前臂阻力訓(xùn)練對(duì)慢性腎臟病病人前臂靜脈內(nèi)徑影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

鄭 潔，景月娟

山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患病率逐年上升，增長(zhǎng)迅速，全球CKD患病率為14.3%[1]。血液透析是終末期腎病病人腎臟替代治療最主要的方式之一，而良好的血管通路是進(jìn)行血液透析的重要前提。由于血流量穩(wěn)定、操作方便、并發(fā)癥少、使用壽命長(zhǎng)等特點(diǎn)，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(autogenous arteriovenous fistula，AVF)成為目前血液透析病人及腎科醫(yī)生首選的血管通路[2-3]。前臂靜脈內(nèi)徑是影響AVF術(shù)成功實(shí)施以及術(shù)后AVF成熟的重要因素[4-5]。靜脈內(nèi)徑<2.0～2.5 mm，不能進(jìn)行AVF術(shù)或手術(shù)后內(nèi)瘺難以成熟的病人，將面臨長(zhǎng)期使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行透析治療。而留置中心靜脈導(dǎo)管常常伴隨著感染率高、中心靜脈狹窄以及嚴(yán)重影響病人正常生活等問(wèn)題。目前，國(guó)內(nèi)外有關(guān)前臂抗阻訓(xùn)練對(duì)改善預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)病人前臂靜脈血管條件，增加靜脈血管內(nèi)徑的報(bào)道較多，但存在樣本量少，質(zhì)量參差不齊，甚至某個(gè)論點(diǎn)存在較大差異等問(wèn)題。為獲得更全面客觀的結(jié)論，本研究將前臂抗阻訓(xùn)練對(duì)CKD病人前臂靜脈內(nèi)徑影響的研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為臨床干預(yù)提供科學(xué)的數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)。②研究對(duì)象：患有CKD且預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的病人。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組行前臂抗阻力訓(xùn)練；對(duì)照組不進(jìn)行任何訓(xùn)練。④結(jié)局指標(biāo)：前臂靜脈內(nèi)徑。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)局指標(biāo)不符、無(wú)法提取可用數(shù)據(jù)、必要的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2021年3月31日。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，中文檢索詞包括：慢性腎臟病、血液透析、預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、頭靜脈、血管內(nèi)徑、阻力訓(xùn)練、啞鈴、彈力帶、俯臥撐、杠鈴、握力器。英文檢索詞包括：chronic kidney disease/hemodialysis/pre-operative arteriovenous fistula/arteriovenous fistula/cephalic vein/vein diameter/resistance exercise/barbell/resistance band/push-up/barbell/hand-muscle developer。同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)并通過(guò)谷歌學(xué)術(shù)搜索(Google Scholar)、美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(ClinicalTrials.gov)、the Controlled Trials Meta Register，了解目前該研究問(wèn)題的進(jìn)展情況。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。若出現(xiàn)分歧，通過(guò)討論或邀請(qǐng)第3方協(xié)商解決。文獻(xiàn)篩選第一步為閱讀文題和摘要，排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，確定是否納入。資料提取內(nèi)容：第一作者、國(guó)家、病人基本資料、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane Handbook 5.0推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”[6]工具進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，通過(guò)I2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。P>0.1且I2<50%，說(shuō)明各研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)。對(duì)度量單位相同的連續(xù)性變量的合并統(tǒng)計(jì)量采用加權(quán)均方差(weight mean difference，WMD)，各效應(yīng)量均以95%置信區(qū)間(CI)表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得文獻(xiàn)394篇(英文367篇，中文27篇)，未檢索到中文、英文范圍之外的文章。經(jīng)EndNote軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀題目和摘要后排除不相關(guān)文獻(xiàn)316篇，閱讀全文后排除研究對(duì)象為健康人群、研究類型不符合(包括自身前后對(duì)照、自身左右手臂對(duì)照的試驗(yàn))、數(shù)據(jù)不完整(無(wú)有效數(shù)據(jù))、試驗(yàn)正在進(jìn)行的10篇文獻(xiàn)，最后獲得2篇[7-8]文獻(xiàn)，均為英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選結(jié)果及流程見(jiàn)圖1。納入研究基本特征，見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果及流程

2.2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)(見(jiàn)表2)

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2篇文獻(xiàn)評(píng)價(jià)了前臂阻力訓(xùn)練對(duì)前臂靜脈內(nèi)徑的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=0.83，I2=0%，選用固定效應(yīng)模式進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，阻力訓(xùn)練可以增加前臂靜脈內(nèi)徑[WMD=0.27，95%CI(0.20，0.34)，P<0.000 01]，見(jiàn)圖2。

圖2 兩組前臂阻力訓(xùn)練對(duì)前臂靜脈內(nèi)徑影響的Mate分析

3 討論

3.1 前臂阻力訓(xùn)練對(duì)前臂靜脈內(nèi)徑的影響

為保證評(píng)價(jià)結(jié)果質(zhì)量，本研究納入文獻(xiàn)類型僅為RCT。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，納入2篇RCTs。本研究結(jié)果表明，通過(guò)8周的前臂阻力訓(xùn)練，能顯著擴(kuò)張病人前臂靜脈內(nèi)徑。在研究過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)與訓(xùn)練相關(guān)的不良反應(yīng)或者副作用。兩項(xiàng)試驗(yàn)設(shè)計(jì)的靜脈內(nèi)徑觀察時(shí)間點(diǎn)均為訓(xùn)練前、訓(xùn)練4周后，訓(xùn)練8周后。此外，兩項(xiàng)研究在試驗(yàn)結(jié)束后分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練4周后，試驗(yàn)組靜脈內(nèi)徑明顯增加。Aragoncillo等[8]研究發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練4周后前臂靜脈內(nèi)徑增長(zhǎng)值達(dá)到總增長(zhǎng)值的86.1%。Kumar A/L S Katheraveloo等[7]研究顯示，與基線數(shù)據(jù)對(duì)比，訓(xùn)練4周后，內(nèi)徑值增長(zhǎng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[0周靜脈內(nèi)徑(1.77±0.07)mm，4周后靜脈內(nèi)徑(2.08±0.10)mm](P<0.05)。Aragoncillo等[8-9]在研究結(jié)束后均建議將術(shù)前訓(xùn)練方案縮短到4周。由于納入的文獻(xiàn)缺少數(shù)據(jù)，在本研究中，未能對(duì)4周的結(jié)果進(jìn)行Meta分析，在今后的研究中，將對(duì)為期4周的前臂阻力訓(xùn)練的改善效果進(jìn)行研究。上述證據(jù)表明，前臂訓(xùn)練能夠改善改善前臂靜脈內(nèi)徑。AVF術(shù)是一種精密度要求很高的手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生需有高超的技能[10]，而靜脈條件的改善，大大降低了手術(shù)難度，從而提高AVF手術(shù)成功率，其有重要的臨床意義[8,10]。

在健康人群中應(yīng)用彈力帶超級(jí)組訓(xùn)練的自身前后對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)12周的訓(xùn)練，研究對(duì)象橈動(dòng)脈、頭靜脈血管內(nèi)徑明顯增加[11]。其原理是彈力帶超級(jí)組訓(xùn)練可以使整個(gè)上臂血管充分?jǐn)U張且擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間持久不間斷，從而有助于增加血管內(nèi)徑。關(guān)于前臂阻力訓(xùn)練聯(lián)合加壓/血流限制訓(xùn)練的研究，如Rus等[12]選取18例維持性血液透析病人作為研究對(duì)象，利用橡膠圈聯(lián)合上臂加壓行等距握力訓(xùn)練，每次1.5 min，每分鐘握橡皮圈20次，每天6次，通過(guò)為期8周的訓(xùn)練，靜脈內(nèi)徑顯著增加。Barbosa等[13]以啞鈴、握力器為工具聯(lián)合血流限制訓(xùn)練，觀察前臂靜脈內(nèi)徑變化，發(fā)現(xiàn)即使不進(jìn)行血流限制，單純前臂阻力訓(xùn)練依然能夠使靜脈內(nèi)徑增加。此外，Leaf等[14]選取5例男性病人(3例糖尿病腎病病人、2例高血壓腎病病人)用非慣用手進(jìn)行為期6周的等距握力訓(xùn)練，工具為壁球或網(wǎng)球。慣用手臂作為對(duì)照組，不采取訓(xùn)練。6周后，試驗(yàn)組靜脈內(nèi)徑增加1倍，表明糖尿病病人能夠從前臂訓(xùn)練中獲得益處，為進(jìn)行AVF手術(shù)創(chuàng)造條件。在檢索文獻(xiàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，Wilschut等[15]曾于2017年設(shè)計(jì)過(guò)關(guān)于術(shù)前前臂訓(xùn)練對(duì)血管內(nèi)徑影響的多中心、單盲、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，然而，經(jīng)多方面查閱文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)結(jié)果報(bào)道。通過(guò)郵件聯(lián)系作者，未見(jiàn)回件。故暫時(shí)未納入本研究中。

3.2 局限性

①本研究只檢索和納入了公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)，可能存在發(fā)表偏倚；②納入研究的靜脈內(nèi)徑具體測(cè)量方式存在差異性，可能會(huì)增加結(jié)果的異質(zhì)性；③其中1篇文獻(xiàn)樣本量小，盲法實(shí)施等內(nèi)容未進(jìn)行闡述，可能影響分析質(zhì)量；④本研究只納入RCT文獻(xiàn)，而國(guó)內(nèi)外研究中自身左右側(cè)、自身前后對(duì)比試驗(yàn)較多，本研究未納入。⑤納入的2篇文獻(xiàn)1篇來(lái)自西班牙，1篇來(lái)自馬來(lái)西亞，地域的局限性可能影響系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，阻力訓(xùn)練能夠在8周增加CKD病人前臂靜脈內(nèi)徑，為AVF手術(shù)的實(shí)施提供條件。本研究將國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)分析與評(píng)價(jià)，為臨床訓(xùn)練方式、頻率、時(shí)長(zhǎng)及強(qiáng)度等提供了參考。在臨床上，可積極督促自身血管條件差的病人應(yīng)用啞鈴、彈力帶、握力器提前8周進(jìn)行阻力訓(xùn)練。