心臟彩超對AECOPD并發(fā)肺栓塞的評估價值

武艷嬌，申海龍，翟 江，馮金鳳，陳寶霞

河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院功能科，河北 張家口 075100

肺栓塞是由外源性或內(nèi)源性栓塞引起的肺動脈及其分支血栓性疾病[1]。近年來發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者發(fā)生急性肺栓塞的風(fēng)險較高，在原因不明的慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者中，肺栓塞發(fā)生率為29.0%[2]，早期不易識別，臨床上應(yīng)增強對急性肺栓塞的臨床癥狀的了解，盡早開展早期診斷和治療[3]。對于診斷為肺栓塞的患者，應(yīng)進一步評估其病情的嚴重程度，了解該病的發(fā)生發(fā)展、預(yù)后和結(jié)果，及時制定相應(yīng)的治療措施改善治療效果[4]。盡管CT肺血管成像是診斷肺栓塞的金標準，但由于許多肺栓塞患者病情嚴重，無法配合醫(yī)護人員進行影像學(xué)檢查。胸部成像和心臟超聲檢查是診斷急性肺栓塞的主要方法，心臟彩色多普勒超聲檢查方便、可重復(fù)性高，廣泛用于急性肺栓塞的診斷、療效判斷和預(yù)后評估[5]。考慮到肺栓塞是由栓塞阻塞肺動脈或其分支引起最先增加肺動脈壓力并減慢肺動脈的血流，增加肺動脈負荷，因此，選擇肺動脈內(nèi)徑(PA)、右室內(nèi)徑(RV)、右房內(nèi)徑(RA)和舒張晚期峰值速度(Am)等指標進行本研究，主要分析心臟彩超測定的心血管參數(shù)在評估AECOPD合并急性肺栓塞病情程度及預(yù)后的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用病例對照研究方法，選取AECOPD合并急性肺栓塞患者65例作為觀察組，同時選取單純AECOPD患者130例作為對照組，時間范圍2019年1月至2020年1月，兩組一般資料比較見表1。本研究所有患者均知情同意，并獲得醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：AECOPD、急性肺栓塞診斷分別符合慢性阻塞性肺疾病急性加重診治、急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識中的標準[6,7]；在我院行心臟彩超、CT肺動脈造影；資料完整。排除標準：隨訪資料缺失；有惡性腫瘤、心臟疾病等其他嚴重疾病。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

檢查方法：所有患者在醫(yī)院檢查后的1～2 d內(nèi)接受了心臟彩色多普勒超聲檢查。使用ALOKA ARIETTA 70 彩色多普勒超聲系統(tǒng)檢測患者的主動脈直徑(AO)、肺動脈直徑(PA)、室間隔厚度(IVS)、左心室后壁厚度(LVPW)、左心室直徑(LV)、左心房直徑(LA)、右心室直徑(RV)、右心房直徑(RA)、右心室流出道(ROVT)、二尖瓣口血流速度(MV)、主動脈瓣口流速(AV)、三尖瓣口血流速度(TV)、肺動脈瓣口血流速度(PV)、左心室射血分數(shù)(LVEF)、舒張末期峰值速度(Am)、舒張早期峰值速度(Em)等指標。所有指標的檢測均由經(jīng)驗豐富的彩色多普勒超聲醫(yī)師進行測試。同時，在入院后1～2 d內(nèi)，使用Philips ingenuity 64排 128層螺旋CT進行肺血管CT成像。

治療及隨訪：兩組均接受常規(guī)抗感染，氧氣吸入，改善通氣治療。靜脈滴注利伐沙班(德國拜耳公司)治療，15 mg/次，2次/d，甲潑尼龍(重慶華邦制藥有限公司)，40 mg/次，1次/d，靜脈滴注，對于重癥患者，晚上加一次，繼續(xù)治療7 d。兩組均在治療后6個月進行了隨訪，并記錄患者在住院和隨訪期間發(fā)生的不良事件。

肺栓塞嚴重程度采用肺栓塞病情嚴重程度指數(shù)(pulmonary embolism severity index，PESI)評分系統(tǒng)[8]評估，分數(shù)<65分為1級，66～85分為2級，86～105分為3級，106～125分為4級，≥126分為5級，分級越高，患者病情越嚴重。指標包括性別、年齡、并發(fā)疾?。耗挲g賦分為年齡數(shù)值，性別分為男性10分和女性0分。心率>110次/min為20分，腫瘤或接受化療的患者30分，心力衰竭患者為10分，慢性肺病為10分，收縮壓<100 mmHg為30分，呼吸頻率>30次/min為30分，體溫<36 ℃為20分，動脈血氣分析氧飽和度小于90%為20分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件，計量資料組間比較使用t檢驗，計數(shù)資料組間比較使用χ2檢驗；預(yù)測價值采用受試者操作特征(ROC)曲線分析。檢驗水準：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對照組心血管參數(shù)比較

在PA、RV、RA和Am比較中，觀察組明顯較對照組高(P<0.05)，而在PV、Em中，觀察組明顯較對照組低(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組和對照組心血管參數(shù)比較

2.2 觀察組不同嚴重程度患者心血管參數(shù)比較

觀察組PESI評分4～5級患者PA、RV和RA明顯高于PESI評分1～3級(P<0.05)，而PV明顯低于PESI評分1～3級(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組不同嚴重程度患者心血管參數(shù)比較

2.3 觀察組不同預(yù)后患者心血管參數(shù)比較

觀察組預(yù)后不良患者PA、RV、RA明顯高于預(yù)后良好患者(P<0.05)，而PV明顯低于預(yù)后良好患者(P<0.05)。見表4。

表4 觀察組不同預(yù)后患者心血管參數(shù)比較

2.4 心血管參數(shù)預(yù)測預(yù)后的價值

PA、RV、RA和PV預(yù)測預(yù)后不良的ROC曲線下面積為0.856、0.918、0.864和0.920(P<0.05)。見表5。

表5 心血管參數(shù)預(yù)測預(yù)后的ROC數(shù)據(jù)

3 討論

急性肺栓塞的臨床癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血，但是患者早期癥狀不明顯，疾病進展迅速，因此，患有急性肺栓塞的COPD患者通常容易被漏診，延誤診斷和治療[9-11]。超聲檢查可用于肺栓塞的診斷和治療[12]，主要通過測量心血管參數(shù)來確定疾病的嚴重程度，并估算栓塞指數(shù)。心臟彩色多普勒超聲檢查具有非侵入性，可以在床旁進行提供肺動脈血流和右心功能，及時檢出三尖瓣關(guān)閉不全、肺動脈壓力變化和室間隔異常運動等癥狀[13]。在肺動脈高壓的晚期，可能存在右心室壁增厚、肺反流加速、室間隔形狀異常和肺動脈擴張，甚至發(fā)生肺栓塞[14]，因此，心臟彩色多普勒超聲可以用于早期肺部栓塞性疾病的診斷。

心臟彩色多普勒超聲檢查可以分析肺動脈壓及右心結(jié)構(gòu)和功能的變化，以評估病情[15]。因此，本研究使用超聲手段進行檢查，發(fā)現(xiàn)AECOPD合并肺栓塞的患者反映右心結(jié)構(gòu)和功能的參數(shù)值明顯較高，這在一定程度上說明肺栓塞會影響右心的結(jié)構(gòu)和功能，這一結(jié)果與已有報道相符，有研究顯示[16,17]，肺栓塞是由栓塞阻塞肺動脈或其分支引起的，這首先會增加肺動脈的壓力并減慢肺動脈的血流，增加肺動脈負荷，導(dǎo)致右心臟重塑及右心臟的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化。本研究中，AECOPD合并肺栓塞的患者肺動脈血流受阻，導(dǎo)致PA變寬，同時導(dǎo)致右心擴張，RV和RA變寬，Am值升高，進而影響右心功能，導(dǎo)致PV和Em降低(P<0.05)。同時，本研究也顯示，隨著患者病情加重，以上參數(shù)變化更加明顯：觀察組PESI評分4～5級患者PA、RV和RA明顯高于PESI評分1～3級，而PV明顯低于PESI評分1～3級，與文獻報道[18]相似，表明肺栓塞病情的嚴重程度與心血管功能相關(guān)。因此，對AECOPD患者進行充分的心臟彩色多普勒超聲檢查十分必要。本研究觀察組預(yù)后不良患者PA、RV、RA明顯高于預(yù)后良好患者，而PV明顯低于預(yù)后良好患者，這與已有研究[19,20]結(jié)果一致，分析原因可能是在急性肺栓塞后，肺動脈壓力升高，右心的前負荷增加，右心功能受到抑制，AECOPD患者的右心室儲備功能降低，并且對急劇升高的右心前負荷代償能力有限，這可能會導(dǎo)致嚴重的右心衰竭。PA、RV、RA和PV預(yù)測預(yù)后不良的ROC曲線下面積均高于0.85，表明心臟彩超PA、RV、RA和PV等參數(shù)有助于診斷AECOPD并發(fā)急性肺栓塞患者病情。

綜上所述，心血管參數(shù)與AECOPD并發(fā)肺栓塞患者病情程度、預(yù)后有關(guān)，在預(yù)測預(yù)后方面有一定價值。目前，臨床使用的大多數(shù)與肺栓塞有關(guān)評分系統(tǒng)是由外國專業(yè)委員會提出的，并且主要用于預(yù)測疑似肺栓塞患者的臨床可能性，評估確診肺栓塞患者預(yù)后的研究相對較少。本研究將PESI用作已確診的肺栓塞患者預(yù)后的評分標準，并對彩色多普勒超聲參數(shù)變化與AECOPD并發(fā)肺栓塞患者病情程度、預(yù)后的相關(guān)性進行分析，可以用于預(yù)測不良事件的發(fā)生。但本研究也有一定的局限，如研究樣本數(shù)較少，結(jié)果可能存在偏差，需要進一步加大樣本量驗證結(jié)果準確性。