高場(chǎng)MRI斜矢狀位與斜冠狀位掃描在賁門癌術(shù)前檢查中的應(yīng)用價(jià)值

張宏凱， 路雙， 張建偉， 張首寧， 李彥樂， 曲金榮

胃癌是全球第5大常見惡性腫瘤，其死亡率位于第3位，且其再術(shù)率及復(fù)發(fā)率均很高[1,2]，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達(dá)40%～80%[3,4]。胃癌按照發(fā)病部位分為賁門癌、胃體癌和胃竇癌。賁門癌是胃癌的一個(gè)特殊類型，賁門上接食管，向下連接胃體，確定賁門癌的手術(shù)方式主要根據(jù)食管受侵情況，德國(guó)學(xué)者Siewert根據(jù)惡性腫瘤中心位置將食管胃結(jié)合部腺癌分為3種類型，Siewert Ⅱ型即賁門癌，是指惡性腫瘤中心位于解剖交界線上1 cm、下2 cm，此類病變因食管受侵范圍不能明確，因此一般不能明確入路切口的選擇[5,6]，因此術(shù)前確定食管的受侵情況對(duì)于手術(shù)方式的選擇及病變切緣的陰性至關(guān)重要。相關(guān)研究證實(shí)MRI常規(guī)序列術(shù)前可以有效預(yù)測(cè)賁門癌的T分期[7,8]，但對(duì)于腫瘤向上侵犯食管長(zhǎng)度研究尚不充分。目前賁門癌主要采用正矢狀位、正冠狀位的掃描方式，但顯示腹段食管及食管下段受侵情況欠佳。為了更好地顯示病變向食管的侵犯范圍，我院自2014年3月以來，嘗試使用高場(chǎng)MRI斜矢狀位與斜冠狀位掃描技術(shù)檢查賁門癌患者，旨在找出適合賁門癌術(shù)前檢查及較好顯示食管胸下段及腹段受侵情況的掃描方法，確定最佳掃描技術(shù)，為臨床的手術(shù)方式選擇及手術(shù)切緣的陰性提供有力依據(jù)。

材料與方法

1.病例資料

回顧性收集2014年3月-2021年2月我院69例經(jīng)胃鏡確診為賁門癌的患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者手術(shù)病理均為賁門癌;②所有患者術(shù)前兩周內(nèi)均進(jìn)行胃部MRI平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查;③所有患者M(jìn)RI檢查均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)正矢狀位、正冠狀位及改進(jìn)斜矢狀位、斜冠狀位掃描;④所有患者均進(jìn)行直接手術(shù)，術(shù)前未進(jìn)行任何抗腫瘤治療。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①圖像質(zhì)量差，影響結(jié)果評(píng)判;②患者合并有其他腫瘤病史。最終納入69例賁門癌患者，其中男55例，女14例，年齡為40～83歲，平均60歲。本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2015ct068)，檢查前所有患者均簽署知情同意書。

2.檢查方法

MRI檢查采用3.0T MR 掃描儀(MAGNETOM Skyra，Siemens Healthcare,Erlangen,Germany)，腹部8通道相控線圈，所有患者檢查前空腹12 h，檢查前15～20 min肌注10 mg鹽酸山莨菪堿注射液，確認(rèn)患者無青光眼、幽門梗阻、尿潴留、前列腺肥大等鹽酸消旋山莨菪堿注射相關(guān)禁忌癥[9]，且均簽署知情同意書。所有患者檢查前均進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，保證檢查時(shí)呼吸平穩(wěn)和每次屏氣掃描在同一屏氣平面。檢查序列包括：①EPI DWI(擴(kuò)散加權(quán)成像)，重復(fù)時(shí)間7300 ms，回波時(shí)間55 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，視野255 mm×340 mm，矩陣96×128；②正、斜冠狀位T2Haste(半傅里葉采集單次激發(fā))，重復(fù)時(shí)間1900 ms，回波時(shí)間96 ms，層厚3 mm，層間距0.3 mm，視野340 mm×340 mm，矩陣320×320；③正、斜矢狀位T2Haste，重復(fù)時(shí)間1600 ms，回波時(shí)間96 ms，層厚3 mm，層間距0.3 mm，視野320 mm×340 mm，矩陣300×320；④兩組增強(qiáng)掃描的正、斜冠狀位和矢狀位定位均復(fù)制平掃的掃描角度與范圍，采用屏氣脂肪抑制的T1WI三維自校準(zhǔn)快速容積內(nèi)插采集(T1WI volume interpolated body examination，T1WI Vibe)掃描序列，正、斜冠狀位T1Vibe，重復(fù)時(shí)間3.48 ms，回波時(shí)間1.32 ms，層厚2 mm，視野280 mm×360 mm ，矩陣248×320；正、斜矢狀位T1Vibe，重復(fù)時(shí)間4.27 ms，回波時(shí)間2.08 ms，層厚2 mm，視野240 mm×330 mm，矩陣188×320。具體掃描方法：首先基于EPI DWI(掃描時(shí)間50 s)序列重建出標(biāo)準(zhǔn)正冠狀位、正矢狀位圖像(重建時(shí)間90 s)，平行于矢狀位擴(kuò)散圖像顯示的病變與食管下段連線的長(zhǎng)軸來確定斜矢狀位T2WI序列的掃描范圍(掃描時(shí)間36 s，期間進(jìn)行兩次屏氣掃描)，其后在斜冠狀位T2WI圖像上找到食管胃交界處胃大彎切跡，平行于與之相接的左側(cè)食管壁打角度，來確定斜矢狀位T2WI的掃描范圍(掃描時(shí)間36 s，期間進(jìn)行兩次屏氣掃描)和屏氣的T1Vibe增強(qiáng)掃描(掃描時(shí)間16 s)；最后在斜矢狀位T2WI圖像上找到肝上緣，平行于與之相接的降主動(dòng)脈前壁打角度，確定斜冠狀T1Vibe增強(qiáng)定位(掃描時(shí)間16 s)，具體特殊掃描方法見圖1。增強(qiáng)掃描使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以2.5 mL/s的流率快速推注磁共振對(duì)比劑Gd-DTPA(Magnevist；Schering，Berlin，Germany)，劑量為0.1 mmol/kg，之后以同樣流率注射20 mL生理鹽水注射液。

圖1 賁門癌斜矢狀位及斜冠狀位特殊掃描的具體掃描方法。a)斜矢狀位定位方法：在冠狀位平掃圖像上找到胃切跡(箭)，平行于與之相接的左側(cè)食管壁打角度；b)斜矢狀位顯示的食管下段與賁門連續(xù)結(jié)構(gòu)像；c)斜冠狀位定位方法：在矢狀位平掃圖像上找到肝上緣(箭)，平行于與之相接的降主動(dòng)脈前壁打角度；d)斜冠狀位顯示的食管下段與賁門連續(xù)結(jié)構(gòu)像。 圖2 賁門癌患者，男，72歲。a)標(biāo)準(zhǔn)正冠狀位掃描圖像，未能在同層顯示賁門腫塊與食管下段黏膜浸潤(rùn)情況；b)順食管下段與賁門連線長(zhǎng)軸打角度斜冠狀位掃描圖像，能顯示食管下段與賁門連續(xù)結(jié)構(gòu)像，清楚顯示賁門腫塊浸潤(rùn)食管的上界在膈肌下0.5cm；c)標(biāo)準(zhǔn)正矢狀位掃描圖像；d)順食管下段與賁門連線長(zhǎng)軸打角度斜矢狀位掃描圖像。 圖3 賁門癌患者，男，61歲。a)標(biāo)準(zhǔn)正冠狀位掃描圖像，顯示膈肌上黏膜增厚強(qiáng)化，但不能明確診斷浸潤(rùn)長(zhǎng)度；b)順食管下段與賁門連線長(zhǎng)軸打角度斜冠狀位圖像，能顯示食管下段與賁門連續(xù)的結(jié)構(gòu)像，清楚顯示病變浸潤(rùn)達(dá)膈肌上2cm；c)標(biāo)準(zhǔn)正矢狀位掃描圖像；d)順食管下段與賁門連線長(zhǎng)軸打角度斜矢狀位掃描圖像。

3.測(cè)量方法

在斜冠狀位上找出兩側(cè)內(nèi)側(cè)肋膈角的最下端，連接兩端點(diǎn)成線，在矢狀位順膈肌最高點(diǎn)向外下走行劃線，均視為食管穿膈肌處，賁門病變向上累及食管時(shí)，如果病變?cè)谶@兩個(gè)位置均越線，視為突破膈肌進(jìn)入胸下段食管，單個(gè)位置越線，以斜冠狀位觀察為主，不越線并病變距離食管胃交界線2 cm以內(nèi)視為腹段食管受侵(圖2、3)。由兩位分別具有6年和20年MRI診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師采用4分值法對(duì)MRI圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分[10]，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0分，圖像具有嚴(yán)重偽影，無法用于影像學(xué)評(píng)估及診斷；1分，圖像具有大量偽影，可用于影像學(xué)評(píng)估及診斷；2分，圖像具有少許偽影，可用于影像學(xué)評(píng)估及診斷；3分，圖像無偽影。兩位放射科醫(yī)師采用雙盲法評(píng)估賁門癌患者的標(biāo)準(zhǔn)正矢狀位、正冠狀位及改進(jìn)斜矢狀位、斜冠狀位掃描時(shí)腹段食管及食管下段受侵情況，將兩位醫(yī)師分為低年資組和高年資組。根據(jù)MRI結(jié)果并結(jié)合實(shí)際情況選擇手術(shù)方式，通過術(shù)后病理的切緣結(jié)果及腫塊描述判斷MRI診斷的準(zhǔn)確性。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Bland-Altman分析兩位醫(yī)師診斷腹段食管及食管下段浸潤(rùn)情況的一致性，計(jì)算其組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient，ICC)，ICC>0.75被認(rèn)為一致性較好。采用Kappa值評(píng)估兩位醫(yī)師圖像質(zhì)量評(píng)估之間的一致性。采用χ2檢驗(yàn)評(píng)估高年資組與低年資組醫(yī)師對(duì)MRI預(yù)測(cè)腹段食管及食管下段浸潤(rùn)范圍與病理浸潤(rùn)范圍之間的關(guān)系，并計(jì)算高年資組與低年資組分別采用兩種掃描方法對(duì)腹段食管及食管下段浸潤(rùn)范圍的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩位放射診斷醫(yī)師分別對(duì)賁門癌MRI圖像進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分，兩者評(píng)分一致性較好(表1)。兩位醫(yī)師診斷賁門癌向上侵及腹段食管及食管下段的組內(nèi)相關(guān)性較好，ICC為0.892(P<0.001)。

表1 兩位醫(yī)師對(duì)賁門癌MRI圖像的質(zhì)量評(píng)分

69例賁門癌患者中，斜矢狀位、斜冠狀位MRI掃描低年資組和高年資組醫(yī)師分別預(yù)測(cè)賁門癌存在胸下段食管受累26例和24例，分別預(yù)測(cè)腹段食管受累43例和45例；標(biāo)準(zhǔn)正矢狀位、正冠狀位MRI掃描中低年資組和高年資組醫(yī)師分別預(yù)測(cè)賁門癌存在胸下段食管受累11例和14例，分別預(yù)測(cè)腹段食管受累58例和55例。按照MRI檢查結(jié)果及實(shí)際情況手術(shù)，術(shù)后存在胸下段食管受累20例，腹段食管受累49例，且切緣均為陰性。斜矢狀位及斜冠狀位改進(jìn)MRI掃描可以很好地預(yù)測(cè)賁門癌患者腹段食管及食管下段的浸潤(rùn)情況，高年資組醫(yī)師運(yùn)用改進(jìn)MRI掃描方法預(yù)測(cè)術(shù)后病理切緣陰性符合率達(dá)94%，改進(jìn)MRI掃描方法的預(yù)測(cè)效能優(yōu)于傳統(tǒng)掃描，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。斜矢狀位及斜冠狀位改進(jìn)MRI掃描較標(biāo)準(zhǔn)正矢狀位及正冠狀位傳統(tǒng)MRI掃描可以更好地預(yù)測(cè)賁門癌患者食管的侵犯情況及切緣的陰性情況，低年資組和高年資組采用改進(jìn)掃描預(yù)測(cè)賁門癌食管受侵情況的曲線下面積(area under curve,AUC)分別0.939和0.959,傳統(tǒng)掃描預(yù)測(cè)的AUC值分別為0.612和0.643(表3)。高年資組醫(yī)師預(yù)測(cè)賁門癌存在腹段或胸下段食管受累的效能優(yōu)于低年資組醫(yī)師，低年資組醫(yī)師在標(biāo)準(zhǔn)正矢狀位及正冠狀位MRI掃描中無法有效地預(yù)測(cè)賁門癌存在腹段或胸下段食管受累(P>0.05)，在改進(jìn)斜矢狀位及斜冠狀位掃描中預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率達(dá)0.939，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率明顯提高(表2、3)。

表2 不同掃描方式預(yù)測(cè)賁門癌食管受累情況

表3 不同掃描方式對(duì)賁門癌食管受侵情況的預(yù)測(cè)效能

討 論

賁門癌目前仍以外科手術(shù)治療為主，賁門癌因位置的特殊性及轉(zhuǎn)移的雙向性致使手術(shù)的方式不同。目前主要的手術(shù)方式為經(jīng)胸、經(jīng)腹或胸腹聯(lián)合切口。無論何種手術(shù)方式，都應(yīng)該保證腫瘤切除的完整性及切緣的陰性[11,12]。Lee等[13]認(rèn)為，胃癌患者如果切緣距離腫瘤小于2 cm，則腫瘤復(fù)發(fā)的概率增大；如果切緣距離腫瘤小于3 cm，患者的生存率明顯降低。近年來，有學(xué)者提出只要切緣陰性，則腫瘤切緣距腫瘤的距離對(duì)患者5年生存率無任何影響[14]。趙錫江等[15]提出，胃癌常存在黏膜下的潛在浸潤(rùn)，可以沿黏膜或黏膜下向上侵犯食管，且食管胃連接部黏膜較其他處肥厚、淋巴管豐富, 也有利于癌細(xì)胞向上浸潤(rùn)[16]，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)Borrmann1型向食管侵犯的平均范圍為1.5 cm，Borrmann2型為2.0 cm，Borrmann3型為2.5 cm，Borrmann4型為3.0 cm以上者達(dá)到60%[17]。因此術(shù)前綜合評(píng)估賁門的侵犯范圍及向食管的浸潤(rùn)范圍，對(duì)賁門癌根治術(shù)及切緣陰性的確保至關(guān)重要。

賁門癌手術(shù)入路的選擇主要看食管受侵情況，目前主要依據(jù)超聲內(nèi)鏡和上消化道造影，然而超聲內(nèi)鏡為侵入性檢查，腫瘤周圍炎性的改變會(huì)影響胃壁的厚度，且超聲內(nèi)鏡探頭掃描范圍及深度都比較局限，對(duì)于體積較大的T4期胃癌很難確定腫瘤的邊界及浸潤(rùn)情況[18]，對(duì)于浸潤(rùn)性癌食管黏膜面病變浸潤(rùn)長(zhǎng)度可能較腫瘤實(shí)際浸潤(rùn)范圍小[19]。消化道造影可以直觀顯示食管的浸潤(rùn)范圍，但癌灶周圍的炎癥水腫帶不易區(qū)分，因此提供的浸潤(rùn)范圍較實(shí)際浸潤(rùn)范圍大[20]。CT雖然掃描速度快且可進(jìn)行多層面圖像重建，但胃壁的脂肪厚度或炎性增生等其他因素會(huì)影響其對(duì)于胃癌浸潤(rùn)范圍的判斷，且具有電離輻射危害。MRI檢查安全性高，能有效觀察賁門部、胃底部等胃鏡觀察盲區(qū)[19, 21]。MRI多角度、多平面的快速成像序列在臨床上得以應(yīng)用，使圖像更直觀、真實(shí)，MRI的優(yōu)勢(shì)還在于可清晰顯示腹腔淋巴結(jié)和肝轉(zhuǎn)移情況[22]。相關(guān)研究證實(shí)，胃癌MRI不同序列及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI定量參數(shù)可有效預(yù)測(cè)胃癌的TNM分期及放化療療效[23,24]。目前胃MRI一般采用常規(guī)掃描方法，冠狀位和矢狀位掃描一般采用標(biāo)準(zhǔn)正冠狀位和正矢狀位，可以顯示部分賁門、腹段食管及下段食管的異常信號(hào)，但不能連續(xù)顯示賁門及胃食管交界部的異常信號(hào)及黏膜的連續(xù)走形。筆者在實(shí)踐中通過大范圍正軸位DWI圖像重建標(biāo)準(zhǔn)正冠狀位及正矢狀位，在此圖像上平行于食管胸下段走行長(zhǎng)軸確定斜冠狀位掃描，可在單幅圖像上得到食管與賁門相連的圖像(圖2)，再在此圖像上平行于食管與賁門連線確定斜矢狀位掃描，可使食管胸下段、腹段及賁門區(qū)在單幅圖像上得到最大程度的顯示(圖3)，也使得食管下段黏膜與賁門區(qū)黏膜連接顯示，對(duì)于判斷癌腫是否存在黏膜下侵犯或黏膜下浸潤(rùn)長(zhǎng)度都提供了較準(zhǔn)確的信息。本研究中高年資組醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)正矢狀位及正冠狀位MRI掃描診斷賁門癌存在胸下段食管受累14例，腹段食管受累55例，術(shù)后病理切緣陰性符合率為71%；斜矢狀位及斜冠狀位MRI掃描高年資組醫(yī)師診斷賁門癌存在胸下段食管受累24例，腹段食管受累45例，術(shù)后病理切緣陰性符合率為94%。斜矢狀位及斜冠狀位MRI掃描可以很好地預(yù)測(cè)賁門癌食管的侵犯，且高于標(biāo)準(zhǔn)正矢狀位及正冠狀位MRI掃描。本研究結(jié)果顯示，高年資組醫(yī)師在標(biāo)準(zhǔn)正矢狀位、正冠狀位MRI掃描以及斜矢狀位、斜冠狀位掃描中均可以有效預(yù)測(cè)賁門癌存在腹段或胸下段食管受累情況;而低年資組醫(yī)師在標(biāo)準(zhǔn)正矢狀位、正冠狀位MRI掃描中無法有效預(yù)測(cè)賁門癌存在腹段或胸下段食管受累情況，在斜矢狀位及斜冠狀位掃描中預(yù)測(cè)的AUC達(dá)0.939，有效地提高了低年資組醫(yī)師對(duì)于預(yù)測(cè)賁門癌患者存在腹段或胸下段食管受累情況的信心，且可以達(dá)到與高年資組醫(yī)師相近的預(yù)測(cè)效果。

胃部是消化系統(tǒng)中最膨大的地方，胃的形態(tài)因個(gè)體的體位、年齡的差異以及胃的充盈狀態(tài)等變化很大，但賁門和幽門的位置相對(duì)比較固定。因此，我們?cè)谶M(jìn)行賁門區(qū)MRI檢查時(shí)，只要定位方法及掃描方法得當(dāng)，就可以取得較好的食管胸下段、腹段連續(xù)的黏膜圖像信息，為臨床手術(shù)的切口位置、保證切緣干凈提供可靠的依據(jù)。

本研究存在以下局限性：首先，病例數(shù)相對(duì)較少，研究時(shí)掃描方法在不斷完善，因此后續(xù)樣本量也會(huì)不斷增加；其次，本研究對(duì)于目前一些新的MRI技術(shù)沒有進(jìn)行對(duì)比分析，筆者正在進(jìn)一步搜集其他技術(shù)的相關(guān)資料，將進(jìn)一步探討其在賁門癌中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，平行于食管下段長(zhǎng)軸的斜矢狀位、斜冠狀位的MRI賁門癌術(shù)前檢查，較標(biāo)準(zhǔn)正矢狀位、正冠狀位能更好地顯示患者連續(xù)的食管胸下段及腹段的黏膜下浸潤(rùn)范圍，且有助于提高低年資醫(yī)師的預(yù)測(cè)信心，為賁門癌患者選擇合適的手術(shù)方式及切緣的陰性提供科學(xué)的理論依據(jù)。