視頻監(jiān)控下借助“改良版心肺復(fù)蘇質(zhì)量報(bào)告卡”對(duì)院外心臟驟?；颊咴簝?nèi)救治的質(zhì)量控制

周萍萍 潘慧斌 金志元 費(fèi)杏珍 嵇朝暉

據(jù)統(tǒng)計(jì)院外心臟驟停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）的存活率僅波動(dòng)于2%～12%之間[1]。而心肺復(fù)蘇（cardio-pulmonary resuscitation，CPR）是救治心臟驟停最核心的手段，高質(zhì)量的CPR 能改善心臟驟?；颊叩慕Y(jié)局。到目前為主，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（American heart association，AHA）CPR 指南已經(jīng)歷了9 次更新，CPR 的理論知識(shí)基本穩(wěn)定，但臨床實(shí)踐中與其尚存在差距，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)CPR 質(zhì)量參差不齊，且很少有醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)CPR 質(zhì)量和效果[2]。2013 年AHA《有關(guān)心肺復(fù)蘇質(zhì)量的共識(shí)聲明》中指出針對(duì)CPR 的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是與CPR 質(zhì)量相關(guān)的內(nèi)容之一，并推薦“心肺復(fù)蘇質(zhì)量報(bào)告卡”作為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的工具[3]。羅苑苑等[4]，采用視頻教學(xué)在心肺復(fù)蘇培訓(xùn)中取得較好的教學(xué)效果。為進(jìn)一步提高CPR 質(zhì)量及OHCA 患者院內(nèi)救治率，筆者于2020年1 月開(kāi)始通過(guò)視頻監(jiān)控下借助“改良版心肺復(fù)蘇質(zhì)量報(bào)告卡”對(duì)心肺復(fù)蘇過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控反饋及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2020 年1 月—2020 年12 月浙江省湖州市第一人民醫(yī)院急診科所有診斷為OHCA的≥18 周歲患者作為研究對(duì)象。將2020 年第一季度的25 例患者作為改進(jìn)前組，第二季度的22 例患者作為改進(jìn)后1 組，第三季度的27 例患者作為改進(jìn)后2組，第四季度的23 例患者作為改進(jìn)后3 組。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（批號(hào)2020KYLL040）。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 周歲的OHCA 患者；（2）患者家屬對(duì)本次研究均知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病到啟動(dòng)CPR 時(shí)間≥30min；（2）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病如惡性腫瘤終末期等；（3）妊娠期女性；（4）家屬放棄CPR。

2 方 法

2.1“改良版心肺復(fù)蘇質(zhì)量報(bào)告卡”“改良版心肺復(fù)蘇質(zhì)量報(bào)告卡”分為兩部分，報(bào)告卡A（綜合檢查表）見(jiàn)表1 和報(bào)告卡B（CPR 質(zhì)量分析表）見(jiàn)表2。

注：CRP 為心肺復(fù)蘇

注：平均按壓頻率，取按壓的第1、5、11、16、21、26min 按壓頻率的總和/6min；平均通氣頻率，建立高級(jí)氣道之前皮囊的送氣次數(shù)/時(shí)間，建立高級(jí)氣道之后為呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置的呼吸頻率；胸部按壓時(shí)間比，胸外按壓時(shí)間/心肺復(fù)蘇時(shí)間；呼氣末二氧化碳分壓PETCO2 平均值，從開(kāi)始監(jiān)測(cè)PETCO2 到復(fù)蘇結(jié)束每分鐘測(cè)得的數(shù)值總和/總測(cè)量次數(shù)

2.2“改良版心肺復(fù)蘇質(zhì)量報(bào)告卡”的使用 本院監(jiān)控視頻的保存時(shí)間為1 個(gè)月，由急診科獲得基礎(chǔ)生命支持（BLS）證書(shū)及高級(jí)心血管生命支持（ACLS）證書(shū)的副高級(jí)醫(yī)護(hù)人員4 人組成評(píng)價(jià)小組，月末通過(guò)調(diào)取急診科復(fù)蘇室監(jiān)控視頻回顧本月所有納入研究對(duì)象的OHCA 患者的復(fù)蘇過(guò)程，填寫報(bào)告卡A 時(shí)綜合4 位評(píng)價(jià)員的意見(jiàn)，以相同意見(jiàn)人數(shù)最多的為最終評(píng)價(jià)結(jié)果，并如實(shí)填寫報(bào)告卡B。最后對(duì)每次復(fù)蘇過(guò)程中存在的不足及需要改進(jìn)的項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，并將問(wèn)題記錄在報(bào)告卡A 意見(jiàn)欄中。CPR 質(zhì)控小組在每季度末進(jìn)行總結(jié)，整理存在的問(wèn)題，并制定改進(jìn)措施，在全科季度質(zhì)控會(huì)議上匯報(bào)并進(jìn)行培訓(xùn)。

2.3分析存在的問(wèn)題 借助“改良版心肺復(fù)蘇報(bào)告卡”在視頻監(jiān)控下回顧本急診科第一季度25 例OHCA 患者CPR 的救治質(zhì)量（見(jiàn)表3）。通過(guò)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，是否明確指定分工、現(xiàn)場(chǎng)是否有序且安靜、CPR期間是否停頓時(shí)間最短、是否自認(rèn)為是高質(zhì)量CPR這四點(diǎn)是存在的主要問(wèn)題和不足。

表3 第一季度心肺復(fù)蘇質(zhì)量報(bào)告卡A 檢查匯總表

2.4制定改進(jìn)措施

2.4.1針對(duì)“明確CPR 過(guò)程的團(tuán)隊(duì)分工”本院急診科搶救大廳醫(yī)生均具有BLS 及ACLS 證書(shū)，搶救大廳二喚醫(yī)生在1min 內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，擔(dān)任團(tuán)隊(duì)指揮者，指定搶救大廳首診醫(yī)生負(fù)責(zé)氣道位，并第一時(shí)間完成氣管插管，指定護(hù)士、進(jìn)修生、規(guī)培生負(fù)責(zé)按壓位及除顫，指定護(hù)士負(fù)責(zé)靜脈通路、給藥、記錄。

2.4.2針對(duì)“現(xiàn)場(chǎng)是否有序且安靜”O(jiān)HCA 患者安置在搶救大廳A 區(qū)，由保安維持秩序，清除家屬及圍觀人員，團(tuán)隊(duì)指揮者把控現(xiàn)場(chǎng)，合理分工，與復(fù)蘇成員之間進(jìn)行有效的閉環(huán)式溝通。

2.4.3針對(duì)“CPR 期間是否停頓時(shí)間最短”加強(qiáng)急診科醫(yī)生氣管插管培訓(xùn)，提高插管成功率；正規(guī)2min評(píng)估，減少評(píng)估中斷時(shí)間；評(píng)估時(shí)有序更替按壓人員，接替人員做好準(zhǔn)備；減少圍除顫期的停頓，放電前不停止按壓，放電結(jié)束立即重啟按壓。

2.4.4針對(duì)“是否自認(rèn)為是高質(zhì)量CPR”急診醫(yī)護(hù)人員均具有BLS 證書(shū)，進(jìn)修生、規(guī)培生都經(jīng)過(guò)入科教育及入科CPR 考核，合格上崗；呼吸機(jī)選用邁瑞SV60 的CPRV 模式，提供按壓節(jié)律；建立高級(jí)氣道前嚴(yán)格按壓/通氣比為30∶2，建立高級(jí)氣道后每6s 送氣1 次；團(tuán)隊(duì)指揮員要觀察各個(gè)成員的表現(xiàn)，如按壓的深度、頻率、節(jié)奏、回彈、手勢(shì)、部位等，給予及時(shí)提醒、更正。

2.5觀察指標(biāo)

2.5.1CPR 質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)是否明確指定分工、現(xiàn)場(chǎng)是否有序且安靜、CPR 期間是否停頓時(shí)間最短、是否自認(rèn)為是高質(zhì)量CPR 這四點(diǎn)每季度的評(píng)價(jià)結(jié)果。

2.5.2CPR 質(zhì)量指標(biāo) CPR 按壓質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)：平均按壓頻率、平均通氣頻率、胸部按壓時(shí)間比（chest compression fraction，CCF）、復(fù)蘇過(guò)程中呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide pressure，PETCO2）平均值。CPR 預(yù)后相關(guān)指標(biāo)自主循環(huán)恢復(fù)（return of spontaneous circulation，ROSC）率：獲得ROSC 患者例數(shù)/OHCA 患者例數(shù)。ROSC 標(biāo)準(zhǔn)：心臟恢復(fù)搏動(dòng)，可觸及脈搏，持續(xù)時(shí)間≥20min[5]。腦損傷生物標(biāo)記物：24h 神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuronspecific enolase，NSE）。

2.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)庫(kù)建立采用EXCEL2010 建立，數(shù)據(jù)分析使用R 版本3.5.3（R Foundation for Statistics Computing，維也納，奧地利）。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用方差分析，不符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（中位數(shù)，95%置信區(qū)間）表示，比較采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)（K-W 檢驗(yàn)）。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，比較采用R×C 表χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1四組OHCA 患者一般資料比較 改進(jìn)前組男20 例，女5 例，年齡18～89（65.44±16.52）歲，CPR 啟動(dòng)時(shí)間6～25（15.16±5.01）min；改進(jìn)后1 組男18 例，女4 例，年齡18～87（61.27±18.77）歲，CPR 啟動(dòng)時(shí)間6～25（14.45±5.74）min；改進(jìn)后2 組男21 例，女6 例，年齡30～93（67.41±17.15）歲，CPR 啟動(dòng)時(shí)間5～25（14.30±4.88）min；改進(jìn)后3 組男17 例，女6 例，年齡21～89（64.30±17.30）歲，CPR 啟動(dòng)時(shí)間4～23（14.96±5.02）min，四組患者性別、年齡、CPR 啟動(dòng)時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2心肺復(fù)蘇質(zhì)量評(píng)價(jià)改進(jìn)趨勢(shì) 從第一季度到第四季度，是否明確指定分工、現(xiàn)場(chǎng)是否有序且安靜、CPR 期間是否停頓時(shí)間最短、是否自認(rèn)為是高質(zhì)量CPR 這四點(diǎn)呈明顯的改進(jìn)趨勢(shì)。見(jiàn)圖1。

圖1 心肺復(fù)蘇質(zhì)量評(píng)價(jià)改進(jìn)趨勢(shì)圖

3.3CPR 按壓質(zhì)量相關(guān)指標(biāo) 改進(jìn)后3 個(gè)組的平均通氣頻率較改進(jìn)前組呈逐漸下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），改進(jìn)后3 個(gè)組的CCF 較改進(jìn)前組呈逐漸上升趨勢(shì)（P＜0.05），改進(jìn)后3 個(gè)組復(fù)蘇過(guò)程中PETCO2平均值較改進(jìn)前組逐漸上升（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 CPR 按壓質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)

3.4CPR 預(yù)后相關(guān)指標(biāo) 四組ROSC 率及ROSC 患者24hNSE 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 CPR 預(yù)后相關(guān)指標(biāo)

4 討論

心臟驟?；颊咝牟Ｖ购笕砀鱾€(gè)臟器血流中止，因此提高CPR 的復(fù)蘇質(zhì)量對(duì)于患者自主循環(huán)的恢復(fù)、心腦等重要臟器的缺氧缺血程度的改善，以及復(fù)蘇后的再灌注損傷都具有重要意義。而心臟驟?；颊叩木戎螛O度依賴醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的體力儲(chǔ)備，也是一個(gè)團(tuán)隊(duì)合作的過(guò)程，即使經(jīng)過(guò)嚴(yán)格訓(xùn)練的專業(yè)人員也很難保證持續(xù)高質(zhì)量的CPR。青華等人[6]對(duì)不同年資的急診科護(hù)士進(jìn)行胸外按壓分析，僅有2.7%的人員按壓全部有效。因此在CPR 過(guò)程中對(duì)實(shí)施復(fù)蘇者進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督，將復(fù)蘇質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控反饋改進(jìn)，對(duì)提高CPR 質(zhì)量至關(guān)重要。

2013 年AHA《有關(guān)心肺復(fù)蘇質(zhì)量的共識(shí)聲明》[3]中指出，對(duì)于CPR 質(zhì)量的監(jiān)測(cè)包括：患者生理學(xué)指標(biāo)，如有創(chuàng)舒張壓、中心靜脈壓、PETCO2等，以及救護(hù)人員CPR 表現(xiàn)，如胸外按壓頻率、按壓深度、胸壁回彈程度、CCF 等。但是在緊張搶救過(guò)程中，以及國(guó)內(nèi)大多數(shù)急診人員配備緊缺的現(xiàn)實(shí)情況下，有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在大多數(shù)場(chǎng)景中很難得到實(shí)現(xiàn)。隨著科技的發(fā)展，心肺復(fù)蘇手套、CPRMeter、Q-CPR 等監(jiān)測(cè)手段逐漸被引入，但這些監(jiān)測(cè)技術(shù)尚存在一定的局限性，無(wú)法監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)配合的表現(xiàn)，且較小的干擾便極易造成較大誤差[7]。因此，本研究采用國(guó)內(nèi)大多數(shù)急診科均有安裝的監(jiān)控設(shè)備，調(diào)取OHCA 患者院內(nèi)救治過(guò)程的視頻，還原醫(yī)護(hù)人員CPR 搶救過(guò)程全貌，并對(duì)其采用標(biāo)準(zhǔn)化手段進(jìn)行評(píng)價(jià)具有可操作性和真實(shí)性。

視頻監(jiān)控下能直觀地看到CPR 現(xiàn)場(chǎng)是否井然有序地進(jìn)行，每位醫(yī)護(hù)人員是否有明確的分工，團(tuán)隊(duì)指揮者有沒(méi)有把控全場(chǎng)，有沒(méi)有根據(jù)各種監(jiān)測(cè)指標(biāo)及隊(duì)員的表現(xiàn)做出及時(shí)調(diào)整，醫(yī)護(hù)人員之間下達(dá)及接獲得指令是否明確，有無(wú)重復(fù)動(dòng)作，是否相互影響等。同時(shí)還能觀察到整個(gè)急診救護(hù)團(tuán)隊(duì)的反應(yīng)速度，醫(yī)護(hù)人員建立高級(jí)氣道、開(kāi)放靜脈通路、使用除顫儀等各項(xiàng)操作的熟練度及準(zhǔn)確度，以及人工通氣的頻率，是否存在留置按壓，按壓的手勢(shì)是否準(zhǔn)確等。通過(guò)計(jì)算還能精準(zhǔn)地得到胸外按壓的頻率；過(guò)床時(shí)、人員更替時(shí)、每2min 評(píng)估時(shí)、圍除顫期以及其他不必要情況下的胸外按壓停頓時(shí)間，CCF，復(fù)蘇過(guò)程中PETCO2平均值等。這些訊息即使是CPR 直接參與者事后也是無(wú)法完整反饋的。而視頻監(jiān)控下借助“改良版心肺復(fù)蘇報(bào)告卡”，我們能將CPR 的質(zhì)量、存在的不足、需要改進(jìn)的問(wèn)題呈現(xiàn)給整個(gè)急診醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)。

本研究中采用“改良版心肺復(fù)蘇報(bào)告卡”對(duì)本院急診科第一季度OHCA 患者院內(nèi)CPR 評(píng)價(jià)時(shí)發(fā)現(xiàn)最突出的不足為“對(duì)是否明確指定分工、現(xiàn)場(chǎng)是否有序且安靜、CPR 期間是否停頓時(shí)間最短、是否自認(rèn)為是高質(zhì)量CPR”這四點(diǎn)，經(jīng)過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，在第二、三、四季度均得到明顯的改進(jìn)。CCF 是判斷高質(zhì)量CPR 的指標(biāo)之一，2015 年指南[8]建議確保CCF 達(dá)到80%，本研究中第二、三、四季度的CCF 呈逐漸上升趨勢(shì)，至第四季度基本達(dá)到指南的要求。過(guò)度通氣導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓增高，回心血量減少，進(jìn)一步減少冠狀動(dòng)脈血流灌注，降低CPR 成功率，在實(shí)際臨床工作中過(guò)度通氣現(xiàn)象普遍存在，2019 年關(guān)于中國(guó)急診醫(yī)師心肺復(fù)蘇通氣治療的問(wèn)卷調(diào)查顯示，86.8%的醫(yī)師將呼吸頻率設(shè)置為10 次/分以上[9]。本研究中通過(guò)質(zhì)量改進(jìn)，第二、三、四季度的平均通氣頻率較第一季度呈逐漸下降趨勢(shì)，并接近指南要求。Sheak 等[10]對(duì)583例CA 患者搶救過(guò)程中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)PETCO2的一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究顯示，PETCO2水平與胸外心臟按壓深度有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。由此可見(jiàn)PETCO2亦可以反映CPR 的復(fù)蘇質(zhì)量。本研究復(fù)蘇過(guò)程中PETCO2平均值第二、三、四季度較第一季度逐漸上升，但無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。高質(zhì)量的CPR 產(chǎn)生足夠的心輸出量帶來(lái)足夠冠脈灌注壓使得心臟驟?；颊攉@得ROSC，同時(shí)足夠的心輸出量帶來(lái)足夠腦灌注壓使得心臟驟?；颊攉@得良好的神經(jīng)功能預(yù)后。NSE 是心臟驟?；颊吣X損傷預(yù)后評(píng)估生物標(biāo)志物之一。研究證實(shí)，預(yù)后不良者NSE 水平顯著高于預(yù)后良好者[11]。本研究中ROSC 患者四個(gè)季度24h NSE 水平無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮NSE 是一個(gè)與ROSC 時(shí)間、復(fù)蘇后綜合管理等多因素相關(guān)的指標(biāo)，且已被剔除的24h 內(nèi)自動(dòng)離院或者死亡的患者的病情相對(duì)更加危重。

本研究尚存在部分偏倚：（1）數(shù)據(jù)來(lái)源于一家三級(jí)醫(yī)院急診科，樣本量小，樣本代表性有限；（2）本研究中與CPR 質(zhì)量相關(guān)的指標(biāo)之一——按壓深度無(wú)法精確地反應(yīng)，只能根據(jù)評(píng)價(jià)員的經(jīng)驗(yàn)主觀判斷，這些不足將在后期研究中予以改進(jìn)。