支氣管肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合局部應(yīng)用敏感抗菌藥物對(duì)COPD合并支氣管擴(kuò)張患者血?dú)夥治觥⒀装Y因子及肺功能的影響*

曹洪麗,于 紅,石曼欣妤,木亞莎爾·吐遜江,阮昱豪,席家寧△

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院呼吸科，北京 100144；2.首都醫(yī)科大學(xué)北京康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京 100144

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以持續(xù)、進(jìn)行性發(fā)展的氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)疾病，包括急性加重期與穩(wěn)定期，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺源性心臟病、呼吸衰竭，致殘率和病死率較高，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。支氣管擴(kuò)張是以支氣管不可逆性擴(kuò)張為特征的呼吸系統(tǒng)疾病，可能與慢性炎癥和纖維化影響支氣管壁的肌肉及彈性組織有關(guān)，最終引起支氣管的變形與長(zhǎng)期擴(kuò)張。以往認(rèn)為COPD與支氣管擴(kuò)張之間的相關(guān)性不大，但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)COPD合并支氣管擴(kuò)張患者在臨床上并不少見(jiàn)，目前認(rèn)為支氣管擴(kuò)張是COPD的并發(fā)癥之一，二者不僅能共存，且相互作用，形成惡性循環(huán)，但目前國(guó)內(nèi)相關(guān)的研究并不多[1-2]。對(duì)于COPD合并支氣管擴(kuò)張患者，以往臨床上主要給予抗炎、解痙、化痰、平喘、吸氧等治療，但療效不甚理想，可能與痰液不易清除有關(guān)。本研究前瞻性選取2017年6月至2019年1月本院收治的62例COPD合并支氣管擴(kuò)張患者為研究對(duì)象，旨在探討支氣管肺泡灌洗術(shù)(BAL)聯(lián)合局部應(yīng)用敏感抗菌藥物對(duì)COPD合并支氣管擴(kuò)張患者血?dú)夥治?、炎癥因子及肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月至2019年1月本院收治的62例COPD合并支氣管擴(kuò)張患者為研究對(duì)象，其中男45例、女17例，年齡43～88歲、平均(67.33±18.00)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2017年慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議更新解讀中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)符合成人支氣管擴(kuò)張癥診斷專家共識(shí)編寫(xiě)組制定的專家共識(shí)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(3)基礎(chǔ)狀態(tài)可，能耐受支氣管鏡檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他系統(tǒng)的感染；(2)合并哮喘、肺癌等其他肺臟疾病或有肺臟手術(shù)史；(3)心、肝、腦、腎等臟器的嚴(yán)重原發(fā)性疾??；(4)對(duì)所用的藥物過(guò)敏。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均簽署相關(guān)的知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組(31例)與對(duì)照組(31例)，2組性別構(gòu)成、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2方法 對(duì)照組：入院后進(jìn)行血常規(guī)、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、血?dú)夥治?、肺功能等常?guī)檢查，同時(shí)行胸部高分辨率螺旋CT檢查，初步確定感染部位，并給予靜脈滴注敏感抗菌藥物、吸氧、解痙、化痰、平喘、體位引流、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣等常規(guī)干預(yù)措施。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用日本奧林巴斯公司提供的BF260型電子支氣管鏡行BAL。常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備、局部麻醉(2%利多卡因霧化吸入)與心電監(jiān)測(cè)，經(jīng)鼻腔插入纖維支氣管鏡，吸凈呼吸道內(nèi)的分泌物與痰液，留取痰液送檢，然后根據(jù)術(shù)前胸部螺旋CT檢查結(jié)果及支氣管鏡下所見(jiàn)來(lái)確定感染部位，然后針對(duì)性進(jìn)行BAL，灌洗時(shí)每次灌入生理鹽水(0.9%氯化鈉注射液)10～20 mL，反復(fù)抽吸，每次持續(xù)時(shí)間不超過(guò)20 s，每次灌洗后應(yīng)盡量吸凈灌洗液與分泌物，直到病變處的分泌物被完全清除，總灌洗液≤120 mL，并且在灌洗后局部應(yīng)用敏感抗菌藥物，將抗菌藥物注入病變的段或亞段支氣管內(nèi)，觀察組患者每周BAL干預(yù)2～3次。全部患者干預(yù)2周后評(píng)估治療情況。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1血?dú)夥治?分別在干預(yù)前、干預(yù)2周后采集所有患者橈動(dòng)脈血2 mL，采用丹麥Radiometer公司生產(chǎn)的ABL80型血?dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)及血氧飽和度(SaO2)。

1.3.2血清炎癥因子 分別在干預(yù)前、干預(yù)2周后采集所有患者清晨空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心5 min，取血清置于冰箱中保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等炎癥因子水平，全部操作均嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.3.3肺功能 在干預(yù)前、干預(yù)2周后采用日本福田產(chǎn)業(yè)株式會(huì)社生產(chǎn)的ST-130 肺通氣功能檢測(cè)儀檢測(cè)所有患者的肺功能，包括肺活量(VC)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)與用力肺活量(FVC)。

1.3.4臨床療效 采用下列標(biāo)準(zhǔn)判斷患者的臨床療效[5]：(1)顯效，典型癥狀和體征基本消失，體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，痰量明顯減少，咳嗽、胸悶、氣促明顯好轉(zhuǎn)，肺部啰音消失或減少，胸部CT提示氣道炎癥基本吸收，痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性；(2)有效，典型癥狀和體征有所改善，體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，痰量有所減少，咳嗽、胸悶、氣促有所好轉(zhuǎn)，肺部啰音減少，胸部CT提示氣道炎癥部分吸收；(3)無(wú)效：干預(yù)后患者臨床癥狀、體征與肺功能指標(biāo)無(wú)明顯變化，或繼續(xù)惡化。有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組干預(yù)前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 2組干預(yù)前PaO2、PaCO2、SaO2差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組干預(yù)后PaO2、SaO2均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，而PaCO2則低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者干預(yù)前后的PaO2、PaCO2、SaO2比較

2.22組干預(yù)前后血清炎癥因子水平比較 2組干預(yù)前血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組干預(yù)后血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組干預(yù)前后血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平比較

2.32組干預(yù)前后肺功能比較 2組干預(yù)前VC、FEV1、FEV1/FVC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組干預(yù)后VC、FEV1、FEV1/FVC均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組干預(yù)前后VC、FEV1、FEV1/FVC比較

2.42組臨床療效比較 觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 2組臨床療效比較[n(%)]

3 討 論

目前認(rèn)為COPD與支氣管擴(kuò)張本質(zhì)上都是呼吸系統(tǒng)的慢性炎癥性疾病，二者可合并存在，相互作用，均可出現(xiàn)支氣管的阻塞與感染，加重了咳嗽、咳痰、氣促、呼吸困難等臨床癥狀，肺功能更差，也加大了臨床的治療難度。氣道的慢性炎性反應(yīng)可通過(guò)多種介質(zhì)來(lái)破壞支氣管壁與肺組織的結(jié)構(gòu)，促進(jìn)支氣管擴(kuò)張的發(fā)生，同時(shí)也降低了氣道纖毛上皮的清潔能力，進(jìn)一步加重了感染，導(dǎo)致惡性循環(huán)，尤其是COPD晚期患者，其呼吸道黏膜容易出現(xiàn)萎縮性病變，從而促進(jìn)支氣管周圍組織的增生與擴(kuò)張。因此，抗炎一直是支氣管擴(kuò)張的重要治療措施，但當(dāng)前抗菌藥物的濫用現(xiàn)象較為嚴(yán)重，且靜脈用藥難以在肺臟達(dá)到較高的藥物濃度峰值，故臨床上急需改善常規(guī)抗感染的方法。

隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)及器械的發(fā)展，纖維支氣管鏡已廣泛用于呼吸系統(tǒng)疾病的診治，除了能通過(guò)直接觀察呼吸道來(lái)進(jìn)行疾病的診斷外，還能進(jìn)行直視下操作與治療，其中BAL是通過(guò)纖維支氣管鏡對(duì)發(fā)生感染的肺葉或肺段進(jìn)行反復(fù)的生理鹽水沖洗，以清除呼吸道內(nèi)的分泌物及痰液，改善支氣管的阻塞現(xiàn)象。既往多個(gè)研究證實(shí)BAL對(duì)支氣管擴(kuò)張合并感染患者[6-10]、COPD急性加重期患者[11-12]、肺炎患者[13-15]的應(yīng)用效果突出，能緩解炎性反應(yīng)，提高臨床療效。但是，BAL仍有一定的缺點(diǎn)，包括操作復(fù)雜，患者容易出現(xiàn)不耐受現(xiàn)象。

本研究前瞻性選取了62例COPD合并支氣管擴(kuò)張患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組(常規(guī)干預(yù)，31例)和觀察組(BAL及局部應(yīng)用敏感抗菌藥物干預(yù)，31例)。干預(yù)后對(duì)照組血?dú)夥治觥⑷硌仔苑磻?yīng)與肺功能均有一定改善，而觀察組的療效更加突出，表現(xiàn)為干預(yù)后PaO2、SaO2、VC、FEV1、FEV1/FVC均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，PaCO2及血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，并且觀察組顯效率達(dá)到61.3%，明顯高于對(duì)照組的38.7%(P<0.05)。分析其原因，一方面是由于BAL能直接清洗殘留在呼吸道的分泌物與痰液，同時(shí)刺激分泌物的排出，促進(jìn)肺不張的恢復(fù)，通暢呼吸道，改善肺功能，提高SaO2，緩解臨床癥狀體征；另一方面可能與其抗菌藥物的局部應(yīng)用有關(guān)，在灌洗結(jié)束后局部給予敏感的抗菌藥物能提高藥物在肺臟的濃度峰值，更高效地抑制或殺滅感染部位的細(xì)菌，減輕炎性反應(yīng)，增強(qiáng)了抗感染的療效，促進(jìn)早日康復(fù)，改善耐藥現(xiàn)象，且纖維支氣管鏡能直接觀察呼吸道的病變特點(diǎn)與活動(dòng)程度，獲得被菌群污染較少的感染病變組織，更有效地實(shí)施痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，提高結(jié)果的準(zhǔn)確性，以便更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)感染病原體，篩選出敏感性較高的抗菌藥物，提高抗炎療效[16]。

綜上所述，BAL聯(lián)合局部應(yīng)用敏感抗菌藥物能改善COPD合并支氣管擴(kuò)張患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果，降低血清炎癥因子水平，促進(jìn)肺功能的康復(fù)，臨床療效明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。