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    2021年夏季廣州Delta變異株新型冠狀病毒肺炎疫情期間急診科防控經(jīng)驗(yàn)*

    2022-01-17 07:23:46鄭慰武陳振欣楊時(shí)鴻覃小蘭
    中國(guó)中醫(yī)急癥 2021年12期
    關(guān)鍵詞:院感急診科核酸

    鄭慰武 陳振欣 楊時(shí)鴻 覃小蘭

    (廣東省中醫(yī)院,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,廣東省中醫(yī)急癥研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,廣東 廣州 510370)

    從2019年12月底開(kāi)始,新型冠狀病毒在全球肆虐,我國(guó)在疫情防控方面取得了階段性的勝利,然而還是多次陸續(xù)出現(xiàn)小范圍的散發(fā)病例。全國(guó)各地在新冠肺炎防控指揮部的統(tǒng)一指揮下,堅(jiān)持“預(yù)防為主、防治結(jié)合、依法科學(xué)、分級(jí)分類”的原則,堅(jiān)持常態(tài)化精準(zhǔn)防控和局部應(yīng)急處置有機(jī)結(jié)合,做到“及時(shí)發(fā)現(xiàn)、快速處置、精準(zhǔn)管控、有效救治”的工作要求[1]。2021年5月21日至6月26日,廣州市荔灣區(qū)局部暴發(fā)了疫情,致病病毒為Delta變異病毒株,其他區(qū)域也有散發(fā)病例,經(jīng)專家研究,Delta變異株相比之前的未變異毒株,傳染性更強(qiáng),病毒載量更大,病例轉(zhuǎn)陰更慢,這對(duì)防控工作的要求空前提高。6月3日至6月24日,廣州市芳村片區(qū)實(shí)行封閉封控管理,在廣州市新型冠狀病毒肺炎防控指揮部指導(dǎo)下,對(duì)區(qū)域內(nèi)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的街道實(shí)行不同的封閉及封控管理。本輪疫情廣州共收治本土患者166例,經(jīng)過(guò)多方面的努力,最終中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)清零,疫情得到了有效控制。

    廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院作為疫區(qū)綜合服務(wù)實(shí)力最強(qiáng)的三甲中醫(yī)院,在本輪廣州疫情的防控中積極配合政府抗疫工作,在病例篩查和急危重癥救治等扮演著重要角色。而急診科作為窗口科室,在醫(yī)院的統(tǒng)一指導(dǎo)下,經(jīng)過(guò)探索及完善,制定出有效的管理流程,積累了有效的抗疫經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)介紹如下。

    1 院前急救

    急診科承擔(dān)著120院前急救的工作,廣州市院前急救模式為指揮型[2],由120統(tǒng)一調(diào)配就近醫(yī)院的救護(hù)車前往呼叫地點(diǎn)處理并轉(zhuǎn)運(yùn)患者。在疫情期間,120中心將芳村片區(qū)劃分為A區(qū)和B區(qū),不同街道及不同專科患者實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院救治,廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院急診科積極配合指導(dǎo),繼續(xù)承擔(dān)著院前急救工作,由于存在轉(zhuǎn)運(yùn)疑似及確診病例的可能,故轉(zhuǎn)運(yùn)工作有別于非疫情期間,需要嚴(yán)格做到閉環(huán)管理。

    1.1 救護(hù)車及出車人員要求 救護(hù)車方面:增加救護(hù)車數(shù)量,配備負(fù)壓系統(tǒng),輪換出車車輛,執(zhí)行任務(wù)后嚴(yán)格消毒,確保消毒時(shí)長(zhǎng)及質(zhì)量,消毒結(jié)束后報(bào)備后方可接受新任務(wù)。出車人員方面:抽調(diào)專門人員,除出車任務(wù)外需在醫(yī)院安排的專門場(chǎng)所隔離,定期核酸檢測(cè)排查,實(shí)行閉環(huán)管理;聯(lián)合支援醫(yī)院,共編排3套班次,負(fù)責(zé)不同時(shí)段及不同??迫蝿?wù),出車僅為司機(jī)、醫(yī)生及護(hù)士,不攜帶護(hù)工,減少人員暴露;升級(jí)防護(hù),穿著防護(hù)服,佩戴N95口罩及雙層手套,每一次任務(wù)后更換,期間如汗水或雨水滲透,需要及時(shí)更換,降低職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。

    1.2 各方協(xié)作,保持良好溝通 每次接受出車任務(wù)前提前與120指揮中心確認(rèn)好地點(diǎn)及地點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),充分了解患者主訴及流調(diào)史,對(duì)于需要搶救及危重癥患者就地?fù)尵然蚋鶕?jù)分區(qū)轉(zhuǎn)送定點(diǎn)救治醫(yī)院,對(duì)于發(fā)熱患者、新冠可疑癥狀患者、健康碼紅碼或黃碼患者、未有核酸檢測(cè)陰性結(jié)果患者,轉(zhuǎn)送發(fā)熱門診;急危重癥在相對(duì)隔離區(qū)域先救治并同時(shí)篩查,完善核酸檢測(cè);其余普通患者轉(zhuǎn)送前均與接收醫(yī)院確認(rèn)好流行病學(xué)調(diào)查信息,通知做好接收準(zhǔn)備;由于疫區(qū)街道實(shí)行封閉或者封控管理,還需要與街道、警察及相關(guān)工作人員做好溝通,了解街道封閉入口,必要時(shí)請(qǐng)求協(xié)助,確保救治工作順暢。院前急救患者家屬普遍存在焦慮、應(yīng)激、恐懼心理,與文化程度、性別、居住狀態(tài)、防疫措施等[3]相關(guān),疫情期間表現(xiàn)更突出,工作人員需要做好安撫工作,進(jìn)一步保障院前救救的效率。

    2 預(yù)檢分診

    疫情期間,普通門診停診,患者主要就診于急診。對(duì)于急診門診及留觀患者,預(yù)檢分診工作是疫情防控的重中之重,如預(yù)檢分診工作不到位,可能導(dǎo)致疫區(qū)內(nèi)可疑病例及未篩查及確診病例進(jìn)入,導(dǎo)致嚴(yán)重后果,所以需要嚴(yán)格把控,對(duì)于一切可疑并不符合要求進(jìn)入急診門診及留觀的患者,均由專人引導(dǎo)至發(fā)熱門診排查,做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早報(bào)告[4]。

    2.1 急診門診及留觀病區(qū)管理 將整個(gè)急診病區(qū)的進(jìn)出口規(guī)劃好,急診入口設(shè)置預(yù)檢分診門崗,所有人員只能通過(guò)該入口進(jìn)入急診區(qū)域,病區(qū)與普通門診區(qū)、生活區(qū)的通道設(shè)置圍欄封閉管理,避免人員隨意通過(guò)。另設(shè)有員工專門通道下班后脫隔離衣及口罩等使用過(guò)的防護(hù)用具通道,避免回流。除了患者本人,對(duì)于患者家屬或陪護(hù)的管理同步跟上,減少陪護(hù)人數(shù),每位患者僅允許1位陪護(hù)或探視,患者家屬或陪護(hù)也要符合健康碼綠碼、定期核酸陰性的要求,在急診留觀區(qū)陪護(hù)超過(guò)24 h家屬,每日進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè),3 d內(nèi)需要再次完善核酸檢測(cè),陪護(hù)期間不得換人。

    2.2 預(yù)檢分診人員 進(jìn)入急診的門崗安排有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士,專人負(fù)責(zé),24 h輪班,保持全天候有人員在崗進(jìn)行預(yù)檢分診。預(yù)檢分診人員要接受培訓(xùn)考核后方可上崗醫(yī)院大門口篩查過(guò)后,還需要再次對(duì)來(lái)院人員包括患者及家屬進(jìn)行再次篩查,通過(guò)預(yù)檢分診[5],篩查出急癥與非急癥、可疑病例及高危人群、發(fā)熱患者,便于分流。

    2.3 預(yù)檢分診工作流程 預(yù)檢分診人員穿隔離衣,佩戴N95口罩及面屏,守好急診門崗,保持圍欄關(guān)閉狀態(tài),對(duì)自行來(lái)院普通患者經(jīng)篩查符合條件后方可打開(kāi)圍欄放行,注意與患者或家屬溝通時(shí)盡可能側(cè)身側(cè)面交流,避免面對(duì)面直接交流。嚴(yán)格落實(shí)“三必查一詢問(wèn)”:查健康碼[6]和行程碼、查口罩佩戴情況、詢問(wèn)癥狀及流行病學(xué)調(diào)查史,其中詢問(wèn)癥狀為新冠肺炎十大相關(guān)癥狀,包括發(fā)熱、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、結(jié)膜炎、肌痛、腹瀉、嗅覺(jué)味覺(jué)減退或喪失,完善流行病學(xué)調(diào)查篩查表信息并簽名確認(rèn)[7]。對(duì)于中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)和高度可疑患者要提高警惕性,任何不確定情況必須匯報(bào)上級(jí),共同評(píng)估,不能排除可疑者均需至發(fā)熱門診排查。患者未佩戴口罩需分發(fā)口罩,高度可疑患者在詢問(wèn)同時(shí)分發(fā)N95口罩,并輔助規(guī)范佩戴。結(jié)合官方發(fā)布的中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū),動(dòng)態(tài)調(diào)整預(yù)檢分診要求,經(jīng)過(guò)“三必查一詢問(wèn)”后,結(jié)合當(dāng)時(shí)要求,查看核酸結(jié)果,7 d內(nèi)或3 d內(nèi)核酸陰性,疫情最嚴(yán)重時(shí)需要3 d內(nèi)2次核酸陰性為條件,每個(gè)來(lái)院患者均需監(jiān)測(cè)體溫,為了進(jìn)一步提高安全性,界定發(fā)熱溫度降低,體溫37.0℃以上患者均需至發(fā)熱門診篩查。經(jīng)過(guò)層層篩查把可疑病例轉(zhuǎn)至發(fā)熱門診篩查,減少了急診科接觸病例的風(fēng)險(xiǎn),只有篩選合格的病例方可進(jìn)入急診門診及留觀區(qū)。具體分診思維導(dǎo)2個(gè)版本見(jiàn)圖1、圖2。

    圖1

    圖2

    3 病區(qū)設(shè)置及院感、防護(hù)要求

    除了前述的急診進(jìn)出口的把控外,急診病區(qū)在原來(lái)基礎(chǔ)上也進(jìn)行了調(diào)整,實(shí)行嚴(yán)格分區(qū)分類管理[8],即急診門診及發(fā)熱門診,另外急診病區(qū)分為紅區(qū)、黃區(qū)、綠區(qū)、臨時(shí)隔離室、防護(hù)用品更換區(qū)[9]。

    紅區(qū)為搶救室,用于搶救生命體征不平穩(wěn)的急危重患者;黃區(qū)為密切觀察區(qū),用于需要密切觀察,病情可能加重的患者;綠區(qū)用于門診相對(duì)病情不急的患者;唯一不同的是疫情期間增設(shè)臨時(shí)隔離室,適用于留觀期間出現(xiàn)發(fā)熱患者,轉(zhuǎn)至相對(duì)隔離的臨時(shí)隔離室,完善核酸檢查并與其余患者分隔開(kāi),避免交叉感染可能。

    防護(hù)用品更換區(qū)需設(shè)置在留觀病區(qū)的一個(gè)出口外,該出口僅能由工作人員從留觀區(qū)進(jìn)入防護(hù)用品更換區(qū)。疫情期間,按照國(guó)家衛(wèi)健委院感要求,醫(yī)院組織院內(nèi)院感辦人員定期培訓(xùn)、檢查,加強(qiáng)員工防控,規(guī)范使用防護(hù)用品[10],實(shí)踐中持續(xù)改進(jìn),我院急診所有工作人員上班期間均需要佩戴N95口罩、穿隔離衣、戴面屏及一次性乳膠手套,同時(shí)注意手衛(wèi)生。上班前在干凈的生活區(qū)更換新的以上防護(hù)物品,下班后只能通過(guò)一個(gè)出口通往防護(hù)用品更換區(qū)去卸下防護(hù)用品,嚴(yán)格按照要求穿脫防護(hù)用品。

    疫情期間,我院嚴(yán)抓院感防控,院感要求比非疫情期間更加嚴(yán)格。首先,加強(qiáng)人員院感知識(shí)的培訓(xùn)。定期對(duì)急診科包括醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、120司機(jī)等在內(nèi)的所有工作人員進(jìn)行院感知識(shí)的培訓(xùn),分小組進(jìn)行抽查考核,手衛(wèi)生、穿脫隔離衣及防護(hù)服等,確保所有人員掌握并合格,每次培訓(xùn)及考核結(jié)果均登記留底。其次,保持急診病區(qū)的清潔。每天由專人進(jìn)行消毒,地面上噴灑過(guò)氧乙酸,獨(dú)立區(qū)域設(shè)置腳墊,工作人員不得穿工作服、工作鞋直接進(jìn)入生活區(qū),需要把工作服懸掛于特定區(qū)域,充分手衛(wèi)生及消毒后方可進(jìn)入,就餐時(shí)盡可能背對(duì)背就餐,減少面對(duì)面接觸及病原體攜帶。辦公室區(qū)域密切接觸物品如門把、鍵盤等每天由專人用含氯消毒液進(jìn)行4次擦拭,并做好記錄;增加空氣消毒機(jī)對(duì)辦公室進(jìn)行空氣消毒,診室在暫無(wú)患者就診時(shí)輪流進(jìn)行紫外線消毒,專人負(fù)責(zé)后做好登記。工作人員值班房及衛(wèi)生間每天更換被套及床單、消毒清洗,增加紫外線消毒頻次。

    4 人員配備及要求

    自5月21日廣州市疫情開(kāi)始以來(lái),廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院在國(guó)家、政府、衛(wèi)健委的指導(dǎo)下,利用科室青年文明號(hào)及王文遠(yuǎn)名醫(yī)工作室的資源及平臺(tái),積極配合防疫工作,奮斗在抗疫一線。疫情初期,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)緊急成立疫情應(yīng)急小組,緊急召集醫(yī)院各科室負(fù)責(zé)人,特別是急診科、發(fā)熱門診、ICU等相關(guān)科室,多次召開(kāi)院內(nèi)緊急會(huì)議進(jìn)行討論,按照衛(wèi)健委及新冠肺炎疫情防控指揮部的要求,根據(jù)本院實(shí)際情況,規(guī)范門急診、留觀及住院的管理流程,結(jié)合疫情嚴(yán)重程度多次調(diào)整、完善,各科室進(jìn)行多次應(yīng)急演練,加強(qiáng)疫情預(yù)防措施,切實(shí)地把工作落到實(shí)處,更好地服務(wù)于病患。

    從6月3日開(kāi)始,廣州市荔灣區(qū)芳村片區(qū)進(jìn)行封閉封控管理,我院數(shù)百名工作人員不能返家,全體留院進(jìn)行抗疫,醫(yī)院結(jié)合疫情期間具體情況,將病房?jī)?nèi)分泌科、消化科病房暫時(shí)撤離,供留院的職工居住,急診科出車人員設(shè)有專門宿舍居住,避免與其余科室成員交叉接觸,并提供好后勤保障。對(duì)于撤離科室的工作人員,臨時(shí)抽調(diào)支援急診、發(fā)熱門診,加強(qiáng)急診科、發(fā)熱門診的人員配備,實(shí)行彈性工作制,保障疫情防控工作的順暢。設(shè)置專門的預(yù)檢分診人員及院感防控人員,切實(shí)做好流行病學(xué)調(diào)查、病情匯報(bào)、人員及環(huán)境消毒防范工作,降低醫(yī)院內(nèi)部感染發(fā)生率[11]。

    我院急診科兼顧發(fā)熱門診的工作,由于疫情期間發(fā)熱門診工作壓力倍增,急診科將科室原有大部分人員調(diào)至發(fā)熱門診,加強(qiáng)發(fā)熱門診人手,保障發(fā)熱患者及排查及診治工作質(zhì)量及安全,留觀區(qū)工作由留置部分醫(yī)生護(hù)士配合支援人員共同承擔(dān)。另外,急診門崗配置專門分診護(hù)士,急診區(qū)域衛(wèi)生工作由專人負(fù)責(zé)。任命熟悉院感防控工作的人員專門負(fù)責(zé)院感督查工作,定期所有工作人員進(jìn)行院感知識(shí)的培訓(xùn)、考核,發(fā)現(xiàn)病區(qū)院感防控存在的問(wèn)題,及時(shí)改進(jìn)完善。所有急診科工作人員,需要每日上報(bào)2次體溫[12],自查并匯報(bào)有無(wú)新冠相關(guān)癥狀及不適,隔日進(jìn)行核酸檢測(cè),如有發(fā)熱,及時(shí)隔離等待核酸檢測(cè)結(jié)果,及時(shí)治療。

    5 急診門診就診及留觀患者周轉(zhuǎn)、急危重患者處置

    急診門診就診在符合上述預(yù)檢分診后方能就診,填寫好新冠流行病學(xué)調(diào)查表,嚴(yán)格按照“一人一診一室”的要求,進(jìn)入診室就診[13],醫(yī)生在接診時(shí)再次對(duì)患者是否符合門診要求進(jìn)行判斷,避免預(yù)檢分診錯(cuò)漏,在流行病學(xué)調(diào)查表上簽名確認(rèn)后開(kāi)始接診,如在接診時(shí)發(fā)現(xiàn)不符合急診門診就診患者,及時(shí)由專人帶至發(fā)熱門診就診,病情不允許則至臨時(shí)觀察室等待核酸結(jié)果。

    病情需要留觀患者根據(jù)病情輕重放置于不同顏色區(qū)域。我院根據(jù)新冠肺炎防控指揮部的防控要求及封控等級(jí),制定了4版新入院患者SOP參考流程,從3.0版本到6.0版本,嚴(yán)格程度呈單峰型。前期急診留觀患者,低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)、中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)或黃碼患者無(wú)新冠相關(guān)癥狀者,接診后1次核酸陰性可轉(zhuǎn)入手術(shù)∕專科病房;中期要求低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)72 h內(nèi)1次核酸陰性可手術(shù)∕??撇》抗芾恚酗L(fēng)險(xiǎn)∕黃碼患者,無(wú)新冠相關(guān)癥狀需要72 h內(nèi)2次核酸陰性方可入手術(shù)∕專科病房。留觀患者周轉(zhuǎn)流程根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域及防控要求動(dòng)態(tài)調(diào)整。

    病情暫時(shí)穩(wěn)定的急診留觀患者,可于急診科等待核酸1~2次結(jié)果后收入??撇》炕驌衿谑中g(shù),而對(duì)于綠色通道及需要急診手術(shù)的患者,則有另外的管理方案。根據(jù)近兩年來(lái)新冠肺炎疫情的防控經(jīng)驗(yàn)[14],國(guó)家衛(wèi)健委提出有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可設(shè)置過(guò)渡(緩沖)病房,對(duì)來(lái)院患者進(jìn)行單間收治,等待排除新冠病毒感染后再轉(zhuǎn)至專科病房或手術(shù)。廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院在面對(duì)廣州此次Delta變異株新冠疫情時(shí),結(jié)合本院自身情況及之前國(guó)家防控探索模式,將內(nèi)五科病房臨時(shí)裝修整改為內(nèi)九留觀區(qū),專門用于收治病情危重,需要綠色通道行急診手術(shù)或發(fā)熱病情危重需要監(jiān)護(hù)治療的患者,比如急性心梗、急性腦卒中、急性上消化道出血等綠色通道病種,需要緊急行手術(shù)、介入、溶栓、內(nèi)鏡治療等治療。具體收治流程如下(圖3)。

    圖3 急危重患者∕綠色通道處置流程

    6 疫情期間患者收治情況

    2021年6月3日至2021年6月24日疫情封控期間,廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院共收治入院患者511人,出院患者494例;完成手術(shù)174臺(tái),其中急診手術(shù)70臺(tái);急診門診3 326人次,其中發(fā)熱門診1 055人次;急診留觀1 687人次,其中危重病人數(shù)666人次,急診收住院395人次,轉(zhuǎn)入內(nèi)九留觀區(qū)142人次;接收120轉(zhuǎn)入患者共645人,本院出車307例,接收外院120轉(zhuǎn)入338人;急診綠色通道117例,急診轉(zhuǎn)ICU行ECMO治療2例。

    7 總結(jié)與分析

    急診科作為一個(gè)醫(yī)院的窗口科室,在平時(shí)的工作強(qiáng)度相比于其他科室就較大,加上新冠病毒肺炎疫情的影響,在臨床一線壓力更是倍增。疫情期間,整個(gè)急診留觀區(qū)域的運(yùn)轉(zhuǎn)困難重重,主要包括急診留觀患者滯留嚴(yán)重、醫(yī)護(hù)人員緊缺、臨床工作量及壓力劇增、防護(hù)物資缺乏、民眾焦慮心理及危機(jī)意識(shí)空前增加等[15-16]廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院在突發(fā)疫情的情況下,結(jié)合政府封閉封控要求,及時(shí)通過(guò)上述的多種管理措施及外界的幫助,對(duì)發(fā)熱門診、急診留觀區(qū)進(jìn)行病區(qū)設(shè)置優(yōu)化,對(duì)急診患者就診流程進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,增調(diào)支援人員,優(yōu)化排班制度,做好院感培訓(xùn),多項(xiàng)管理閉環(huán),及時(shí)疏導(dǎo)群眾心理,進(jìn)而填補(bǔ)了人力、物力的缺口,確保了急診留觀區(qū)的醫(yī)療安全,最大限度地降低了留觀區(qū)患者及工作人員感染新冠病毒的風(fēng)險(xiǎn),保障了急危重癥患者救治工作的流暢性,在極大壓力下一如既往地服務(wù)好人民群眾,期間未發(fā)生工作人員院內(nèi)感染事件。

    目前疫情已得到控制,可見(jiàn)這些管理流程及措施是有效且必要的,目前國(guó)外疫情仍較嚴(yán)重,區(qū)域局部散發(fā)病例仍存在風(fēng)險(xiǎn),上述管理流程及措施需要繼續(xù)常態(tài)化執(zhí)行,繼續(xù)努力做到“應(yīng)收盡收,應(yīng)檢盡檢”“早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療”,對(duì)疫情期間急診科的管理提供了經(jīng)驗(yàn),遂筆者記錄如下,以期為全國(guó)新型冠狀病毒肺炎的防控工作提供參考及借鑒。

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