老年前列腺增生病人行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后譫妄風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建與驗證

聶 芳，胡愛玲，馮錦芳，陳曉霞，譚秋華，黎艷超

1.廣東省中山市人民醫(yī)院，廣東 528403;2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

前列腺增生是老年男性常見病，表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿困難等,嚴重影響病人生活質(zhì)量。60 歲以上發(fā)病率約為60%，80 歲發(fā)病率超過80%，隨著我國人口老齡化進程加快，發(fā)病率呈快速上升趨勢[1-3]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate,TURP）是治療前列腺增生的常用方法[4]。但術(shù)后譫妄是術(shù)后常見并發(fā)癥[5-6]，表現(xiàn)為術(shù)前意識狀態(tài)正常的病人在術(shù)后1～5 d 出現(xiàn)急性認知及注意力障礙[7]。術(shù)后譫妄導(dǎo)致病人不配合術(shù)后治療和護理，心肺并發(fā)癥、繼發(fā)性出血、壓力性損傷、靜脈血栓等并發(fā)癥增加，易引發(fā)墜床、跌倒、意外拔管等不良事件[8-9]。目前對譫妄的治療尚無有效方法，國外Choi[10]提出早期篩查和預(yù)防是改善譫妄預(yù)后的第1 步，對高風(fēng)險人群實施干預(yù)，可減少發(fā)生率、減輕嚴重程度、縮短持續(xù)時間[11]。術(shù)后譫妄是常見且可預(yù)防的并發(fā)癥，但缺少風(fēng)險預(yù)測模型預(yù)測高危病人。本研究對老年男性術(shù)后譫妄危險因素進行調(diào)查研究，建立術(shù)后譫妄風(fēng)險預(yù)測模型，為臨床醫(yī)護人員提供臨床實踐借鑒，提前干預(yù)，預(yù)防和減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年3月—2020年6月采用便利抽樣法選擇中山市某三級甲等綜合醫(yī)院診斷為前列腺增生行TURP 的病人為研究對象。納入標準：術(shù)前意識清楚、語言表達清楚、精神正常；年齡≥60 歲；經(jīng)超聲診斷前列腺增生，有手術(shù)指證，如排尿梗阻嚴重、殘余尿量＞60 mL 或出現(xiàn)前列腺增生導(dǎo)致的反復(fù)尿潴留、泌尿系感染、膀胱結(jié)石等；手術(shù)采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。排除標準：有嚴重的心腦血管疾病、腦外傷、腦血管后遺癥或存在嚴重視聽障礙無法正常交流、溝通者；既往有精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；服用抗精神病類的藥物，例如奮乃靜、氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會同意，所有參與人員均對研究對象信息保密，研究對象均知情同意，自愿參與本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 譫妄評估工具 采用譫妄量表(Confusion Assessment Method,CAM)診斷譫妄。CAM 是1990年Inouye 等據(jù)專家意見和精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊-Ⅱ（DSM-Ⅱ）標準開發(fā)的，供綜合醫(yī)院非精神科醫(yī)生使用。CAM 是目前使用最廣泛的被認為是20 多年來譫妄最有效的篩查工具。調(diào)查量表前必須對病人進行簡單的認知功能和注意力的評估，例如3 個單詞的記憶里測試、數(shù)字廣度測驗，客觀了解病人的短時記憶能力和注意力[12]。CAM 評估法分為4 個方面：①意識狀態(tài)的急性改變，病情反復(fù)波動；②注意力不集中或不能引起注意；③思維紊亂；④意識清晰度改變。①和②同時存在，加上③或④，即為CAM 陽性，表示譫妄存在。CAM 敏感度為94%～100%，特異度為90%～95%，觀察者間一致性為0.81～1.00[13]。CAM 評估方法簡單、快速，1 min 之內(nèi)可以完成，已經(jīng)被翻譯成十幾種語言，是非精神科醫(yī)生評估譫妄應(yīng)用最為廣泛的工具之一，現(xiàn)在已經(jīng)被護士使用[14]。

本研究應(yīng)用譫妄風(fēng)險評分量表（the Risk Model for Delirium,RD）評估有效性，RD 是荷蘭醫(yī)生于2004年建立，內(nèi)容包括以往住院期間曾發(fā)生譫妄、有癡呆病史、畫鐘試驗、年齡、聽力出現(xiàn)降低等9 項內(nèi)容?？偡?3 分，得分5 分及以上為譫妄高風(fēng)險病人；該量表多項評分項目與術(shù)后譫妄發(fā)生相關(guān)，目前國外普遍采用，國內(nèi)有研究者用于早期發(fā)現(xiàn)髖部骨折的譫妄高風(fēng)險病人[15]，未見其用于老年男性前列腺增生的病人。

1.2.2 研究工具 結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻[16]、臨床經(jīng)驗和專家咨詢，對臨床病例調(diào)查，設(shè)計老年男性TURP術(shù)后譫妄發(fā)生情況及危險因素調(diào)查表。邀請省內(nèi)外12 名三級甲等醫(yī)院行業(yè)專家評定調(diào)查表效度，專家根據(jù)每個指標和譫妄相關(guān)性進行評定，采用Likert 5 級評分法對各條目進行審核，經(jīng)過2 輪專家評定，對調(diào)查指標進行修改，根據(jù)各條目內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index,CVI）篩選條目，CVI 為0.8～1.0。終版調(diào)查表一般資料包括病人的年齡、籍貫、文化程度、職業(yè)、婚姻、入院診斷、術(shù)前認知功能和定向力、病史、吸煙史、飲酒史、麻醉方式、手術(shù)時間等；譫妄危險因素評估包括年齡、脫水、便秘、缺氧、血壓、使用藥物、疼痛、聽力和視力障礙、睡眠障礙、營養(yǎng)不良、肺部感染、血糖、麻醉方式等。

1.2.3 資料收集方法 在資料收集開始前組織病區(qū)全科護士培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括病人納入標準和排除標準、TURP 術(shù)后譫妄的臨床表現(xiàn)、認知功能和注意力的評估方法、CAM 使用方法、信息填寫要求等，培訓(xùn)后進行現(xiàn)場考核，直到考核合格方可參與調(diào)查。研究組成員對每份病例進行初步篩選，嚴格按照納入與排除標準確定病例。每班護士注意巡視，密切觀察術(shù)后病人的精神狀態(tài)，對于病人出現(xiàn)躁動、幻覺、多語、妄想或嗜睡等癥狀及時采用CAM 評估判斷，發(fā)現(xiàn)異常立刻告知醫(yī)生處理并做好記錄。每班交接病人病情，護理組長負責每組數(shù)據(jù)質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 雙人導(dǎo)入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 25.0 軟件統(tǒng)計分析，定性資料應(yīng)用百分比、頻數(shù)進行統(tǒng)計描述；定量資料先進行正態(tài)性檢驗，以均數(shù)±標準差（±s）表示，滿足正態(tài)性且兩組間方差齊性，兩組間比較采用t檢驗；不滿足正態(tài)分布則以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，采用非參數(shù)Wilcoxon 秩和檢驗；有序資料采用非參數(shù)Wilcoxon 秩和檢驗，分類數(shù)據(jù)及無序資料采用χ2檢驗。TURP 術(shù)后譫妄危險因素單因素分析使用t檢驗、Wilcoxon 秩和檢驗、χ2檢驗進行初步變量選擇；對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素先進行Lasso回歸，篩選出最重要變量，再行Logistic 回歸分析，確定TURP 術(shù)后譫妄危險因素。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料 300 例前列腺增生行TURP 術(shù)病人，年齡62～82（72.0±7.56）歲，術(shù)后發(fā)生譫妄者44例，TURP 術(shù)后譫妄發(fā)生率為14.67%，譫妄組年齡為67～82（74.25±7.40）歲，發(fā)生時間術(shù)后1～5（3.73±1.82）d；發(fā)生譫妄類型中，高活動型20 例（45.45%），低活動型10 例（22.73%），混合型14 例（31.82%）。300 例前列腺增生行TURP 術(shù)病人中256 例無譫妄，無譫妄組病人中，伴隨疾病以高血壓最多（60 例），其次是肺部感染（26 例）、糖尿?。?5 例）、心臟病（16 例）、肺部疾?。ǚ螝饽[或肺結(jié)核22 例）、腦卒中（10 例），其他疾?。谀蛳到Y(jié)石、肝腎囊腫、腎上腺瘤、痛風(fēng)）28 例。44 例譫妄組病人中，伴隨疾病以高血壓最多（14 例），其次是肺部感染（10 例）、糖尿病（8 例）、心臟?。? 例）、腦卒中（2 例）、肺氣腫（8 例），其他疾病（泌尿系結(jié)石、腎囊腫、腎上腺瘤）28 例。

2.2 TURP 術(shù)后病人譫妄發(fā)生影響因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，譫妄組與非譫妄組年齡、術(shù)前血鉀濃度、術(shù)前白蛋白濃度、術(shù)后尿管氣囊注水量、術(shù)中出血量、輸血、肺部感染、病情ASA 分級、手術(shù)分級、譫妄風(fēng)險評分、手術(shù)后住院時間、總住院天數(shù)差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)，兩組病人手術(shù)時長、術(shù)前血鈉和空腹血糖、糖尿病、高血壓、是否便秘、有無通便措施、使用鎮(zhèn)痛泵、麻醉藥物、麻醉方式、聽力障礙、視力障礙、睡眠障礙等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)。見表1。

表1 TURP 術(shù)后病人譫妄發(fā)生影響因素的單因素分析

（續(xù)表）

2.3 TURP 術(shù)后病人譫妄發(fā)生影響因素的多因素分析 本組病人發(fā)生譫妄44 例，非譫妄病人256 例，按照Logistic 回歸分析，總樣本量中較少分類的人數(shù)應(yīng)該至少10 倍于納入模型中自變量數(shù)，先對上述12 個因素進行Lasso 回歸篩選出最重要的變量再行Logistic 回歸。Lasso 回歸結(jié)果提示當模型中保留3 個變量時模型誤差最小，此時模型中保留的最重要變量是年齡、肺部感染、輸血。將年齡、肺部感染、輸血3 個自變量納入多因素Logistic 回歸模型中進行獨立危險因素篩選，結(jié)果顯示，年齡、肺部感染、輸血是譫妄的獨立危險因素，年齡每增加1 歲，譫妄的風(fēng)險增加1.069 倍；輸血病人的譫妄風(fēng)險是未輸血病人的7.812 倍，肺部感染病人的譫妄風(fēng)險是無肺部感染病人的3.013 倍。見表2。

表2 TURP 術(shù)后病人譫妄發(fā)生多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

2.4 預(yù)測模型的建立 通過Logistic 回歸系數(shù)及常數(shù)項構(gòu)建重型譫妄風(fēng)險預(yù)后判斷模型P=1/(1+e-Y)，Y=-7.326+0.066×年齡+2.056×輸血+1.103×肺部感染，其中P為病人譫妄發(fā)生概率，輸血取值為：有=1，無=0；肺部感染取值為：有=1，無=0；年齡取值為實測值。根據(jù)所建立模型分別計算每個病人Y值并繪制受試者工作特征（ROC）曲線，預(yù)后模型ROC曲線下面積為0.813[95% CI(0.748,0.879)]，選擇曲線上最靠左上方的點，根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果中各可能切點靈敏度和特異度計算Youden 指數(shù)，并選擇其最大切點為最佳臨界點，確定Y=-2.475 為最佳截斷值，對應(yīng)的靈敏度為0.886，特異度為0.638。見圖1。

圖1 ROC 曲線

2.5 預(yù)測模型的驗證 選取2020年6月—7月入住泌尿外科的50 例前列腺增生行TURP 術(shù)病人驗證譫妄風(fēng)險預(yù)測模型，年齡60～89（74.35±6.67）歲，根據(jù)本預(yù)測模型公式當P≥-2.475 時認為病人會發(fā)生譫妄。本模型預(yù)測43 例不會發(fā)生譫妄，7 例發(fā)生譫妄，實際結(jié)果是45 例未發(fā)生譫妄，5 例發(fā)生譫妄，該模型靈敏度為0.886，特異度為100%，準確率為71.42%。

3 討論

3.1 TURP 后病人譫妄發(fā)生率處于較高水平 譫妄是我國綜合性醫(yī)院中最為常見的精神障礙之一。王瀟然等[17]研究報道，TURP 術(shù)后譫妄發(fā)生率為12.5%，發(fā)病率隨年齡增長從5.52% 升高到22.76%。張志平等[18]研究報道，年齡＞75 歲前列腺增生病人較65～75歲術(shù)后譫妄發(fā)生率高3 倍。2017 版歐洲麻醉學(xué)會（ESA）指南定義術(shù)后譫妄發(fā)生時間為術(shù)后麻醉蘇醒期至第5 天[19]。本組TURP 后病人譫妄發(fā)生率為14.67%，＜75 歲病人發(fā)生率為9.26%，≥75 歲病人發(fā)生率為28.57%，發(fā)生時間為術(shù)后1～5（3.73±1.82）d，本研究組稍高于上述研究結(jié)果，分析原因可能與術(shù)前易感因素、醫(yī)院級別、診斷標準等不同有關(guān)，如能有效回避相關(guān)危險因素將能避免譫妄的發(fā)生。術(shù)后譫妄與不良預(yù)后密切相關(guān)，建立具有較好預(yù)測能力的譫妄風(fēng)險模型為準確識別譫妄風(fēng)險具有重要意義。

3.2 危險因素分析

3.2.1 年齡是TURP 術(shù)后病人譫妄發(fā)生的獨立危險因素 本研究結(jié)果顯示年齡≥60 歲是老年男性TURP 術(shù)后譫妄的獨立影響因素，年齡越大，發(fā)生術(shù)后譫妄風(fēng)險越高，年齡每增加1 歲，譫妄風(fēng)險增加1.069倍。鄒俊等[20]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生譫妄的病人年齡＞65 歲比年輕病人高4～10 倍，年齡＞75 歲病人比65～75 歲病人約高3 倍。本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果一致。原因分析：本研究均為老年男性病人，老年人隨著年齡增長術(shù)后腦組織生理功能、生化代謝等易出現(xiàn)紊亂，術(shù)后腦組織血流量下降，使中樞神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿合成降低，促使譫妄發(fā)生[21]。因此，對于TURP 術(shù)后病人，病人年齡越大，越要警惕術(shù)后譫妄的發(fā)生，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)高危病人，及時采取防范措施預(yù)防術(shù)后譫妄的發(fā)生，密切觀察病情早期識別，發(fā)現(xiàn)譫妄及時處理，避免對病人術(shù)后康復(fù)造成影響。

3.2.2 術(shù)中或術(shù)后輸血是TURP 術(shù)后病人譫妄發(fā)生的獨立危險因素 本研究顯示術(shù)中或術(shù)后輸血病人的譫妄發(fā)生風(fēng)險是未輸血病人的7.812 倍。文獻報道輸血及血壓狀態(tài)對術(shù)后譫妄存在影響，術(shù)后譫妄發(fā)生與術(shù)后血紅蛋白低于100 g/L 有關(guān)[22]。術(shù)中失血量越多對病人血液循環(huán)穩(wěn)定性影響越大，組織發(fā)生缺血缺氧導(dǎo)致譫妄發(fā)生[23-24]。因前列腺血液豐富，手術(shù)后病人均有不同程度失血；TURP 手術(shù)時機體吸收較多沖洗液后紅細胞比容下降，血液氧合能力和運輸氧能力下降，中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧引起乙酰膽堿減少誘發(fā)譫妄[25]。本研究結(jié)果與以上研究結(jié)果一致。原因分析：本研究中TURP 術(shù)后出現(xiàn)譫妄的病人因術(shù)前貧血或術(shù)中或術(shù)后出血多，導(dǎo)致機體貧血或凝血因子持續(xù)消耗，出現(xiàn)貧血或凝血功能障礙，影響組織血液供應(yīng)及氧氣供應(yīng)，造成腦部組織缺血缺氧導(dǎo)致術(shù)后譫妄。盡管術(shù)后會定期復(fù)查血常規(guī)和觀察尿色，根據(jù)實驗室檢查結(jié)果予輸注血制品改善貧血或凝血功能障礙，但是待生化指標顯示病人貧血或凝血功能異常病人其實早已存在貧血或凝血功能障礙，存在一定程度延遲，已經(jīng)對病人腦部組織造成影響。因此，醫(yī)護人員不僅術(shù)前應(yīng)對病人充分評估，關(guān)注血常規(guī)及凝血功能，對異常者提前做好干預(yù)，還應(yīng)術(shù)前配血，對術(shù)中出血多或術(shù)后持續(xù)出血的病人密切觀察血尿情況，定期監(jiān)測血常規(guī)和凝血功能，異常者及時補充血容量或凝血因子，以盡早改善貧血預(yù)防譫妄。

3.2.3 肺部感染是TURP 術(shù)后病人發(fā)生譫妄的獨立危險因素 本研究結(jié)果顯示，肺部感染病人發(fā)生譫妄風(fēng)險是無肺部感染病人的3.013 倍。文獻報道手術(shù)創(chuàng)傷和感染均在機體內(nèi)產(chǎn)生外周炎癥反應(yīng)，炎性因子透過血腦屏障引起小膠質(zhì)細胞、釋放遞質(zhì)，導(dǎo)致神經(jīng)炎癥反應(yīng)激活，影響病人認知功能導(dǎo)致譫妄[26-28]。本研究術(shù)后為將電切后殘余組織和血凝塊沖出需持續(xù)膀胱沖洗3～5 d，病人臥床時間長增加了肺部感染風(fēng)險。肺部感染造成病人一定程度的機體缺氧，對腦細胞代謝功能造成損害，影響細胞從非皮質(zhì)結(jié)構(gòu)接收信息的能力，進而使譫妄發(fā)生概率增加。老年人常合并呼吸系統(tǒng)疾病和心腦血管疾病，因呼吸功能下降或心腦血管功能降低引起術(shù)后腦血流障礙，肺部感染病人有效通氣量減少影響腦部供血供氧[29]。因此，術(shù)前應(yīng)告知病人術(shù)后肺部感染風(fēng)險，教會病人主動深呼吸和有效咳嗽，術(shù)后應(yīng)強化，勤翻身，多拍背和多飲水，根據(jù)情況可鼓勵下床活動，避免肺部感染誘發(fā)譫妄。

3.2.4 低蛋白血癥、低血鉀、尿管氣囊注水量是TURP 術(shù)后譫妄的危險因素 低蛋白血癥可引起大腦代謝功能下降導(dǎo)致腦神經(jīng)細胞軸突受損，細胞水腫。低蛋白血癥可使病人血漿蛋白結(jié)合率降低，自由型藥物更多分布到受體部位，使藥物毒性增加發(fā)生譫妄[30]。低鉀血癥降低了病人神經(jīng)肌肉興奮性，容易出現(xiàn)萎靡、倦怠、嗜睡等表現(xiàn)[31]。祝家群等研究報道病人電解質(zhì)紊亂可誘發(fā)譫妄[32]。TURP 術(shù)后為利于止血，病人尿管氣囊注水壓迫于膀胱頸口，切除前列腺體積越大，尿管水囊注水越多。但尿管氣囊注水量太多對膀胱頸口壓力太大又會導(dǎo)致病人尿道疼痛不適。疼痛可改變神經(jīng)內(nèi)分泌功能，分泌血清皮質(zhì)醇過多抑制海馬皮層誘發(fā)譫妄[33]。因此，醫(yī)護人員應(yīng)做好充分評估，關(guān)注術(shù)中、術(shù)后病情，密切關(guān)注實驗室檢查結(jié)果，注意了解血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)、胸片等結(jié)果，觀察并評估疼痛程度和持續(xù)時間，盡量避免長時間大劑量尿管氣囊持續(xù)壓迫病人膀胱頸部導(dǎo)致病人持續(xù)不適，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，避免術(shù)后譫妄發(fā)生。

3.2.5 手術(shù)級別、ASA 分級、譫妄風(fēng)險評分越高，譫妄風(fēng)險越大 依據(jù)手術(shù)復(fù)雜性和風(fēng)險度、技術(shù)難度，將手術(shù)分為4 級，由不同資質(zhì)的醫(yī)生完成不同級別手術(shù)[34]。ASA 分級能較全面評估病人身體全身狀況，該分級為5 級，目前已被納入圍術(shù)期常規(guī)工作中，用于病人手術(shù)整體風(fēng)險評估[35]。由麻醉師和醫(yī)生評價，3 級及以上提示有較高手術(shù)風(fēng)險，該工具主觀性較強，對老年病人特點缺乏考慮[36-37]。譫妄風(fēng)險評分量表能準確篩查出譫妄的高風(fēng)險病人[38]。病人手術(shù)級別、ASA 分級、譫妄風(fēng)險評分量表可供臨床醫(yī)護人員參考，但是特異度和靈敏度尚不明確，待后續(xù)進一步研究。

3.2.6 TURP 術(shù)后病人發(fā)生譫妄會明顯延長術(shù)后住院時間 本研究顯示TURP 術(shù)后譫妄病人手術(shù)后住院時間、總住院天數(shù)均高于非譫妄病人（P＜0.05)。譫妄組比非譫妄組手術(shù)后住院時間、總住院天數(shù)長，證明老年TURP 術(shù)后譫妄會延長病人住院時間及術(shù)后康復(fù)時間。可能與TURP 術(shù)后發(fā)生譫妄的病人臥床時間增加，發(fā)生出血等并發(fā)癥導(dǎo)致病人術(shù)后康復(fù)時間延長。因此，預(yù)防TURP 術(shù)后發(fā)生譫妄可以縮短病人平均住院日，加快病人康復(fù)，加快病床周轉(zhuǎn)，有利于醫(yī)療資源的有效利用。

4 小結(jié)

術(shù)后譫妄是由多種危險因素共同作用導(dǎo)致，對風(fēng)險因素早期識別，高危人群提前干預(yù)，可降低術(shù)后譫妄發(fā)生率、嚴重程度和持續(xù)時間[39]。本研究不僅建立了包含年齡、術(shù)中或術(shù)后輸血、術(shù)后肺部感染3 個因素的TURP 術(shù)后譫妄風(fēng)險預(yù)測模型，還發(fā)現(xiàn)了病人術(shù)后譫妄發(fā)生的其他影響因素，可以對老年前列腺增生病人行TURP 術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險早期預(yù)測，早期識別譫妄的高危人群，將預(yù)防術(shù)后譫妄措施前移，以降低譫妄發(fā)生率。但本研究也存在局限性，今后可在更大的范圍內(nèi)開展多中心研究或延伸到外科其他病種病人術(shù)后譫妄研究領(lǐng)域。