精細化腸內(nèi)營養(yǎng)與血糖管理方案在重型顱腦損傷合并應(yīng)激性高血糖病人中的應(yīng)用研究

張 茜，李 璇

中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院，陜西 710000

美國腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)學會在《2016 美國腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持指南》中提出，重癥監(jiān)護室（ICU）病人若消化系統(tǒng)無特殊異常，首選經(jīng)胃腸道途徑給予營養(yǎng)支持[1]。對ICU 病人實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，在一定程度上可以降低營養(yǎng)不良的風險，提高病人機體免疫能力，維持病人體內(nèi)氮平衡，促進疾病康復[2]。重型顱腦損傷病人病情危重，常因咀嚼、吞咽、意識障礙等原因而無法正常進食，且由于體內(nèi)代謝發(fā)生紊亂可引起應(yīng)激反應(yīng)，臨床上主要表現(xiàn)為血糖水平升高。血糖波動對內(nèi)皮細胞造成的損害無論是在體外試驗還是人體研究中均已得到證實，而內(nèi)皮細胞對于腦出血、腦梗死以及腦外傷后的神經(jīng)功能保存與恢復都能發(fā)揮重要作用[3]。血糖異常將增加重癥病人的病死率、感染率，延長住院時間，影響遠期預后[4]。精細化管理實質(zhì)上是提倡科學的精神和認真細致的態(tài)度，致力于每個管理環(huán)節(jié)的精確化、數(shù)據(jù)化，不忽略細節(jié)上的問題[5]。本研究基于精細化管理理念制定了詳細的腸內(nèi)營養(yǎng)與血糖管理方案，于2018年3月—2019年2月在我科對重型顱腦損傷合并應(yīng)激性高血糖病人進行精細化腸內(nèi)營養(yǎng)與血糖管理方案的應(yīng)用，取得了較好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院神經(jīng)外科監(jiān)護室2018年3月—2019年2月在住院期間出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖且既往無糖尿病史的60 例重型顱腦損傷病人。納入標準:①年齡≥18 歲，符合全國第四屆腦血管病學術(shù)會議修訂的重型顱腦損傷的診斷標準[6]；②既往無糖尿病病史，本次診斷符合世界衛(wèi)生組織（WHO）頒布的糖尿病診斷標準，重癥病人空腹血糖≥7.0 mmol/L，2 次以上隨機血糖≥11.1 mmol/L[7]，被診斷為應(yīng)激性高血糖病人；③病人入住監(jiān)護室時間及接受完全腸內(nèi)營養(yǎng)支持的時間≥7 d。排除標準：①有糖尿病史或者有遺傳性低血糖史；②伴有其他臟器嚴重損害；③合并高血壓。按照隨機數(shù)字表法將60 例病人分為觀察組（n=30）和對照組（n=30），兩組病人年齡、性別、是否接受手術(shù)、入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 護理干預 對照組采用常規(guī)血糖控制方案，即實行傳統(tǒng)的腸內(nèi)營養(yǎng)方案，每日定點進行血糖監(jiān)測，給予相應(yīng)的胰島素控制血糖。

觀察組實施精細化腸內(nèi)營養(yǎng)與血糖管理方案，根據(jù)最新循證指南推薦，不同病人選用個體化腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，而不是統(tǒng)一采用標準化糖尿病病人腸內(nèi)營養(yǎng)治療方案。①每日營養(yǎng)總量的設(shè)置。應(yīng)激性高血糖病人腸內(nèi)營養(yǎng)提供的熱量攝入設(shè)定與非糖尿病病人相似。②與營養(yǎng)治療師合作，根據(jù)病人具體的營養(yǎng)監(jiān)測結(jié)果為應(yīng)激性高血糖病人選用或配制合適的營養(yǎng)制劑。③對于特殊病人（如機械通氣病人），可以使用糖尿病專用高蛋白配方，而不是標準高蛋白配方，因為這些配方除了改善代謝控制外，還可以減少呼吸道感染。④對于需要腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)激性高血糖性胃輕癱病人，選擇幽門后途徑進行腸內(nèi)營養(yǎng)。其余病人均嚴格參照美國腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)學會2017年發(fā)布的危重癥腸內(nèi)營養(yǎng)治療指南[8]進行。

由于此類病人均有應(yīng)激性高血糖，腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注會進一步刺激其血糖升高，為了防止對病人造成更加嚴重的損害，在個體化腸內(nèi)營養(yǎng)治療的同時對病人進行嚴密的血糖監(jiān)測，同時參照美國耶魯大學附屬醫(yī)院Hendrickson 等提出的質(zhì)量血糖評分（The Quality Hyperglycemia Score,QHS）[9]，基于我科病人實際情況進行簡化，由我科3 名專家與內(nèi)分泌糖尿病方面的2 名專家共同討論，根據(jù)我科病人的具體情況進行適當?shù)男抻?，制定詳細的?yīng)激性高血糖病人血糖監(jiān)測方案表，根據(jù)需要對病人進行血糖監(jiān)測（由于測定的是病人手指末端的血糖，考慮到病人的耐受性，間隔時間不得小于15 min）。具體執(zhí)行方案見表2。

表2 重癥病人血糖監(jiān)測及控制調(diào)整方案

1.2.2 觀察指標 兩組均采用統(tǒng)一的血糖檢測儀和試紙進行監(jiān)測，觀察組每日進行6 次末端血糖監(jiān)測，對照組根據(jù)需要進行監(jiān)測，均進行嚴格記錄，由研究者在病人出院時對其每天的血糖監(jiān)測值進行統(tǒng)一錄入。兩組病人腸內(nèi)營養(yǎng)治療前和腸內(nèi)營養(yǎng)7 d 后進行血紅蛋白、白蛋白、前蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等營養(yǎng)指標的篩查。并參照QHS 評分表中血糖水平劃分標準，將病人的血糖控制目標范圍設(shè)定為3.9～10.0 mmol/L，并根據(jù)血糖值的高低將病人劃分為嚴重低血糖（＜2.8 mmol/L）、低血糖（2.8～3.9 mmol/L）、嚴重高血糖（＞16.7 mmol/L）以及高血糖（10.0～16.7 mmol/L）[10]，最終根據(jù)統(tǒng)計各種血糖的異常情況發(fā)生占統(tǒng)計例次的百分比。同時記錄兩組病人住院時間、感染率和死亡情況，比較兩組的差異。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用Epidata 3.0 軟件進行雙核對數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 20.0 進行統(tǒng)計分析，定性資料采用例數(shù)以及構(gòu)成比（%）進行描述，組間比較采用χ2檢驗；定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）進行描述，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)治療前及治療7 d 后營養(yǎng)指標及急性生理功能與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ評分）比較 兩組病人給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療前各項營養(yǎng)指標差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療7 d 后觀察組病人血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白值均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；觀察組APACHEⅡ評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表4。

表3 兩組病人腸內(nèi)營養(yǎng)治療前營養(yǎng)指標比較

表4 兩組病人腸內(nèi)營養(yǎng)治療7 d 后營養(yǎng)指標比較

2.2 兩組病人血糖管理質(zhì)量比較 對照組30 例病人共收集床旁血糖監(jiān)測有效頻次1 712 例次，觀察組30例病人共收集有效頻次1 695 例次，達到目標范圍血糖病人占比由39.65%升高至65.43%（P＜0.01)，嚴重低血糖、低血糖、高血糖及嚴重高血糖占比均降低（P＜0.01)，見表5。

表5 兩組病人血糖管理質(zhì)量比較 單位：例次（%）

2.3 干預后兩組病人空腹血糖、住院時間、醫(yī)院感染率及病死率比較 與對照組相比，觀察組干預后空腹血糖水平低于對照組，住院時間明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且觀察組病人醫(yī)院感染率、病死率均低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表6。

表6 兩組病人血糖、住院時間、醫(yī)院感染率及病死率比較

3 討論

重型顱腦損傷病人在創(chuàng)傷、大手術(shù)、感染等應(yīng)激源的刺激下，機體處于高分解代謝狀態(tài)，營養(yǎng)狀況下降。近年來，隨著對危重病人營養(yǎng)治療認識的加深，重型顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療也越來越受到重視。在應(yīng)激反應(yīng)初期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，不僅能提供營養(yǎng)底物，還能改善腸黏膜屏障和免疫功能，維護腸道微生態(tài)，預防菌群失調(diào)。但處于嚴重應(yīng)激狀態(tài)的重型顱腦損傷病人，一方面體內(nèi)促分解代謝激素兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素的分泌增多，導致糖原分解和糖異生均增加，病人血糖升高；另一方面，外傷后機體胰島素分泌減少或不變，糖耐量降低，或自身存在的胰島素受體抵抗現(xiàn)象致血糖利用發(fā)生障礙，使病人血糖進一步升高。因此，機體因創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生胰島素拮抗作用，出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖成為營養(yǎng)支持過程中的一大難題，所以，如何在為病人提供適當?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)基礎(chǔ)上維持血糖穩(wěn)定，減少血糖波動對病人造成的損害，成為目前臨床研究的一個熱點。

3.1 精細化腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖管理方案的優(yōu)勢 本研究所構(gòu)建的精細化腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖管理方案，根據(jù)病人病情不同、營養(yǎng)狀況不同以及血糖波動情況進行腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇和營養(yǎng)素的合理搭配，不再遵循傳統(tǒng)的統(tǒng)一標準，實施過程更加靈活，更能與病人實際營養(yǎng)狀況相結(jié)合，體現(xiàn)不同病人的個體化特征。整個方案的實施貫徹精細化管理理念，貫穿病人入院到出院的全過程，根據(jù)病人不同階段的營養(yǎng)需求狀況和血糖波動情況實施連續(xù)動態(tài)的監(jiān)測評估，及時調(diào)整相應(yīng)的治療方案，整個過程無縫鏈接，進一步防止了病人血糖大幅波動狀況的發(fā)生。該方案在腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注的同時，對應(yīng)激性高血糖病人進行嚴密的血糖監(jiān)測和控制，防止了腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注給病人帶來的大幅血糖波動所造成的損傷，有效解決了病人應(yīng)激狀態(tài)下的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療與血糖管理的矛盾。除此之外，該方案是在結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)的腸內(nèi)營養(yǎng)和應(yīng)激性高血糖管理的指南基礎(chǔ)上制定的，并根據(jù)我科具體情況，由專家進行論證和臨床實踐后形成，整個方案的臨床適用性和科學性更強。

3.2 精細化腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖管理方案的臨床應(yīng)用效果 本研究結(jié)果表明，兩組病人在腸內(nèi)營養(yǎng)治療7 d 后血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及APACHEⅡ評分均改善，且觀察組改善狀況優(yōu)于對照組，并且觀察組病人發(fā)生血糖異常的例次明顯少于對照組，說明實施該方案可有效改善病人的營養(yǎng)狀況和維持血糖穩(wěn)定。主要是由于觀察組采取的精細化腸內(nèi)營養(yǎng)與血糖管理方案，將應(yīng)激狀態(tài)下的腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖控制結(jié)合起來，減少了血糖驟然升高給腸內(nèi)營養(yǎng)治療帶來的中斷，保證了營養(yǎng)支持的連續(xù)性；另外，根據(jù)該方案制定的營養(yǎng)支持方案，也更加符合病人機體狀況，為其提供了恰當?shù)哪芰抗┙o量和合適的基本底物比例，增加了能量和蛋白質(zhì)的供給，減少了機體蛋白分解，改善了應(yīng)激病人潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，減少了代謝紊亂和腸道功能紊亂的發(fā)生，減少了病人血糖異常波動的發(fā)生。

本研究結(jié)果還顯示，與對照組比較，觀察組病人空腹血糖水平下降、住院時間縮短、醫(yī)院感染發(fā)生率和死亡率均下降，這些與預后相關(guān)的指標均得到明顯改善。主要是由于該方案的實行，有效改善了病人的營養(yǎng)狀況，減少了血糖波動對病人所造成的損害。已有研究報道機體在應(yīng)激狀態(tài)下會出現(xiàn)一系列代謝紊亂，包括熱能需求增加、組織分解、負氮平衡等問題，病人普遍存在體重丟失、機體營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良的現(xiàn)象，并成為獨立因素影響危重癥預后[11]。另外，Pepper 等[12]的研究表明，早期合理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以降低感染發(fā)生率，該結(jié)果與本研究結(jié)論一致，主要可能與早期進食能刺激腸黏膜細胞的生長、維持腸黏膜的生物屏障作用、減少和阻斷內(nèi)源性炎性遞質(zhì)的產(chǎn)生以及減少腸內(nèi)細菌、內(nèi)毒素的易位有關(guān)，從而降低了病人醫(yī)院感染的發(fā)生率。其次，病人死亡率下降可能主要與應(yīng)激性高血糖的控制減少了病人腦水腫的發(fā)生相關(guān)。顱腦損傷后大腦能量需求增加，腦氧代謝率加速，腦供氧與氧耗之間產(chǎn)生不平衡，局部腦組織存在缺血、缺氧現(xiàn)象，腦細胞葡萄糖的有氧代謝減慢，無氧酵解加速，導致乳酸中毒，之后高血糖可能造成腦的二次損傷——高乳酸酸中毒加重血管內(nèi)皮損傷，滲出增加，加劇血管源性腦水腫[13]；高血糖時血液黏滯度增高，紅細胞聚集性增強，血小板對血管壁的黏附及血小板相互間的聚集功能增強，血液凝血因子增加，纖維蛋白原增高等以及其他影響血凝的各種因素異常，這些均可加重微循環(huán)障礙，加劇腦水腫[14-15]；而腦水腫是顱腦損傷病人傷后和術(shù)后死亡的重要原因，所以，病人死亡率的下降可能主要與降低了病人腦水腫的風險相關(guān)。

4 小結(jié)

本研究所制定的精細化營養(yǎng)管理與血糖管理方案形成具體的可落實的標準化文件，與梅奧診所提出“如果沒有采取步驟來標準化文件和監(jiān)測記錄，可能導致潛在的高血糖未經(jīng)處理的風險”管理理念[16]吻合。該方案的實施有效改善了病人的營養(yǎng)狀況，減少了其在應(yīng)激狀態(tài)下的血糖波動，改善了病人預后，科學性較好，實施過程更加注重個體化、整體化與精細化，能較好地解決臨床中腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖管理之間的矛盾，不足之處在于監(jiān)測過程專業(yè)要求性較高，需要在實施過程中進一步增加人力投入，加強臨床醫(yī)護人員的培訓，增強其在腸內(nèi)營養(yǎng)與血糖管理方面的認識。