睡眠質(zhì)量對(duì)老年人認(rèn)知功能影響的多重中介效應(yīng)檢驗(yàn)*

武之琳 袁滿瓊 羅 貝 沙玉德 張鶴敏 方 亞△

【提 要】 目的 探討老年人精神健康和身體功能在睡眠質(zhì)量對(duì)認(rèn)知功能影響路徑中的多重中介作用。方法 于2019年4～5月，采用匹茲堡睡眠指數(shù)量表、簡(jiǎn)版老年抑郁量表、工具性日常生活能力量表和Mini-cog量表對(duì)廈門市某街道兩個(gè)社區(qū)的所有60歲及以上常住老年人進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查。采用結(jié)構(gòu)方程模型分別建立并行中介和鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ停烙?jì)身體功能與精神健康的多重中介效應(yīng)。結(jié)果 共發(fā)放問卷903份，回收有效問卷855份，平均年齡70.31歲，其中女性506人。多重中介分析顯示，睡眠質(zhì)量越差，老年人認(rèn)知功能越低，總效應(yīng)為-0.179(P<0.05)。身體功能與精神健康總間接效應(yīng)為-0.092(P<0.05)，占總效應(yīng)的51.40%，且精神狀況的中介效應(yīng)(36.87%)占比高于身體功能(14.53%)；進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，在優(yōu)先控制精神健康中介因子后，睡眠質(zhì)量與身體功能間的路徑系數(shù)不再顯著(β=0.039，P>0.05)，身體功能的中介效應(yīng)消失。結(jié)論 改善老年人睡眠質(zhì)量并重點(diǎn)關(guān)注老年人的精神健康可有效預(yù)防老年人認(rèn)知功能的下降。

睡眠約占人類生命三分之一的時(shí)間，其質(zhì)量在整個(gè)生命周期中不斷發(fā)生變化。通常，隨著年齡的增長(zhǎng)睡眠質(zhì)量逐漸下降，老年人常出現(xiàn)難以入睡、睡眠時(shí)長(zhǎng)縮短或延長(zhǎng)、睡眠效率下降等睡眠問題[1]。研究表明，老年人的睡眠質(zhì)量與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)，包括腦血管疾病、癲癇、帕金森氏病、頭痛等，尤其是神經(jīng)退行性疾病[2]。此外，大量前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)睡眠質(zhì)量下降是老年人認(rèn)知障礙甚至癡呆的危險(xiǎn)因素[3-4]。然而，睡眠質(zhì)量是通過何種機(jī)制影響老年人的認(rèn)知功能仍存在爭(zhēng)議。因此，在當(dāng)前人口老齡化加劇、老年人認(rèn)知功能下降給社會(huì)和衛(wèi)生系統(tǒng)帶來(lái)沉重疾病負(fù)擔(dān)的背景下，進(jìn)一步探討其影響機(jī)制成為預(yù)防老年人認(rèn)知障礙進(jìn)程中需要深究的問題。

研究方法

1.研究對(duì)象

采用整群抽樣法于2019年4～5月選取廈門市某街道的兩個(gè)社區(qū)，對(duì)在社區(qū)內(nèi)居住的所有60歲及以上的老年人開展面對(duì)面調(diào)查。共發(fā)放問卷903份，回收有效問卷855份(94.68%)，占常住老年人口的90.10%。所有調(diào)查對(duì)象均簽署知情同意書。

2.研究工具

(1)睡眠質(zhì)量(sleep quality，SQ)

采用匹茲堡睡眠指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)量表[5]評(píng)價(jià)老年人過去一個(gè)月的睡眠質(zhì)量，包括主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠紊亂、藥物使用及日常功能紊亂等七個(gè)維度。各維度得分0～3分，總分21分，得分越高表示老年人睡眠質(zhì)量越差。在本研究中經(jīng)驗(yàn)證性因子分析(CFA)刪除PSQI量表中負(fù)荷偏低(<0.4)的睡眠紊亂、藥物使用及日常功能紊亂三個(gè)維度，保留主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)時(shí)間及睡眠效率四個(gè)維度，最終項(xiàng)目因子負(fù)荷介于0.592～0.796之間。

(2)精神健康(mental health，MH)

采用簡(jiǎn)版國(guó)際通用老年抑郁量表[6](Geriatric Depression Scale，GDS-15)測(cè)量老年人的精神狀況。該量表共有15個(gè)條目，其中4個(gè)為反向計(jì)分條目，包含不愉快、冷漠、焦慮、失去希望、記憶喪失和社會(huì)活動(dòng)減少等因子，得分越高表示精神狀況越差。鑒于GDS-15量表為單維度量表，本研究將其隨機(jī)打包為3個(gè)包(F1～F3)以提高模型擬合度與穩(wěn)健性[7]，打包后GDS-15量表項(xiàng)目因子負(fù)荷介于0.600～0.656之間，模型擬合度良好。

(3)身體功能(physical function，PF)

采用工具性日常生活活動(dòng)能力量表(Instrumental Activities of Daily Living，IADL)測(cè)量老年人身體功能[8]。該量表常用于測(cè)量老年人在社區(qū)中獨(dú)立生活所必須的8項(xiàng)能力。量表采用4級(jí)評(píng)分法，總分范圍8～32分，得分越高表示老年人身體功能越差。鑒于IADL量表為單維度量表，本研究同樣將其隨機(jī)打包為4個(gè)包(F4～F7)以提高模型擬合度與穩(wěn)健性[7]，打包后IAD量表項(xiàng)目因子負(fù)荷介于0.667～0.971之間，模型擬合度良好。

(4)認(rèn)知功能(cognitive function，CF)

采用Mini-cog量表評(píng)估老年人認(rèn)知功能水平[9]。該量表是一種可以快速區(qū)分認(rèn)知功能障礙的簡(jiǎn)易認(rèn)知量表，包括單詞記憶和時(shí)鐘繪制兩個(gè)項(xiàng)目，總分為0～5分，得分越高提示認(rèn)知功能越好。

3.數(shù)據(jù)分析

所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 22.0和MPLUS 8.3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究首先進(jìn)行共同偏差檢驗(yàn)、描述性統(tǒng)計(jì)及相關(guān)性分析。進(jìn)一步以睡眠質(zhì)量(包括主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)時(shí)間及睡眠效率)為外生潛變量，認(rèn)知功能(包括畫鐘、三個(gè)單詞的記憶)為內(nèi)生潛變量構(gòu)建3個(gè)多重中介結(jié)構(gòu)方程模型(structural equation modeling，SEM)：①精神健康和身體功能為并行中介因子，構(gòu)建并行中介模型M1，如圖1(A)；②精神健康和身體功能為鏈?zhǔn)街薪橐蜃?，且?yōu)先控制身體功能，構(gòu)建鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ蚆2，如圖1(B)；③精神健康和身體功能為鏈?zhǔn)街薪橐蜃?，且?yōu)先控制精神健康，構(gòu)建鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ蚆3，如圖1(C)。將性別、年齡、文化程度、居住方式、婚姻狀況等作為協(xié)變量納入上述模型。采用SEM極大似然法對(duì)模型進(jìn)行參數(shù)估計(jì)及檢驗(yàn)，利用偏差校正的百分位bootstrap法(重復(fù)抽樣5000次)計(jì)算中介效應(yīng)95%的置信區(qū)間(置信區(qū)間不包括零則中介效應(yīng)顯著)[10]。此外，本研究采用χ2/df、比較擬合指標(biāo)(CFI)、Tucker-Lewis指數(shù)(TLI)和近似誤差均方根(RMSEA)等指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)模型的擬合情況及復(fù)雜程度。

結(jié) 果

1.共同方法偏差檢驗(yàn)

由于本研究所有變量的測(cè)量均來(lái)自被調(diào)查者的自我報(bào)告，為避免共同方法偏差，采用Harman單因子分析檢驗(yàn)進(jìn)行共同方法偏差檢驗(yàn)[11]。結(jié)果表明，因素分析后得到13個(gè)特征根大于1的因子，第一個(gè)因子解釋的變異量為16.52%，遠(yuǎn)小于40%的臨界值。因此可排除共同方法偏差對(duì)本研究結(jié)果的影響。

2.描述性統(tǒng)計(jì)及相關(guān)分析

在有效應(yīng)答的855名老年人中，平均年齡70.31歲，其中女性506人。受教育程度普遍較低，文盲率占52.8%。大多數(shù)老年人處于在婚狀態(tài)(71.0%)，13.3%的老年人獨(dú)居。

相關(guān)分析結(jié)果表明認(rèn)知功能得分與睡眠質(zhì)量、精神健康、身體功能得分均呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.29～-0.14，P<0.05)；睡眠質(zhì)量、身體功能、精神健康得分兩兩呈顯著正相關(guān)(r=0.17～0.36，P<0.05)(詳見表1)。

表1 各變量描述性統(tǒng)計(jì)及相關(guān)性分析(N=855)

3.身體功能和精神健康的多重中介效應(yīng)檢驗(yàn)

標(biāo)準(zhǔn)化后的多重中介效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量越差，老年人認(rèn)知功能越低，其總效應(yīng)為-0.179(P<0.05)。身體功能和精神健康的總間接效應(yīng)為-0.092(P<0.05)，占總效應(yīng)的51.40%，且精神健康中介效應(yīng)占比(36.87%)高于身體功能(14.53%)。直接效應(yīng)為-0.086(P>0.05)，提示當(dāng)控制精神健康、身體功能中介因子后，睡眠質(zhì)量對(duì)認(rèn)知功能的影響作用消失。模型擬合優(yōu)度指標(biāo)顯示鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ蛿M合效果優(yōu)于并行中介(Δχ2=339.69，Δdf=63，P<0.01)，提示鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ涂赡芘c真實(shí)相關(guān)關(guān)系更接近。值得注意的是，在優(yōu)先控制精神健康中介效應(yīng)后，睡眠質(zhì)量與身體功能間的路徑系數(shù)不再顯著(β=0.039，P>0.05)，導(dǎo)致身體功能的中介效應(yīng)消失，提示若能有效控制精神健康，可阻斷身體功能在睡眠質(zhì)量與認(rèn)知功能間的中介效應(yīng)，詳見表2和圖1。

圖1 標(biāo)準(zhǔn)化的多重中介效應(yīng)檢驗(yàn)路徑圖*：(A)并行中介模型；(B)(C)鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ?/p>

表2 精神健康和身體功能在睡眠質(zhì)量與認(rèn)知功能間的多重中介效應(yīng)分析

討 論

本研究結(jié)果表明睡眠質(zhì)量可通過精神健康及身體功能間接影響老年人認(rèn)知功能，且總間接效應(yīng)占比達(dá)51.40%。已有研究表明精神健康可介導(dǎo)睡眠質(zhì)量對(duì)認(rèn)知功能的影響[12]。老年人前一天睡眠質(zhì)量的下降會(huì)影響第二天的精神狀況，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒[13]，且長(zhǎng)時(shí)間失眠(睡眠質(zhì)量下降的一種表型)是重度抑郁癥發(fā)作的重要危險(xiǎn)因子。同時(shí)，精神狀況的下降可進(jìn)一步導(dǎo)致老年人認(rèn)知功能下降(如注意力、記憶力、執(zhí)行力下降等)[14]。此外，睡眠質(zhì)量的下降或與睡眠相關(guān)的適應(yīng)性不良行為(如白天嗜睡)可導(dǎo)致老年人白天疲勞程度增加，日常生活能力下降。相關(guān)病理生理研究進(jìn)一步表明，身體功能的下降可導(dǎo)致大腦海馬體萎縮(認(rèn)知功能下降的典型特征)[15]。本研究還發(fā)現(xiàn)在控制精神健康及身體狀況后，睡眠質(zhì)量對(duì)老年人認(rèn)知功能的直接效應(yīng)不顯著，這與Hahn的研究結(jié)果一致[16]，提示通過控制精神健康與身體功能可阻斷睡眠質(zhì)量對(duì)認(rèn)知功能帶來(lái)的負(fù)面影響。

值得一提的是，本研究結(jié)果顯示精神健康的中介效應(yīng)大于身體功能，且當(dāng)優(yōu)先控制精神健康中介因子時(shí)，身體功能的中介效應(yīng)消失。這可能是因?yàn)榫窠】到閷?dǎo)了睡眠質(zhì)量與身體功能之間的關(guān)系，睡眠質(zhì)量的下降可能會(huì)直接引發(fā)不良情緒，造成社會(huì)參與度、適應(yīng)能力下降，繼而影響老年人日常生活能力[17]。此外，根據(jù)Baltes提出的“選擇，優(yōu)化和補(bǔ)償”理論模型[18]，如果可以在維持現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上增強(qiáng)某些生活領(lǐng)域中的功能和適應(yīng)能力(如改善精神狀況等)，即使老年人身體功能下降，仍可以維持較好的認(rèn)知功能。而這與先前研究提倡的對(duì)認(rèn)知功能下降干預(yù)應(yīng)集中在提高老年人精神健康和減少負(fù)面信念的影響上出發(fā)點(diǎn)相一致[19]。

整體而言，本研究同時(shí)納入老年人精神健康及身體功能，通過構(gòu)建多重中介效應(yīng)模型探討了睡眠質(zhì)量對(duì)老年人認(rèn)知功能的影響，并對(duì)中介因子優(yōu)先影響順序及大小進(jìn)行對(duì)比，更好地解釋了四者之間的關(guān)系。然而，本研究還存在一些不足之處：首先，本研究基于橫斷面調(diào)研數(shù)據(jù)，難以確定各變量之間的因果關(guān)系，未來(lái)可通過縱向研究進(jìn)一步明確睡眠質(zhì)量與認(rèn)知功能之間的關(guān)系及機(jī)制；其次，睡眠質(zhì)量是一個(gè)多維的概念，本研究雖然分不同維度對(duì)老年人的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，但沒有具體考察各維度對(duì)老年人認(rèn)知功能的影響，今后的研究可針對(duì)不同維度進(jìn)行具體分析；最后，本研究變量的測(cè)量均來(lái)自老年人的自我報(bào)告，未來(lái)研究可進(jìn)一步采用多主體評(píng)定的方法。

綜上所述，睡眠質(zhì)量可通過精神健康及身體功能間接影響老年人的認(rèn)知水平，且控制精神健康可阻斷身體功能在睡眠質(zhì)量與認(rèn)知功能間的中介作用，提示提升老年人睡眠質(zhì)量并重點(diǎn)改善老年人精神健康對(duì)于認(rèn)知障礙的預(yù)防有著重要的意義。