腔內(nèi)心電圖聯(lián)合體外測量法定位患兒下肢靜脈PICC尖端位置準(zhǔn)確性和安全性的隨機(jī)對照研究

楊 翠，唐夢琳*，羅玉蘭，胡 琳，宋錦平

1 四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 610041；2 四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter,PICC）是從上肢或下肢的外周血管進(jìn)行穿刺，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管[1]。PICC 作為中長期輸液導(dǎo)管，在兒科領(lǐng)域多用于化療、早產(chǎn)、極低體重出生和危重患兒的治療[2]。2016年美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（Infusion Nursing Society,INS）明確提到，在兒童病人中，PICC 置管的部位還包括下肢靜脈[3]。國內(nèi)外多項研究也表明，經(jīng)下肢靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管在準(zhǔn)確性和并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于上肢靜脈[4-9]。2016年INS 指出，對于兒童而言，經(jīng)下肢靜脈置入的PICC 尖端位置應(yīng)位于隔膜的水平以上的下腔靜脈內(nèi)[3]。但在臨床實(shí)踐過程中，PICC 尖端位置并不能完全一次性到位，導(dǎo)管異位和尖端定位困難仍是PICC 置管中最棘手的兩大難題。國外學(xué)者報道PICC 異位發(fā)生率為10%～60%[10]，國內(nèi)學(xué)者報道PICC 異位發(fā)生率為3.7%～40.0%[11]。國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為導(dǎo)管尖端位置與其并發(fā)癥的發(fā)生呈正相關(guān)。有文獻(xiàn)報道，PICC 導(dǎo)管尖端位置過淺，會增加發(fā)生靜脈炎和血栓形成的風(fēng)險[12-13]；PICC 導(dǎo)管尖端位置過深，則有心律失常或心腔病變的風(fēng)險[14-16]。體外測量法是現(xiàn)今臨床上應(yīng)用最普遍的導(dǎo)管尖端定位方法，該方法置管后需行X 線攝片確定導(dǎo)管尖端位置，置管過程中若發(fā)生異位不能及時被發(fā)現(xiàn)，對于導(dǎo)管異位病人需要重新進(jìn)行X 線片定位，增加了病人費(fèi)用和輻射暴露頻次，特別是對各器官均處于發(fā)育階段的兒童而言，其危害較大[5]。腔內(nèi)心電圖(intracavitary electrocardiography，IC-ECG)定位技術(shù)是通過特制的心電導(dǎo)線將PICC 導(dǎo)絲與心電設(shè)備相連，將腔內(nèi)心電圖轉(zhuǎn)變?yōu)轶w表心電圖，操作者在PICC 置管過程中，根據(jù)P 波不同的波形定位導(dǎo)管尖端位置的一種方法[17]。此種定位技術(shù)既能對導(dǎo)管尖端進(jìn)行實(shí)時定位，又具有操作簡單、耗時短、費(fèi)用低和減少輻射暴露等優(yōu)點(diǎn)，可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)定位方法的不足。本研究旨在探討IC-ECG 技術(shù)定位兒童下肢靜脈PICC 尖端位置的準(zhǔn)確性和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 樣本量的確定 根據(jù)兩個率比較的樣本含量估算樣本量。既往文獻(xiàn)報道，對照組置管一次到位率為70%，試驗組一次到位率為90%，取α＝0.05，β=0.20，兩組研究數(shù)量相等，根據(jù)PASS 軟件計算得到對照組和試驗組的樣本量均為76 例，求算得樣本量為152 例，考慮到病人主動退出研究及因其他原因失訪等情況，增加樣本量的20%，因此，本研究最終確定每組樣本量為90 例。

1.2 研究對象 選擇2019年5月—2020年5月在四川省某三級甲等醫(yī)院兒科監(jiān)護(hù)病房（PICU）經(jīng)下肢靜脈置入PICC 的患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PICC 置入適應(yīng)證；②年齡≤14 歲；③上肢靜脈血管分級評估為Ⅱ級或Ⅲ級的患兒(血管評估標(biāo)準(zhǔn)分為4 級，0 級為手、足背皮下靜脈較充盈、清晰,Ⅰ級為頭額、顳部靜脈較明顯,Ⅱ級為頭額、顳部靜脈不明顯,Ⅲ級為不明顯淺靜脈[18])；④家屬簽署知情同意書同意參加此項研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血機(jī)制障礙；②患兒為房性（心房顫動、心房撲動）心律或安置起搏器或存在其他可能影響P 波觀察的病理因素；③下肢置管側(cè)肢體存在感染、外傷及手術(shù)等病史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖波形不穩(wěn)定，無法對其進(jìn)行精確判斷；②患兒主動退出研究。本研究已通過倫理委員會審核[2019 審(126)號]。

1.3 分組方法 采用隨機(jī)數(shù)字生成器1.5 生成隨機(jī)數(shù)，將寫有隨機(jī)數(shù)字的紙條用牛皮紙信封保存，在納入研究對象時，抽取信封開啟數(shù)字，若為奇數(shù)，則進(jìn)入對照組（體外測量法），若為偶數(shù)則進(jìn)入試驗組（體外測量法+IC-ECG 定位技術(shù)）。兩組置管固定后均用腹部X線片確定導(dǎo)管尖端具體位置。①分配方案隱藏：隨機(jī)分組情況由專人負(fù)責(zé)和實(shí)施，隨機(jī)分組人員不參與試驗的其他環(huán)節(jié)。②盲法：單盲（對資料分析者實(shí)行盲法）。

1.4 研究方法 置管護(hù)士向患兒家屬說明PICC 置管的方式、目的、費(fèi)用以及發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，使患兒家屬了解置管過程、置管后維護(hù)及注意事項?；純杭覍俸炇餚ICC 置管和受試者知情同意書，醫(yī)生開具PICC 置管醫(yī)囑，置管護(hù)士核對患兒信息后方能進(jìn)行置管。兩組患兒置管前30 min 均用水合氯醛0.5 mL/kg口服或灌腸（視患兒病情而定），患兒保持安靜。

1.4.1 對照組 采用體外測量法進(jìn)行PICC 置管。①物品準(zhǔn)備：PICC 全套導(dǎo)管包（帶導(dǎo)絲）1 件，無菌治療巾（大）4 包，100 mL 生理鹽水1 袋，無菌透明敷料2 片，無菌止血壓脈帶1 根，5 mL 注射器和20 mL 注射器各1 支。②穿刺方法：先進(jìn)行體外測量導(dǎo)管置入長度，即患兒下肢伸直，與軀干成一條直線，測量從穿刺點(diǎn)經(jīng)腹股溝和臍部至劍突下的長度估算導(dǎo)管的預(yù)置長度。以穿刺點(diǎn)為中心消毒皮膚，消毒范圍至少為20 cm×20 cm，消毒3 遍。建立無菌區(qū)、鋪巾，操作者、患兒和周圍環(huán)境均要求達(dá)到最大化無菌。再次消毒。選擇大隱靜脈穿刺時，在靜脈下方0.5 cm 處進(jìn)針；選擇股靜脈穿刺時，以臍部為頂點(diǎn)引一直線與腹股溝橫線垂直相交成90°，以距直角0.5 cm 處為穿刺點(diǎn),注意避開股動脈。以“S”或“U”型固定導(dǎo)管，然后行床旁腹部X 線片定位，如果導(dǎo)管未處于最佳位置，需要重新調(diào)整導(dǎo)管后再次行X 線腹片定位。穿刺成功后根據(jù)指南要求進(jìn)行PICC 維護(hù)。

1.4.2 試驗組 采用體外測量聯(lián)合IC-ECG 定位進(jìn)行PICC 置管。①物品準(zhǔn)備：增加心電圖機(jī)1 臺（可打印），其他同對照組。②穿刺方法：與對照組相比，共增加4 步，體外測量法測量導(dǎo)管置入長度法同對照組。然后連接心電圖，將心電圖機(jī)4 條導(dǎo)聯(lián)分別夾于患兒左上肢、右上肢（RA）、左下肢、右下肢。打印正常體表心電圖，選擇Ⅱ?qū)?lián)，輸出設(shè)置為25 mm/s，10 mm/mV，明確分辨病人是否具有正常竇性心律P 波。第1 次消毒范圍同對照組。建立無菌區(qū)、鋪巾。再次消毒及穿刺方法同對照組。穿刺成功確定導(dǎo)管通暢后，將導(dǎo)管導(dǎo)絲與心電圖的右上肢導(dǎo)聯(lián)相連，引出腔內(nèi)心電圖，操作者逐漸送PICC 導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)，根據(jù)P 波和QRS 波不同的形態(tài)和高度判斷導(dǎo)管尖端的位置。當(dāng)導(dǎo)管尖端向胸部區(qū)域推進(jìn)時，QRS 復(fù)合波的振幅會隨著記錄電極靠近心臟而增加；當(dāng)PICC 導(dǎo)管尖端位于下腔靜脈遠(yuǎn)心端時，會出現(xiàn)較小的P 波及QRS 波振幅；當(dāng)導(dǎo)管尖端位于下腔靜脈與右心房交界時，會出現(xiàn)正向的高振幅P 波，此時導(dǎo)管位置過深，需后退至P 波接近正常體表大小,導(dǎo)管尖端即位于下腔靜脈深部而未進(jìn)入右心房(最佳位置)；當(dāng)導(dǎo)管未進(jìn)入下腔靜脈，出現(xiàn)反折或者異位于肝脾等血管，P 波及QRS 波振幅呈現(xiàn)不變化或鋸齒樣等不規(guī)則波形[19-20]，此時必須重新調(diào)整導(dǎo)管。再次打印P 波變化的心電圖，撤出導(dǎo)絲。最后固定導(dǎo)管，行床旁腹部X 線片定位以及置管后維護(hù)。

1.5 評價指標(biāo)

1.5.1 主要指標(biāo) ①定位準(zhǔn)確性：比較兩組導(dǎo)管尖端一次到位率，即兩組下肢靜脈PICC 導(dǎo)管尖端一次到達(dá)最佳位置的比率。下肢PICC 導(dǎo)管尖端最佳位置應(yīng)位于隔膜水平以上的下腔靜脈內(nèi)，即PICC 尖端在患兒體內(nèi)的最佳位置是下腔靜脈中上1/3，與右心房交匯處上方，不能進(jìn)入右心房。X線體表定位為胸8～胸10水平[21]。導(dǎo)管尖端未處于最佳位置（胸8～胸10 水平）均為異位。導(dǎo)管尖端位置高于胸8 水平，判斷為位置過深；低于胸10 水平判斷為位置過淺。②心電圖P 波振幅量化指標(biāo)；測量試驗組PICC 導(dǎo)管固定時的P 波振幅（P'）與正常心電圖P 波振幅（P）的比值（P'/P），獲得導(dǎo)管尖端處于最佳位置時的P 波振幅變化區(qū)間。

1.5.2 次要指標(biāo) ①置管時間：比較兩組患兒從穿刺進(jìn)針開始到置管固定的時間。②IC-ECG 技術(shù)定位安全性：比較兩組患兒的置管后14 d 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥判斷標(biāo)準(zhǔn)：靜脈炎是指沿靜脈走行出現(xiàn)紅、腫、熱、痛的癥狀，嚴(yán)重時有條索樣改變，觸摸有硬結(jié)。靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2016 INS 靜脈炎量表制訂[3]。觀察兩組患兒在置管后14 d 內(nèi)靜脈炎發(fā)生情況。PICU 在院患兒，置管后每天由靜脈治療護(hù)士負(fù)責(zé)評估；未滿14 d 轉(zhuǎn)出PICU 的患兒，需告知其家屬如穿刺部位出現(xiàn)發(fā)紅、疼痛或水腫等癥狀，及時聯(lián)系研究者進(jìn)行處理。導(dǎo)管相關(guān)感染主要包括局部感染和中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染（central line associated blood stream infection，CLABSI）。導(dǎo)管局部感染是指穿刺部位2 cm 以內(nèi)出現(xiàn)紅斑、硬結(jié)和（或）觸痛；或穿刺部位的滲出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血性感染。CLABSI 是指病人在留置血管內(nèi)導(dǎo)管期間或拔除導(dǎo)管48 h 內(nèi)出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取的血液培養(yǎng)至少1 次出現(xiàn)陽性結(jié)果，同時伴有發(fā)熱（＞38 ℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)的臨床癥狀，且除導(dǎo)管外無其他明確血行感染源以2007 版《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與治療指南》[22]作為判定標(biāo)準(zhǔn)。觀察兩組患兒在PICU 發(fā)生的導(dǎo)管相關(guān)感染情況。PICU在院患兒每天由感染控制護(hù)士負(fù)責(zé)采集數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)出PICU 患兒需隨訪48 h。靜脈血栓包括無癥狀血栓和深靜脈血栓（deep venous thrombosis,DVT），無癥狀血栓在臨床觀察存在難度，予以排除；深靜脈血栓是指由于各種原因?qū)е卵涸谏铎o脈內(nèi)異常凝結(jié)，使靜脈血液回流受阻，導(dǎo)致靜脈壁發(fā)生炎性改變的疾病，表現(xiàn)為病人置管側(cè)肢體大面積腫脹，多普勒超聲檢查提示DVT，伴或不伴患肢疼痛、皮膚溫度升高、運(yùn)動障礙或淺靜脈怒張等表現(xiàn)，采用2015年修訂稿[23]對其進(jìn)行判定。觀察兩組患兒在置管后14 d 的DVT 發(fā)生情況。每天由靜脈治療護(hù)士觀察置管側(cè)肢體情況，如果出現(xiàn)異常，請超聲科醫(yī)生床旁行超聲檢查；未滿14 d 轉(zhuǎn)出PICU 的患兒需告知其家屬若置管側(cè)肢體出現(xiàn)上述癥狀，及時聯(lián)系研究者行彩超檢查。堵管分為部分堵管和完全堵管，部分堵管即僅能抽出少部分回血，液體輸入速度減慢；完全堵管即完全抽不出回血，液體完全無法輸入。觀察兩組患兒在PICU 發(fā)生的導(dǎo)管堵管情況，每天由靜脈治療護(hù)士負(fù)責(zé)評估和統(tǒng)計。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。定量資料中正態(tài)分布的資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，定性資料采用例數(shù)（百分比）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗或Fisher 精確概率檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較 2019年5月—2020年5月四川省某三級甲等醫(yī)院PICU 共納入186 例患兒，排除6 例，其中，3 例患兒合并先天性心臟?。≒ 波異常），1 例患兒術(shù)后出現(xiàn)凝血功能異常，2 例患兒因病情家屬要求自動出院，未行PICC 置管，最終納入180 例患兒，對照組和試驗組分別為90 例。對照組90 例中，男49 例，女41 例，中位年齡為5 個月，體重（6.77±3.93）kg，PICC 導(dǎo)管型號1.9FR 48 例，3FR 42 例；穿刺部位大隱靜脈5 例，右股靜脈41 例，左股靜脈44 例；消化系統(tǒng)疾病70 例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病5 例，高墜傷2 例，泌尿系統(tǒng)疾病2 例，腫瘤8 例，其他疾病3 例。試驗組90例中，男46 例，女44 例，中位年齡為3 個月，體重（5.71±3.24）kg，PICC 導(dǎo)管型號1.9FR 55 例，3FR 35例；穿刺部位大隱靜脈2 例，右股靜脈48 例，左股靜脈40 例；消化系統(tǒng)疾病73 例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病5 例，腫瘤5例，其他疾病7 例。兩組患兒的性別、年齡、體重、穿刺部位、PICC 導(dǎo)管型號以及疾病的類型等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較（n=180）

2.2 兩組定位準(zhǔn)確性比較 對照組患兒導(dǎo)管尖端一次到位率為62.22%（56 例）；試驗組患兒導(dǎo)管尖端一次到位率為94.44%（85 例）。經(jīng)過χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=27.529，P＜0.001)，見表2。

表2 兩組導(dǎo)管定位準(zhǔn)確性比較 單位：例（%）

2.3 心電圖P 波振幅量化指標(biāo)（P'/P 比值） 將正常體表心電圖P 波振幅記為P，實(shí)際固定時的P 波振幅記為P'，兩者間的振幅比為P'/P，以百分比表示。結(jié)果顯示，當(dāng)P'/P≤60%時，導(dǎo)管尖端均不在最佳位置，說明此區(qū)間不適于導(dǎo)管尖端定位；當(dāng)P'/P 處于80%～100% 區(qū)間時，導(dǎo)管尖端處于最佳位置的比例均為100%，說明此區(qū)間定位導(dǎo)管尖端位置效果最好。見表3。

表3 心電圖P 波振幅的量化指標(biāo)（n=90） 單位：例（%）

2.4 兩組患兒置管時間比較 對照組置管時間為（24.92±4.60）min，試驗組為（25.40±4.03）min，兩組患兒置管時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.741，P＞0.05）。

2.5 兩組患兒導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，明顯高于試驗組（3.33%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.889，P=0.003），見表4。

表4 兩組患兒導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 IC-ECG 定位技術(shù)能夠提高PICC 導(dǎo)管尖端一次到位率 研究結(jié)果顯示，采用體外測量聯(lián)合IC-ECG定位技術(shù)的患兒PICC 導(dǎo)管尖端一次到位率為94.4%，接近于既往研究報道的87.5%～100%[19-20,24]，明顯高于應(yīng)用體外測量法（62.22%），說明IC-ECG 技術(shù)能夠提高下肢靜脈PICC 導(dǎo)管尖端定位的準(zhǔn)確性。傳統(tǒng)的體外測量法預(yù)測置管長度，容易受病人體型、操作者測量方法、血管走向異常等因素的影響，從而出現(xiàn)導(dǎo)管置入過深或過淺的情況。王燕等[25]探討了用不同的體外測量方法提高導(dǎo)管尖端的一次到位成功率，成功率不到80%。對照組中有34 例（37.78%）患兒PICC 導(dǎo)管尖端未達(dá)到最佳位置，其中12 例（13.33%）患兒PICC 導(dǎo)管尖端位置過淺，18 例患兒（20.00%）導(dǎo)管尖端位置過深，還有4 例（4.44%）患兒導(dǎo)管尖端異位，其中2 例異位到對側(cè)髂靜脈，2 例反折于股靜脈。分析原因主要有：①本研究中患兒以消化道疾?。?9.4%）為主，多伴有因腹脹、腹水等引起腹內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)，操作者在預(yù)測置管長度時，容易受患兒體型影響而出現(xiàn)測量誤差。②體外測量法屬于盲插置管，不能直觀觀察導(dǎo)管在靜脈內(nèi)的走向，操作者只能靠抽回血判斷導(dǎo)管是否在靜脈血管內(nèi)。因此，根據(jù)傳統(tǒng)的體外測量法進(jìn)行預(yù)測置管，只能預(yù)測導(dǎo)管留置的相似長度，而不能準(zhǔn)確記錄或報告實(shí)際位置。腹部X 線片發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管發(fā)生異位后，部分患兒需反復(fù)調(diào)整和重新拍攝腹部X 線片定位，不僅增加了治療費(fèi)用和發(fā)生感染的機(jī)會，同時也間接增加了醫(yī)務(wù)人員工作量和患兒輻射暴露次數(shù)。

而IC-ECG 定位技術(shù)能夠根據(jù)P 波和QRS 波的變化情況，清晰、實(shí)時地反映PICC 導(dǎo)管尖端在血管內(nèi)的位置。如果P 波及QRS 波振幅呈現(xiàn)不變化或鋸齒樣等不規(guī)則波形，則考慮導(dǎo)管出現(xiàn)反折或者異位于肝脾等血管的可能。本研究中首次獲得P 波和QRS 波特征性變化的患兒82 例，有2 例患兒心電圖波形出現(xiàn)粗波，經(jīng)過緩慢推注生理鹽水后獲得了清晰的波形；還有1 例患兒未觀察到P 波和QRS 波，出現(xiàn)鋸齒樣波形，排除患兒和周圍環(huán)境可能引起的干擾因素后，波形仍未發(fā)生改變，根據(jù)下肢靜脈IC-ECG 定位原理考慮導(dǎo)管出現(xiàn)異位，操作者退回導(dǎo)管進(jìn)行重新送管，獲得了P 波和QRS 波的特征性改變，經(jīng)X 線確定后，導(dǎo)管尖端處于最佳位置。因此，試驗組在體外測量法的基礎(chǔ)上應(yīng)用IC-ECG 定位技術(shù)，操作者能夠根據(jù)心電圖波形的動態(tài)改變實(shí)時調(diào)整導(dǎo)管位置，有效減少了導(dǎo)管置入過深或過淺，甚至異位到其他靜脈的情況，從而提高了導(dǎo)管尖端的一次到位率。

3.2 量化P'/P 比值，為精確定位導(dǎo)管尖端位置提供參考 IC-ECG 定位技術(shù)是通過觀察QRS 波和P 波的特征性變化判斷導(dǎo)管尖端在下腔靜脈的位置。在定位過程中，QRS 波振幅會隨著導(dǎo)管尖端在下腔靜脈的深入而變大，但是其形態(tài)不會發(fā)生變化；當(dāng)探測電極與竇房結(jié)的距離和相對位置發(fā)生改變時，P 波作為心房除極波會出現(xiàn)不同形態(tài)和高度的變化[20]。因此，QRS 波可以作為操作者判斷導(dǎo)管尖端是否進(jìn)入下腔靜脈的依據(jù)。P 波的形態(tài)和振幅變化能準(zhǔn)確指導(dǎo)導(dǎo)管尖端定位，正向的高振幅P 波提示導(dǎo)管尖端到達(dá)下腔靜脈與右心房交界部位，此時須后退至P 波接近正常時固定導(dǎo)管,代表導(dǎo)管尖端位于下腔靜脈的中上1/3，此時位置到達(dá)最佳。

心電圖波形存在個體差異，且容易受多方面因素的影響出現(xiàn)復(fù)雜多變的P 波，不利于操作者判斷導(dǎo)管尖端位置。在IC-ECG 技術(shù)定位上肢靜脈PICC 導(dǎo)管尖端位置的研究中，國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為導(dǎo)管尖端位置可以根據(jù)P 波與QRS 波之間的振幅比值進(jìn)行判定。Yvonne 等[26]認(rèn)為P 波振幅與QRS 振幅高度平齊時，固定PICC 導(dǎo)管可達(dá)最佳位置。而國內(nèi)學(xué)者大多認(rèn)為P波振幅為QRS 波振幅的50%～80%時，導(dǎo)管尖端定位準(zhǔn)確度更高[27-28]。2019年，周青[29]用診斷性試驗驗證了P/R 振幅在不同區(qū)間的定位效果，研究得出當(dāng)P/R振幅位于41%～60% 區(qū)間時，導(dǎo)管尖端定位效果最佳。

在IC-ECG 技術(shù)定位下肢靜脈PICC 導(dǎo)管尖端位置的研究中還未有量化P 波振幅的報道，以至于并沒有明確定義何時才算P 波振幅接近正常，操作者只能根據(jù)自己的置管經(jīng)驗進(jìn)行主觀的判斷。本研究計算了導(dǎo)管固定時的P 波振幅（P'）、正常體表心電圖P 波振幅（P）以及兩者之比（P'/P），初步探索了P'/P 比值之間的關(guān)系，結(jié)果提示：當(dāng)P'/P≤60%時，導(dǎo)管尖端均不在最佳位置，說明此區(qū)間不適于導(dǎo)管尖端定位；當(dāng)P'/P處于61%～79%變化區(qū)間時，導(dǎo)管尖端位置達(dá)到最佳位置的比例為66.7%（4 例）；另外，2 例患兒在此區(qū)間出現(xiàn)尖端位置過深的情況，根據(jù)IC-ECG 定位原理，P'/P比值越大，導(dǎo)管尖端越靠近心臟；P'/P 比值越小，導(dǎo)管尖端越遠(yuǎn)離心臟。IC-ECG 定位原理無法對其進(jìn)行解釋，可能與患兒個體差異有關(guān)，同時也難以客觀評價此區(qū)間的定位效果；當(dāng)P,/P 比值為80%～100%時，導(dǎo)管尖端處于最佳位置的比例達(dá)到100%。這說明當(dāng)實(shí)際固定時的P 波振幅達(dá)到正常體表心電圖P 波振幅的80%～100%時，操作者可以不再進(jìn)行送管，此時固定導(dǎo)管，尖端位置可以達(dá)到最佳。

3.3 IC-ECG定位技術(shù)不會延長患兒置管時間 IC-ECG定位技術(shù)在應(yīng)用過程中，操作者會邊送管邊觀察心電圖波形的變化，這一過程可能會延長患兒穿刺置管的時間。既往關(guān)于IC-ECG 技術(shù)定位上肢靜脈PICC 尖端位置的相關(guān)報道中，關(guān)于置管時間的計算方式不統(tǒng)一，胡桂菊等[30-31]報道中將X 線攝片等待的時間納入統(tǒng)計，計算的置管總耗時為置管時間與定位時間之和。而趙潔等[32]報道的置管時間為從穿刺結(jié)束到撤出導(dǎo)絲的時間。心電定位下肢靜脈PICC 尖端位置的相關(guān)報道中尚無對置管時間的研究。本研究排除床旁X 線定位的時間，僅對兩組患兒從穿刺進(jìn)針開始到置管固定的時間進(jìn)行了統(tǒng)計，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患兒的置管時間差異不大(P＞0.05)，說明IC-ECG 定位技術(shù)在置管過程中并不會增加患兒的置管時間。有研究顯示，心電圖波形穩(wěn)定性容易受儀器設(shè)備、患兒哭鬧、肌肉震顫、精神緊張和引導(dǎo)方式等影響，從而導(dǎo)致IC-ECG 定位過程延長或失敗的現(xiàn)象出現(xiàn)[1]。本研究中試驗組患兒在研究實(shí)施前制訂了標(biāo)準(zhǔn)的置管和心電定位操作流程，并對置管者進(jìn)行了培訓(xùn)。同時在置管前會根據(jù)患兒情況給予合理的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，充分排除了因操作人員、病人和環(huán)境等因素造成的干擾，最終82 例患兒首次獲得了穩(wěn)定的心電圖波形，波形引出率為91.1%（82/90），接近于郭玲等[33]的研究，而且腹部X 線片證實(shí)導(dǎo)管尖端全部處于最佳位置。本研究結(jié)果一方面說明穩(wěn)定的心電圖波形有利于IC-ECG 技術(shù)的順利定位；另一方面也間接說明IC-ECG 技術(shù)不僅不會增加置管時間，還會因為導(dǎo)管尖端定位準(zhǔn)確性的提高而減少操作者再次調(diào)整導(dǎo)管和患者等待X 線片拍攝的時間。

3.4 IC-ECG 定位技術(shù)能夠減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生 既往研究顯示，上肢靜脈PICC 導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率為27%，下肢靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率為21%[34]。其中最常見的是機(jī)械靜脈炎（30.3%），其次為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（22.0%）[35]。本研究中體外測量組并發(fā)癥發(fā)生率與同類研究結(jié)果類似，而IC-ECG 定位技術(shù)組的置管并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于體外測量組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（3.33%和16.67%，P＜0.05）。有文獻(xiàn)報道操作者置管技術(shù)、導(dǎo)管型號、置管部位、穿刺次數(shù)、置管后調(diào)整次數(shù)以及維護(hù)等均是導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生的影響因素[36-37]。本研究中兩組患兒的一般資料、導(dǎo)管型號、置管部位和穿刺次數(shù)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患兒均由有3年以上置管經(jīng)驗的PICC 專科護(hù)士進(jìn)行置管，操作技術(shù)熟練；且置管后均按照統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的流程進(jìn)行維護(hù)，充分排除了客觀因素的影響。體外測量法與IC-ECG 定位技術(shù)相比，操作者只能根據(jù)預(yù)測長度進(jìn)行置管，無法對導(dǎo)管尖端進(jìn)行精確定位，腹部X 線片可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端未處于最佳位置（胸8～胸10），操作者需要重新調(diào)整導(dǎo)管。而反復(fù)推送PICC 導(dǎo)管會導(dǎo)致血管內(nèi)皮機(jī)械性損傷引起靜脈炎；同時內(nèi)皮損傷后會導(dǎo)致凝血系統(tǒng)發(fā)生改變，致使血小板出現(xiàn)聚集、黏附，從而形成血栓。而PICC 導(dǎo)管感染主要包括兩方面原因：其一是因為受損的血管內(nèi)皮修復(fù)時間延長，細(xì)菌更易侵入血液造成感染；其二是重復(fù)調(diào)整導(dǎo)管破壞了原有的無菌面，使附著于皮膚及導(dǎo)管表面的定植菌侵入血液所致感染。

本研究中體外測量組34 例（37.8%）患兒導(dǎo)管尖端位置未處于最佳位置，其中26.67%的導(dǎo)管尖端位置被重新調(diào)整。操作者在再次推送管道過程中會對血管壁產(chǎn)生刺激和摩擦，引起血管痙攣，導(dǎo)致羥色胺、前列腺素、組胺等大量炎性物質(zhì)的釋放，進(jìn)而使導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增高。而IC-ECG 定位技術(shù)，操作者能夠根據(jù)心電圖特征性波形實(shí)時掌握導(dǎo)管在靜脈內(nèi)的走向來實(shí)現(xiàn)導(dǎo)管尖端的精確定位，有效避免了X 線片定位后的反復(fù)調(diào)整和無菌面破壞，減少了再次調(diào)整導(dǎo)管對血管內(nèi)皮的損傷和大量炎性物質(zhì)的釋放，降低了導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)，心電圖定位技術(shù)方便快捷、能夠?qū)崟r、動態(tài)觀察PICC 導(dǎo)管尖端在血管內(nèi)的走向，提高了導(dǎo)管尖端定位的準(zhǔn)確性，間接減少了反復(fù)調(diào)整和輻射暴露的時間和頻次；同時在減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥方面也具有優(yōu)勢，安全性高。本研究為單中心研究，納入的疾病病種主要以消化系統(tǒng)疾病為主，樣本代表性不足，且僅通過對患兒置管后的近期并發(fā)癥發(fā)生情況探討了IC-ECG 定位技術(shù)的安全性。今后需要擴(kuò)大樣本量和疾病病種，構(gòu)建多中心的隨機(jī)對照試驗為IC-ECG 技術(shù)定位下肢靜脈導(dǎo)管尖端位置的準(zhǔn)確性和安全性提供進(jìn)一步的循證依據(jù)，同時還可以對IC-ECG 技術(shù)是否能夠替代X 線攝片確定導(dǎo)管尖端位置以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)成本進(jìn)行進(jìn)一步的研究。