇（通用電氣藥業(yè)上海有限公司）10mL，觀察子宮輪廓、輸卵管和盆腔彌散的圖像并相應(yīng)攝片。

1.4輸卵管通暢性評(píng)判 TVS 3D-HyCoSy 組判斷輸卵管通暢程度[3]：（1）輸卵管通暢：隨著宮腔擴(kuò)張，造影劑強(qiáng)回聲迅速流向兩側(cè)宮角和輸卵管，子宮旁和卵巢周圍可見造影劑，子宮直腸窩積液迅速增多。（2）輸卵管通而不暢：注入造影劑時(shí)有阻力感，造影劑緩慢流向輸卵管，在輸卵管傘端見少量超聲造影劑氣泡溢出，卵巢周圍環(huán)狀強(qiáng)回聲較弱，子宮直腸窩積液逐漸增多。（3）輸卵管阻塞：注入造影劑時(shí)阻力感較大，額外加壓后，造影劑有反流，造影劑在宮腔內(nèi)形成渦流，輸卵管及卵巢周圍不顯影，子宮直腸窩無積液。

HSG 組評(píng)判方法[4]：（1）輸卵管通暢：碘化油注入宮腔無阻力，子宮及雙側(cè)輸卵管快速顯影，彌散盆腔。（2）輸卵管通而不暢：雙側(cè)輸卵管部分顯影，盆腔見部分造影劑彌散。（3）輸卵管阻塞：碘化油注入阻力較大，需額外加壓，輸卵管不顯影或近端顯影，無腹腔內(nèi)彌散。

以CLP 作為輸卵管評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，兩組患者均在檢查完成后3～7 天實(shí)施CLP。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（百分率）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組不孕癥患者一般資料比較 TVS 3D-Hy-CoSy 組20 例，年齡27～42（32.43±5.58）歲，不孕時(shí)間1.2～4.5（2.17±1.79）年。HSG 組20 例，年齡24～43（33.27±4.79）歲，不孕時(shí)間1～5（2.26±1.55）年。兩組患者年齡、不孕時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2兩組不孕癥患者輸卵管造影結(jié)果 TVS 3DHyCoSy 組輸卵管通暢率17.5%（7/40），輸卵管通而不暢率是35.0%（14/40），輸卵管阻塞率47.5%（19/40），以CLP 為金標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確性90%，誤診4 條；HSG 組輸卵管通暢率25.0%（10/40），輸卵管通而不暢率32.5%（13/40），輸卵管阻塞率42.5%（17/40），以腹腔鏡通染液實(shí)驗(yàn)為金標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確性70%，誤診12 條，見表1。

表1 兩組患者的輸卵管造影結(jié)果

3 討論

輸卵管疾病是女性不孕的最常見因素，發(fā)生率高達(dá)35%，輸卵管通暢性的評(píng)估是不孕癥患者的常規(guī)檢查[5]。目前臨床應(yīng)用的輸卵管造影方法主要包括CLP、HSG、TVS 3D-HyCoSy 及磁共振子宮輸卵管造影（MR hysterosalpingography，MR-HSG）等。HSG 是作為最早應(yīng)用于輸卵管通暢性評(píng)估的方法，具有準(zhǔn)確性高、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，但放射線輻射是其無法避免的局限性，且部分患者可能因嚴(yán)重不良反應(yīng)面臨風(fēng)險(xiǎn)[6]。MRHSG 評(píng)估輸卵管通暢性的靈敏度和特異度較高，但同樣面臨一些局限性，不宜作為常規(guī)檢查[1，7]。

TVS 3D-HyCoSy 通過實(shí)時(shí)掃描，可動(dòng)態(tài)顯示造影劑通過輸卵管的全過程，多角度展現(xiàn)輸卵管三維空間走行并逐幀回放，對(duì)于冗長、扭曲、走行角度較大的輸卵管顯示率高，大大提高了輸卵管通暢性評(píng)估的敏感度[6]。Luciano 等[8]報(bào)道，與腹腔鏡相比，Hy-CoSy 評(píng)估輸卵管通暢性的敏感性為97%，特異性為82%，與HSG 評(píng)估輸卵管通暢性一致性為100%。以CLP 為金標(biāo)準(zhǔn)，本研究中TVS 3D-HyCoSy 組評(píng)估輸卵管通暢性準(zhǔn)確率90%，HSG 組評(píng)估輸卵管通暢性準(zhǔn)確率70%。TVS 3D-HyCoSy 組有4 條輸卵管誤診，其中兩條假陽性輸卵管可能由于走行扭曲成角，推注造影劑時(shí)壓力較大導(dǎo)致輸卵管痙攣，亦可能由于造影劑溫度過低導(dǎo)致輸卵管痙攣，從而表現(xiàn)為假陽性。因此，造影劑適當(dāng)加熱或推注時(shí)根據(jù)承受程度適當(dāng)調(diào)整速度緩解壓力均有助于降低假陽性率。還有兩條TVS 3DHyCoSy 診斷為通暢而CLP 診斷為阻塞的輸卵管，原因可能為輸卵管遠(yuǎn)端阻塞和對(duì)側(cè)輸卵管內(nèi)造影劑在盆腔的溢出。有研究總結(jié)TVS 3D-HyCoSy 誤診的原因，主要包括造影劑逆流和彌散、輸卵管痙攣、輸卵管形態(tài)或位置異常、盆腔粘連、影像學(xué)操作差異等，通過避免誤診相關(guān)因素診斷性能可進(jìn)一步提高[9]。

綜上所述，TVS 3D-HyCoSy 作為評(píng)估輸卵管通暢性的一種有效成像技術(shù)，與傳統(tǒng)的HSG 方法相比具有高效、無輻射等優(yōu)勢(shì)。