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    超聲造影聯(lián)合增強MRI 在肝血管平滑肌脂肪瘤診斷中的價值

    2022-01-26 08:22:22吳旋音何蒙娜杜岳武張瑛
    現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué) 2021年12期
    關(guān)鍵詞:典型造影影像學(xué)

    吳旋音,何蒙娜,杜岳武,張瑛

    肝血管平滑肌脂肪瘤(HAML)是一種罕見的間葉組織來源的良性腫瘤,由不同比例的平滑肌細(xì)胞、厚壁血管和脂肪組織組成,伴或不伴上皮樣細(xì)胞[1-2]。腫瘤內(nèi)脂肪組織比例不同,相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)也不同,缺乏特異性,部分乏脂HAML 的影像學(xué)表現(xiàn)與肝細(xì)胞癌相似,故診斷準(zhǔn)確率較低[2-3]。目前,對HAML診斷的研究主要集中在增強磁共振成像(MRI)和對比增強計算機斷層掃描的影像學(xué)表現(xiàn)上[1-3],也有少量文章報道了其超聲造影(CEUS)的成像特征[4]。本研究以術(shù)后病理作為參考標(biāo)準(zhǔn),分析20 例HAML 患者CEUS 表現(xiàn),并與增強MRI進行比較,報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2011 年2 月至2021 年1 月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院經(jīng)手術(shù)或穿刺病理及免疫組織化學(xué)證實為HAML 的患者,術(shù)前接受CEUS 和增強MRI 檢查,且資料完整;排除術(shù)前未行CEUS 檢查或增強MRI 檢查者,最終納入19 例患者20 個病灶。本研究符合本院倫理委員會制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

    1.2 方法

    1.2.1 CEUS 檢查 采用具有對比脈沖序列超聲造影功能的彩色多普勒超聲診斷儀(Esaote MyLaB-twice-EHD、Esaote MyLaBClassC、Philips iU22 和Philips EPIQ5),配備腹部低頻凸陣探頭,機械指數(shù)(MI)<0.12。行常規(guī)超聲檢查,確定目標(biāo)病變,并記錄腫塊大小、邊界及CDFI 等相關(guān)信息。選取顯示腫塊的最佳切面,將聚焦位置放置在腫塊下方,開啟造影模式。對比劑為SonoVue(Bracco Suisse,SA),59 mg六氟化硫微球用5 ml 0.9%氯化鈉溶液配制,通過放置在肘靜脈中的20G 留置針以團注方式注射1.4~2.4 ml,隨后快速注入5 ml 0.9%氯化鈉注射液沖管。注入對比劑同時開啟時間計時器,連續(xù)錄像直至注射后2 min,后間歇觀察,儲存動態(tài)圖像。參照WFUMB2020年造影指南[5],將造影過程分為4 個時期:肝動脈期(10~20 s 至30~45 s),門脈期(30~45 s至120 s),延遲期[120 s 至微泡爆破(4~8 min)]和血管后期(8 min 至約30 min)。

    1.2.2 增強MRI 檢查 采用3.0T GE DISCOVERY MR750、Signa HDXT 掃描儀,8 通道相控陣體部線圈。行常規(guī)SE 序列T1WI 掃描,抑脂F(xiàn)SE 序列T2WI掃描以及單次激發(fā)自旋回波-平面回波(SE-EPI)序列DWI 掃描。采用動態(tài)LAVA 序列動態(tài)增強掃描,使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈按0.1 mmol/kg 體質(zhì)量,以2.5 ml/s 的流率團注對比劑釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA),隨后注入15~20 ml 0.9%氯化鈉注射液沖管。延遲10s、60s、150 s分別行動脈期、門靜脈期及延遲期動態(tài)增強掃描。

    1.2.3 影像分析 2 名超聲診斷醫(yī)師獨立評估CEUS 圖像,2 名放射診斷醫(yī)師獨立評估MRI 圖像,意見不一致時協(xié)商得出一致的結(jié)論。重點觀察指標(biāo):(1)非增強影像特征:腫瘤的數(shù)量、位置、大小、形狀、邊緣、回聲/信號及彩色多普勒血流信號等。(2)MRI 上重點觀察有無脂肪成分。(3)增強檢查時,動脈期、門脈期、延遲期的增強程度(以病灶增強強度與周圍肝實質(zhì)相比)和增強模式。增強模式:“快進快退”指病灶動脈期呈均勻或不均勻高增強,門脈期和/或延遲期提前減退;“快進等退”指病灶動脈期呈均勻或不均勻高增強,門脈期和延遲期未見明顯提前減退;“快進慢退”指病灶動脈期呈均勻或不均勻高增強,門靜脈期、延遲期減退慢于周邊肝實質(zhì)呈明顯或輕度高增強。

    1.3 統(tǒng)計方法 采用 SPSS Statistics 23.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料用例數(shù)(%)表示,采用Fisher 確切概率法。P<0.05(單側(cè)檢驗)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 基本資料 入選的19 例患者中男5 例,女14 例,男:女=1∶2.8;年齡36~64 歲,平均(50.0±8.8)歲;病灶最大直徑10~138 mm,中位數(shù)37.5 mm。所有患者均無肝炎病毒感染及結(jié)節(jié)性硬化病史,肝功能:Child-Pugh A 級,腫瘤標(biāo)志物:甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)和糖類抗原(CA19-9)均為陰性。20 個標(biāo)本最終均取得滿意的病理結(jié)果,其中非上皮樣HAML 14 個,上皮樣HAML 6個。免疫組織化學(xué)染色顯示所有病灶中均表達黑色素細(xì)胞標(biāo)志物HMB-45。

    2.2 兩種影像學(xué)特征分析 二維超聲顯示病灶呈高回聲13 個(65.0%),低回聲3 個(15.0%),不均回聲4 個(20.0%)。CEUS增強模式表現(xiàn)為“快進等退”的病灶7 個(35.0%),“快進慢退”的病灶6 個(30.0%),“快進快退”的病灶 7 個(35.0%)。1 個病灶最大徑為11 mm,MRI上平掃和增強均未顯示;余19 個病灶中,平掃MRI 表現(xiàn)為T1WI 低信號、T2WI 高信號、DWI 高信號的病灶15 個(78.9%),T1WI 低信號、T2WI 高信號、DWI 未見異常高信號的病灶 2 個(10.5%),T1WI 低信號、T2WI 混雜信號、DWI高信號的病灶1 個(5.3%),T1WI混雜信號、T2WI 高信號、DWI 高信號的病灶1 個(5.3%)。MRI 增強模式表現(xiàn)為“快進等退”的病灶11 個(57.9%),“快進快退”的病灶有8 個(42.1%)。

    HAML 的超聲典型表現(xiàn)為:二維超聲上呈高回聲或不均回聲,且CEUS 上呈“快進等退”或“快進慢退”的增強模式(不包括動脈期周邊非連續(xù)結(jié)節(jié)狀增強、輪輻狀快速高增強)(彩圖2)。HAML 的MRI 典型表現(xiàn)為:平掃MRI表現(xiàn)為T1WI低/混雜信號、T2WI高/混雜信號、DWI 高信號,混雜脂肪密度,增強呈“快進等退”的模式。以超聲典型表現(xiàn)診斷HAML的準(zhǔn)確性為50.0%(10/20),以MRI 典型表現(xiàn)診斷HAML 的準(zhǔn)確性為55.0%(11/20),兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.50)。兩種影像學(xué)方式聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確性85.0%(17/20)顯著高于任何一種影像學(xué)(P=0.02、0.04)。

    圖2 HAML 二維超聲及超聲造影典型表現(xiàn)

    3 討論

    本研究中大多數(shù)HAML(65.0%)在二維超聲上呈高回聲,20.0%呈不均回聲。這些回聲特征與之前的報告一致,這可能與HAML 特有的網(wǎng)狀生長模式有關(guān)[6],也可能與病灶內(nèi)脂肪成分的數(shù)量和分布有關(guān)。一方面脂肪細(xì)胞具有散射作用,大量脂肪多次反射表現(xiàn)為高回聲;另一方面脂肪、血管、平滑肌組織相互交錯形成多個高阻抗差聲學(xué)界面從而使反射增多[7]。二維超聲上高回聲的表現(xiàn)有時較難與肝血管瘤相鑒別,這就需要超聲造影分析它們的增強模式。周邊非連續(xù)結(jié)節(jié)狀強化,部分/完全向心性填充,延遲期持續(xù)強化是肝血管瘤的典型增強特征[5],可以幫助鑒別診斷。本研究中,2例病例由于觀察到由周邊向內(nèi)部填充、后期持續(xù)強化的增強方式且二維超聲表現(xiàn)為均勻高回聲而被CEUS誤診為血管瘤。分析病例發(fā)現(xiàn)病灶均較?。ǚ謩e約為10、20 mm),猜測可能是由于病灶較小,人眼對血管瘤典型增強模式的錯誤識別所致。而MRI 上20 mm 的一個病灶因識別到脂肪成分而診斷正確。因此兩種影像學(xué)檢查在一定程度上可以互補。

    本研究中幾乎所有結(jié)節(jié)在CEUS和MRI 的動脈期均顯著增強,這表明HAML 是一種血管豐富的腫瘤。有文獻指出HAML 在MRI 的門脈期和延遲期可分為兩種強化模式[8]。小血管或無血管的病灶表現(xiàn)出持續(xù)增強(“等退”或“慢退”),而具有豐富中央血管的病灶表現(xiàn)為門脈期和/或延遲期對比劑液提前減退(“快退”),這可能是由于HAML菲薄的中央血管管壁不完整造成的。第二種增強模式很難與肝細(xì)胞癌相鑒別。本研究中MRI(42.1%)比CEUS(35.0%)表現(xiàn)出更多的“快進快退”增強模式。這種不同的成像特征可能是由于不同對比劑液的藥物代謝動力學(xué)不同所致。CEUS中的SonoVue 是純血池對比劑,嚴(yán)格位于血管內(nèi);而MR中的Gd-DTPA大分子對比劑液在較長時間后可以穿過毛細(xì)血管壁。HAML 具有廣泛的血竇和供血動脈,CEUS 中的對比劑SonoVue 可能會在異常血管中停留更多時間。

    基于先前的研究[2,9],本研究定義了CEUS 和MRI 上HAML 的典型表現(xiàn)。以影像學(xué)典型表現(xiàn)診斷HAML 的準(zhǔn)確性并不高(MRI:55.0%,CEUS:50.0%),兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.50)。兩種影像學(xué)聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確性[85.0%(17/20)]顯著高于單一影像學(xué)診斷(P=0.02、0.04)。因此,CEUS 聯(lián)合MRI 有助于HAML 的正確診斷。

    本研究存在一定的局限性:(1)這是一項時間跨度較長的回顧性研究,CEUS和MRI 圖像沒有標(biāo)準(zhǔn)化;(2)HAML 屬于罕見病,發(fā)病率低,CEUS、MRI 和病理資料完整的病例更加稀少,因此研究樣本量較少,無法根據(jù)病理類型做深入的統(tǒng)計學(xué)分析,有待未來擴大樣本量繼續(xù)深入研究。

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