131例藥疹病例回顧性分析

祃麗娟，袁小英

藥疹可以分為輕中度藥疹，包括固定型藥疹、蕁麻疹型藥疹、麻疹型或猩紅熱型藥疹、濕疹型藥疹、紫癜型藥疹、多形紅斑型藥疹、光敏性藥疹等；重度藥疹包括大皰性表皮松解型藥疹、剝脫性皮炎型藥疹、重癥多型紅斑型藥疹、藥物超敏反應(yīng)綜合征[1]。本研究對空軍特色醫(yī)學中心皮膚科2017年1月—2019年12月的131例藥疹住院患者資料進行回顧性分析，總結(jié)易出現(xiàn)過敏的藥物種類和藥疹類型，為臨床治療和避免過敏提供幫助。

1 對象與方法

1.1 對象 131例中，男57例，女74例，年齡10～85歲，平均（38.6±17.2）歲，其中10～14歲6例（4.6%），15～45歲85例（64.9%），46～65歲28例（21.4%），66～85歲12例（9.2%）。住院天數(shù)1～91 d，平均（11.4±10.8）d。用藥原因：121例有明確病史，其中50例呼吸道疾病，13例皮膚疾病，11例消化系統(tǒng)疾病，9例婦科疾病，另有10例患者自行服藥原因不詳。131例中無基礎(chǔ)疾病者88例，有基礎(chǔ)疾病者43例。其中只有1種基礎(chǔ)疾病者22例，2種及以上疾病者21例，主要基礎(chǔ)疾病有高血壓、冠心病、糖尿病、脂肪肝、胃炎、銀屑病、結(jié)締組織病、淋巴瘤、過敏性鼻炎、三叉神經(jīng)痛等。19例用藥與基礎(chǔ)疾病有關(guān)。診斷標準：根據(jù)患者皮損及臨床癥狀：①發(fā)病前有明確用藥史：②藥物有一定潛伏期；③停用致敏藥物后皮損好轉(zhuǎn)或消退；④排除有類似皮損的其它疾病：如猩紅熱、麻疹、大皰性類天皰瘡等[1]。

1.2 既往過敏史 有明確過敏史者19例（14.5%），其中1種藥物過敏者13例（9.9%），包括青霉素類5例（3.8%），頭孢菌素類2例（1.5%），中藥類2例（1.5%），阿奇霉素、鏈霉素、螃蟹、陽光各1例（0.8%）；2種及以上過敏者6例（4.6%），其中3例（2.3%）為青霉素類、頭孢菌素類交叉過敏。

2 結(jié)果

2.1 致敏藥物 131例患者中明確為單一藥物過敏者54例（41.2%），其中抗生素類、中藥類、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗癲癇藥為常見致敏藥物（表1）。2種藥物過敏者32例（24.4%），3種及以上藥物過敏者34例（26.0%），11例致敏藥物不詳（8.4%，患者只能提供用藥種類或用藥用途，無法提供藥物名稱）。

表1 131例藥疹患者明確一種過敏藥物

2.2 藥疹類型 131例藥疹中輕中度藥疹106例（80.9%），主要表現(xiàn)為麻疹型或猩紅熱型藥疹73例（55.7%），多形紅斑型藥疹18例（13.7%），蕁麻疹型藥疹11例（8.4%），紫癜型藥疹4例（3.1%）；重癥藥疹25例（19.1%），包括重癥多形紅斑型藥疹23例（17.6%），大皰性表皮松解型藥疹2例（1.5%）。25例重癥藥疹中口服給藥者14例，靜脈給藥者7例（占靜脈給藥總數(shù)的50%），口服+滴注2例，肌注1例，接觸藥物1例；其中應(yīng)用2種及以上藥物者有12例，頭孢4例，阿莫西林、感康、左氧氟沙星、安宮牛黃丸、牛黃清心丸、卡馬西平、甲氨蝶呤各1例，無法提供準確藥物名稱者2例。

2.3 治療 所有藥疹患者一經(jīng)確診立即停用所有可疑藥物，并給予針對性治療，主要的治療方法包括：①糖皮質(zhì)激素治療：所有重癥藥疹25例（100%）及部分輕中度藥疹80例（76.4%）使用激素治療，其中口服激素20例，靜滴激素85例。按潑尼松1.5～2.5 mg/(kg·d)，早期足量，激素足量時應(yīng)在2～3 d內(nèi)控制病情，否則應(yīng)在原始劑量基礎(chǔ)上增加1/3～1/2，一般臨床癥狀控制后3～5 d逐漸減量。按等量潑尼松計算，＜30 mg/d者12例，30～60 mg/d者68例，≥60 mg/d 25例。②其中有3例重癥藥疹聯(lián)合應(yīng)用免疫球蛋白（IVIG）靜脈注射治療。③26例輕中度藥疹只靜滴維生素C、葡萄糖酸鈣、復方甘草酸苷注射液，口服抗組胺藥物治療好轉(zhuǎn)。④外用藥物：可外用爐甘石洗劑、糖皮質(zhì)激素藥膏、銀離子敷料等。

2.4 并發(fā)癥與轉(zhuǎn)歸 131例藥疹患者治療后出現(xiàn)繼發(fā)性糖尿病7例，低鉀血癥5例，肺部感染2例，泌尿系感染1例，腸道菌群失調(diào)1例，帶狀皰疹1例。7例繼發(fā)糖尿病病例均為使用激素后出現(xiàn)，其中2例為應(yīng)用30 mg 1次/d潑尼松后出現(xiàn)，5例應(yīng)用大劑量激素，血糖升高后給予口服降糖藥物及皮下注射胰島素，血糖控制情況均良好。5例繼發(fā)低鉀血癥,其中3例是使用激素后出現(xiàn)，2例未使用激素出現(xiàn)，考慮可能與藥物疹引起電解質(zhì)失衡有關(guān)，口服氯化鉀后均恢復正常范圍。肺部感染、泌尿系感染、腸道菌群失調(diào)4例病例均為應(yīng)用大劑量激素后出現(xiàn)，其中3例抗感染治療后好轉(zhuǎn)，1例因病情較重患者及家屬要求出院。1例帶狀皰疹病例為應(yīng)用潑尼松50 mg /d 1周后出現(xiàn)，抗病毒治療、激素逐漸減量后好轉(zhuǎn)。

3 討論

本資料結(jié)果顯示131例藥疹患者中明確單一藥物過敏者54例，其中抗生素25例（46.3%），抗生素為藥疹的主要致敏藥物，這與Kim和Tang[2]報道一致，其中最常見的為β-內(nèi)酰胺類,其次為喹諾酮類、林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、抗病毒藥物。這可能與β-內(nèi)酰胺類抗生素毒性小、抗菌效果好、口服給藥方便有關(guān)。Pichichero和Casey[3]報道青霉素與第1、2代頭孢菌素交叉過敏概率為10%，與第3代頭孢菌素交叉過敏概率小于3%，這也是臨床應(yīng)用藥物時需要注意的。

本研究54例單一藥物過敏者有15例（27.8%）明確中藥過敏。中藥過敏可能與包含的活性成分、相關(guān)雜質(zhì)種類繁多、相互作用有關(guān)。中藥普遍含有蛋白、多糖、多肽等大分子物質(zhì)，其本身具有免疫原性，可誘導免疫反應(yīng)[4]。本研究出現(xiàn)1例減肥餅干過敏，考慮可能與其添加藥物有關(guān)系。另出現(xiàn)1例酒精過敏患者，此類患者在應(yīng)用某些酒精萃取的藥物如丹參酮等藥物或者外用添加酒精的藥物時應(yīng)注意。1例患者為流感疫苗過敏。疫苗抗原本身引起超敏反應(yīng)者較少，疫苗接種后的超敏反應(yīng)大部分由個別的疫苗成分引起，如雞蛋白、明膠等，也可能由其它添加劑如佐劑、防腐劑引起。許多成分存在量極微，不足以引起對這些成分敏感的大多數(shù)患者的變態(tài)反應(yīng)，但IgE水平特別高的患者理論上會對這些少量的抗原產(chǎn)生反應(yīng)，甚至發(fā)生嚴重反應(yīng)[5]。

本研究顯示，26例（19.8%）輕中度藥疹通過維生素C、葡萄糖酸鈣注射液、復方甘草酸苷注射液及口服抗組胺藥物后好轉(zhuǎn)，12例（9.2%）輕中度病例需給予小劑量激素，68例輕中度藥物（61.1%）需給予中劑量激素，25（19.1%）例重癥病例患者給予大劑量激素方可控制。其中有2例重癥多形紅斑型藥疹和1例大皰性表皮壞死松解型藥疹在早期應(yīng)用大量激素后病情仍控制不佳，遂加用丙種球蛋白（IVIG）靜滴，皮損好轉(zhuǎn)。Yang等[6]認為糖皮質(zhì)激素和IVIG聯(lián)合使用比單用糖皮質(zhì)激素效果好，有降低TEN /SJS患者病死率的傾向并且能縮短病情進展時間，減少住院時間。糖皮質(zhì)激素是治療重癥藥疹的首選藥物，但對于年齡較大者和基礎(chǔ)疾病較多的患者，易出現(xiàn)一些不良作用，本資料提示對重癥藥疹尤其高齡患者或合并基礎(chǔ)疾病患者宜早期聯(lián)用IVIG，有利于縮短病程減少并發(fā)癥。本資料顯示即使治療時已進行保鉀、護胃、補鈣的預(yù)防治療，131例患者中仍出現(xiàn)7例糖尿病、5例低血鉀、2例肺炎、1例帶狀皰疹、1例泌尿系感染，提示對這部分患者需密切監(jiān)測，及時處置，同時加強支持療法。

藥疹為醫(yī)源性疾病，本資料顯示有過敏史而又使用同類藥物引起藥疹的患者有5例，醫(yī)務(wù)人員問診不詳或患者自身未重視導致的可能性大。張倩雯等[7]發(fā)現(xiàn)此類現(xiàn)象并非個案，因此在臨床工作中應(yīng)詳細詢問患者藥物過敏史，避免使用已知過敏藥物及結(jié)構(gòu)相似藥物；同時囑咐患者牢記自身過敏史，就診時告知醫(yī)師。

本資料顯示131例病例中有77例(58.8%)因同時服用2種及以上藥物產(chǎn)生藥疹，無法判斷具體過敏藥物，建議臨床工作中醫(yī)師應(yīng)權(quán)衡利弊，應(yīng)用藥物盡量簡單，能口服者盡量不用靜滴藥物，中藥制劑避免復合使用。積極向群眾宣傳、教育，提高其健康意識，預(yù)防藥物過敏反應(yīng)。