近視眼視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜厚度及血流的研究進(jìn)展*

常雪嬌， 呂 亮， 向 艷， 王 平

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院眼科，武漢 430030

近視是指平行光線經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)折射后焦點(diǎn)落在視網(wǎng)膜前方的一種屈光狀態(tài)。目前近視的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，既往的近視理論主要集中在視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視離焦、視網(wǎng)膜周邊離焦和鞏膜重塑[1]等方面，近些年視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜厚度及血流被發(fā)現(xiàn)與近視相關(guān)。最新的研究發(fā)現(xiàn)近視眼的視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生明顯改變：視網(wǎng)膜厚度變薄、血管分支復(fù)雜性降低、血管密度下降，脈絡(luò)膜厚度減少、毛細(xì)血管層無(wú)血流區(qū)面積增加、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流灌注降低等[2-5]。研究還發(fā)現(xiàn)臨床近視防控的有效措施，如角膜塑形鏡[6]、阿托品[7]能增加脈絡(luò)膜厚度。Xiong等[8]發(fā)現(xiàn)低強(qiáng)度激光治療通過(guò)增加脈絡(luò)膜厚度，可以減緩兒童近視進(jìn)展，提示脈絡(luò)膜血流參與了近視的發(fā)生發(fā)展。為闡明視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)和血流如何參與近視的發(fā)生發(fā)展，本文對(duì)視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜與近視的相關(guān)臨床及基礎(chǔ)研究以及視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜參與近視的可能機(jī)制進(jìn)行綜述。

1 視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血管解剖概述

視網(wǎng)膜是新陳代謝需求最高的神經(jīng)組織之一，其血流由視網(wǎng)膜血管和脈絡(luò)膜血管系統(tǒng)供應(yīng)。視網(wǎng)膜脈管系統(tǒng)由3個(gè)不同的血管層組成，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈和靜脈在視盤(pán)處分支形成小動(dòng)脈和小靜脈；小動(dòng)脈的分支組成了淺表的血管層；表層的絕大多數(shù)毛細(xì)血管都進(jìn)入視網(wǎng)膜中，形成中間血管層；中間層中的毛細(xì)血管平行于視網(wǎng)膜表面移動(dòng)一小段距離，然后再深入視網(wǎng)膜以形成深層的血管層；深層毛細(xì)血管連接到小靜脈，回到視網(wǎng)膜表面并進(jìn)入大靜脈[9]。

脈絡(luò)膜是眼睛血管最豐富的組織，位于視網(wǎng)膜色素上皮層和鞏膜之間，從視神經(jīng)邊緣延伸至睫狀體扁平部，分為毛細(xì)血管層、中大血管層及大血管層，脈絡(luò)膜血管系統(tǒng)負(fù)責(zé)給視網(wǎng)膜外層提供營(yíng)養(yǎng)。脈絡(luò)膜中還含有脈絡(luò)膜固有神經(jīng)元(intrinsic choroidal neurons，ICNs)、脈絡(luò)膜非血管平滑肌(non-vascular smooth muscle，NVSM)等彈性纖維網(wǎng)絡(luò)[10]，通過(guò)接受自主神經(jīng)系統(tǒng)信息來(lái)調(diào)控血管收縮舒張改變厚度和血供。

近年來(lái)，視網(wǎng)膜光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)及光學(xué)相干斷層掃描血管造影術(shù)(optical coherence tomography angiography，OCTA)已在臨床和科學(xué)研究中廣泛用于眼科，OCT及OCTA是從結(jié)構(gòu)上檢查視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜中微血管和毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)的有價(jià)值的工具，并具有確定視網(wǎng)膜毛細(xì)血管灌注的潛力[2,11]。基于OCT原理，掃頻OCT(swept-source optical coherence tomography，SS-OCT)也已應(yīng)用于OCT血管造影術(shù)(swept-source optical coherence tomography angiography，SS-OCTA)[12-13]，從而實(shí)現(xiàn)了視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管系統(tǒng)深度分辨的非侵入式成像。SS-OCT可以實(shí)現(xiàn)快速掃描，利用可調(diào)節(jié)掃頻激光器，與傳統(tǒng)的光譜域設(shè)備相比可以在較大的區(qū)域成像，減少運(yùn)動(dòng)偽影，并更好地顯示脈絡(luò)膜血管系統(tǒng)。

2 近視與視網(wǎng)膜厚度、血流的關(guān)系及可能機(jī)制

2.1 近視與視網(wǎng)膜厚度及血流之間的關(guān)系

研究表明，近視與視網(wǎng)膜厚度及血流有關(guān)。OCT檢查發(fā)現(xiàn)近視患者視網(wǎng)膜厚度較正視眼薄，且隨著屈光度數(shù)的增加，視網(wǎng)膜厚度呈現(xiàn)下降趨勢(shì)[14]。同時(shí)近視眼的整個(gè)視網(wǎng)膜淺層血管密度、血管分支復(fù)雜性均較正視眼低[3,15]。Milani等[15]發(fā)現(xiàn)球鏡度數(shù)與視網(wǎng)膜淺層血管密度密切相關(guān)，負(fù)度數(shù)越高，視網(wǎng)膜淺層血管密度越低；與外層視網(wǎng)膜灌注呈負(fù)相關(guān)，即負(fù)度數(shù)越高，外層視網(wǎng)膜灌注越低；中央凹區(qū)域血管無(wú)明顯差異。Ye等[16]研究了高度近視和超長(zhǎng)眼軸者淺層及深層血管密度的變化，得到了相同的結(jié)論，即視網(wǎng)膜淺層、深層血管密度較正視組顯著降低。另有研究發(fā)現(xiàn)病理性近視，單純高度近視與正常對(duì)照組相比，視網(wǎng)膜的外部厚度及血管密度有顯著降低；視網(wǎng)膜淺層、深層血管密度也下降[17]。綜上，近視度數(shù)與視網(wǎng)膜厚度及視網(wǎng)膜淺層、深層血管的密度、血管分支的復(fù)雜性、灌注面積都呈負(fù)相關(guān)性。

近視發(fā)生發(fā)展后，眼軸長(zhǎng)度是不斷增長(zhǎng)的，那么隨著眼球壁的拉伸，視網(wǎng)膜厚度會(huì)逐漸變薄，且與屈光度數(shù)呈正相關(guān)[14]。Chen等[18]發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞層組織體積與軸向長(zhǎng)度呈正相關(guān)。還有報(bào)道提示高度軸性近視中，后極部脈絡(luò)膜和鞏膜厚度隨著眼軸長(zhǎng)度的增加而變?。怀嗟啦康囊暰W(wǎng)膜厚度變薄及色素上皮細(xì)胞密度下降，也與眼軸長(zhǎng)度的增加有關(guān)[19]。

目前視網(wǎng)膜組織變薄和視網(wǎng)膜血供減少的具體機(jī)制尚不完全清楚，推測(cè)近視患者視網(wǎng)膜厚度及血流量下降的原因之一可能是因眼軸增長(zhǎng)、眼球壁拉伸而使血管密度下降，Al-Sheikh等[3]也認(rèn)為視網(wǎng)膜鞏膜的生物力學(xué)拉伸可導(dǎo)致血管變直和變窄，從而導(dǎo)致血管密度減少。另一方面可能是因?yàn)橐暰W(wǎng)膜供血供氧的調(diào)控機(jī)制的失代償。

2.2 視網(wǎng)膜血流調(diào)控機(jī)制與近視

既往研究發(fā)現(xiàn)，生理狀態(tài)下，視網(wǎng)膜血管除視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈外均缺少自主神經(jīng)支配[20-22]，且在全身血壓變化的過(guò)程中視網(wǎng)膜血流供應(yīng)常能保持在一個(gè)穩(wěn)定的水平，表明視網(wǎng)膜血流灌注存在著自身調(diào)節(jié)機(jī)制[21,23]。還有研究發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜微循環(huán)中可能存在復(fù)雜的局部血流控制機(jī)制去調(diào)控視網(wǎng)膜毛細(xì)血管灌注量，確保局部視網(wǎng)膜組織的血液供應(yīng)，并適應(yīng)視網(wǎng)膜新陳代謝供應(yīng)需求的時(shí)間空間變化[11]。

視網(wǎng)膜自身調(diào)節(jié)主要通過(guò)神經(jīng)血管耦合及肌源性機(jī)制。神經(jīng)血管耦合是將神經(jīng)元活動(dòng)與血流量增加聯(lián)系起來(lái)的信號(hào)機(jī)制。Laties等[20]及Ivanova等[21]均發(fā)現(xiàn)在視網(wǎng)膜內(nèi)存在與Müller神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞廣泛接觸的血管叢。Müller神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞可直接釋放三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)，一方面通過(guò)胞外酶轉(zhuǎn)化成腺苷激活A(yù)1型腺苷受體，使視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞超極化起到抑制神經(jīng)元活動(dòng)的作用，另一方面內(nèi)源性ATP作用于血管平滑肌細(xì)胞以收縮視網(wǎng)膜小動(dòng)脈并產(chǎn)生血管張力，調(diào)節(jié)視網(wǎng)膜血流[24]。研究還發(fā)現(xiàn)一氧化氮[25]、內(nèi)皮素-1[26-27]參與了視網(wǎng)膜血管的擴(kuò)張。周細(xì)胞也可以通過(guò)間隙連接調(diào)節(jié)視網(wǎng)膜神經(jīng)與血管之間的耦合，沿毛細(xì)血管壁嵌入的周細(xì)胞通過(guò)收縮和放松來(lái)調(diào)節(jié)微循環(huán)血流，以引起毛細(xì)血管直徑的變化[28-29]。肌源性機(jī)制主要通過(guò)視網(wǎng)膜血管平滑肌細(xì)胞中的離子通道介導(dǎo)視網(wǎng)膜壓力的自動(dòng)調(diào)節(jié)[30]。Prada等[31]及Boltz等[32]均發(fā)現(xiàn)在肌源性反應(yīng)中，血管平滑肌細(xì)胞隨著血管內(nèi)壓力下降而收縮，因此血管周壁張力升高，此時(shí)小動(dòng)脈通過(guò)收縮減小血管半徑，并使血管壁張力恢復(fù)到正常水平從而恢復(fù)視網(wǎng)膜供血。

研究推測(cè)，近視后視網(wǎng)膜血流減少可能是因?yàn)橐暰W(wǎng)膜供氧自身調(diào)節(jié)機(jī)制的失代償。視網(wǎng)膜的營(yíng)養(yǎng)和氧氣來(lái)源于視網(wǎng)膜動(dòng)脈和脈絡(luò)膜血管。在近視的早期，脈絡(luò)膜變薄，而視網(wǎng)膜厚度保持穩(wěn)定[33]，脈絡(luò)膜變薄后可能會(huì)減少其對(duì)視網(wǎng)膜的供氧，因此需要視網(wǎng)膜自身調(diào)節(jié)機(jī)制增加動(dòng)脈氧飽和度。但是視網(wǎng)膜的這種代償能力是有限的，當(dāng)屈光不正達(dá)到一定程度，超過(guò)視網(wǎng)膜的代償能力時(shí)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈血氧飽和度下降。同時(shí)視網(wǎng)膜仍然消耗更多的氧氣，導(dǎo)致視網(wǎng)膜靜脈的血氧飽和度也下降。這種失代償可能會(huì)導(dǎo)致高度近視相關(guān)視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展[34]。許多研究表明，高度近視患者，視網(wǎng)膜血流量顯著減少[35]。眼軸較長(zhǎng)的眼睛視網(wǎng)膜功能下降，并且視網(wǎng)膜功能的下降與動(dòng)靜脈血氧的減少有關(guān)[36]。另外還有研究表明，軸性近視患者周邊視網(wǎng)膜的多焦視網(wǎng)膜電圖振幅延遲，以及視網(wǎng)膜變薄，周邊視網(wǎng)膜的分辨率也會(huì)下降，這可能與眼軸增長(zhǎng)導(dǎo)致視網(wǎng)膜拉伸，活躍神經(jīng)元密度下降有關(guān)[37]。神經(jīng)元釋放遞質(zhì)刺激Müller細(xì)胞，導(dǎo)致胞質(zhì)Ca2+增加，從而導(dǎo)致血管活性劑釋放到血管上，Müller細(xì)胞Ca2+的增加也會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)膠質(zhì)遞質(zhì)從突觸層中釋放出來(lái)，從而調(diào)節(jié)神經(jīng)元活動(dòng)[24]。軸性近視患者活躍神經(jīng)元密度下降后，釋放遞質(zhì)減少，血管活性劑釋放減少，因此可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管血供減少。

然而，視網(wǎng)膜組織變薄和視網(wǎng)膜血供減少的具體機(jī)制，以及視網(wǎng)膜血流變化與近視發(fā)生發(fā)展的先后順序目前尚不完全清楚，需要后續(xù)更多的研究進(jìn)一步探索。

3 近視與脈絡(luò)膜厚度、血流的關(guān)系及可能機(jī)制

3.1 近視與脈絡(luò)膜厚度及血流之間的關(guān)系

多篇研究證實(shí)，與正視眼相比，近視眼的脈絡(luò)膜明顯變薄，脈絡(luò)膜厚度與軸長(zhǎng)呈顯著負(fù)相關(guān)，近視度數(shù)越高，眼軸越長(zhǎng)，脈絡(luò)膜越薄[3-4]。Ye等[16]發(fā)現(xiàn)病理性近視與單純高度近視組、正視對(duì)照組相比，脈絡(luò)膜的厚度更薄。另有研究發(fā)現(xiàn)，青年近視患者最佳矯正視力與黃斑中心區(qū)脈絡(luò)膜厚度存在顯著相關(guān)，在脈絡(luò)膜厚度低于300 μm時(shí)，較差的最佳矯正視力與較薄的脈絡(luò)膜之間存在顯著關(guān)聯(lián)，這一結(jié)果更加證實(shí)了脈絡(luò)膜厚度可以預(yù)測(cè)視覺(jué)功能[38]。

關(guān)于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流與近視的關(guān)系存在兩種觀點(diǎn)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為在近視眼和正視眼之間，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管灌注區(qū)域及中心凹無(wú)血管區(qū)域面積均未發(fā)現(xiàn)明顯差異，屈光度與脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流之間無(wú)顯著相關(guān)性[15]。另外一種觀點(diǎn)認(rèn)為近視眼與正視眼相比，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層總無(wú)血流區(qū)面積、平均無(wú)血流區(qū)面積均明顯增加，即脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層血流灌注減少，無(wú)血流供應(yīng)區(qū)面積增加[3]。動(dòng)物研究中也有相似發(fā)現(xiàn)，在豚鼠近視模型的研究中，脈絡(luò)膜厚度和脈絡(luò)膜血流灌注均顯著降低，在近視恢復(fù)期升高；脈絡(luò)膜厚度的變化與脈絡(luò)膜血流的變化呈正相關(guān)[5]。Wu等[2]最近研究顯示，近視眼脈絡(luò)膜大中血管和毛細(xì)血管的血液灌注降低，這些變化與近視程度加深和脈絡(luò)膜變薄相關(guān)，表明在人類近視眼中脈絡(luò)膜厚度及血流受到干擾。綜合以上研究成果，多數(shù)學(xué)者觀點(diǎn)認(rèn)為脈絡(luò)膜厚度、毛細(xì)血管灌注、中大血管灌注與近視度數(shù)之間存在顯著負(fù)相關(guān)性。

3.2 脈絡(luò)膜厚度及血流變化機(jī)制的研究進(jìn)展

3.2.1 脈絡(luò)膜血流的自主神經(jīng)調(diào)控 脈絡(luò)膜主要由血管組成，故其厚度隨血管的充盈而改變。脈絡(luò)膜血流受交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)[39]支配，同時(shí)還接受三叉神經(jīng)感覺(jué)纖維的支配。交感神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)脈絡(luò)膜血管收縮，血流減少；副交感和三叉神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張，血流增加。①交感神經(jīng)系統(tǒng)[40]：交感神經(jīng)調(diào)節(jié)途徑為中間外側(cè)核發(fā)出節(jié)后神經(jīng)纖維到頸上神經(jīng)節(jié)[41-42]，頸上神經(jīng)節(jié)通過(guò)交感神經(jīng)遞質(zhì)如腎上腺素、神經(jīng)肽Y[43](neuropeptide Y，NPY)、ATP等支配脈絡(luò)膜血管、眼動(dòng)脈、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈及睫狀動(dòng)脈。②副交感神經(jīng)系統(tǒng)[40]：唾液上核發(fā)出神經(jīng)纖維至翼腭神經(jīng)節(jié)，釋放乙酰膽堿[44]、神經(jīng)元型一氧化氮合酶[45]、血管活性腸肽(vasoactive intestinal polypeptide，Vip)等[41，46]神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)脈絡(luò)膜血管、眼動(dòng)脈、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈及睫狀動(dòng)脈的血流灌注。③三叉神經(jīng)感覺(jué)纖維：Stübinger等[41]在三叉神經(jīng)節(jié)中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)神經(jīng)元對(duì)降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene-related peptide，CGRP)、神經(jīng)節(jié)共含物質(zhì)P(Substance P，SP)具有免疫反應(yīng)性，表明這兩種物質(zhì)為三叉神經(jīng)來(lái)源。研究發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈(anterior choroid arteries，AChAs)由三叉神經(jīng)節(jié)的血管舒張纖維支配；三叉神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元密度可能是調(diào)節(jié)AChAs直徑的重要因素[47]。

3.2.2 脈絡(luò)膜血流的自身調(diào)節(jié) 脈絡(luò)膜固有神經(jīng)元(ICNs)：在一項(xiàng)對(duì)脈絡(luò)膜進(jìn)行間接免疫熒光處理的研究中，發(fā)現(xiàn)人脈絡(luò)膜大中血管層擁有NPY(+)和TH(+)ICN，這些神經(jīng)纖維有助于交感神經(jīng)失去調(diào)控后持續(xù)的脈絡(luò)膜自我調(diào)節(jié)[43]。研究發(fā)現(xiàn)，人類脈絡(luò)膜富含大量的SP(+)和CGRP(+)的ICN，通過(guò)SP及CGRP引起脈絡(luò)膜血管舒張[40，48-49]。脈絡(luò)膜彈性纖維網(wǎng)絡(luò)：經(jīng)證實(shí)脈絡(luò)膜包含密集的彈性纖維網(wǎng)絡(luò)，此彈性纖維網(wǎng)絡(luò)在Bruch膜和脈絡(luò)膜外上動(dòng)脈的外膜壁之間分布[50]。在眼球后面，脈絡(luò)膜彈性纖維形成圍繞視神經(jīng)的環(huán)；在前面，它們與后睫狀肌束之間的結(jié)締組織相連，睫狀肌后腱的一部分插入脈絡(luò)膜彈性網(wǎng)中，并走行進(jìn)入到脈絡(luò)膜血管的外膜鞘中。且在某些地方，可以看到收縮細(xì)胞與脈絡(luò)膜基質(zhì)的彈性纖維網(wǎng)絡(luò)及周?chē)芮示o密接觸。在調(diào)節(jié)過(guò)程中，睫狀肌向前拉動(dòng)脈絡(luò)膜彈性纖維網(wǎng)絡(luò)，可能影響脈絡(luò)膜血管的位置和直徑，推測(cè)脈絡(luò)膜非血管平滑肌纖維網(wǎng)絡(luò)，終止于動(dòng)脈血管壁，在調(diào)節(jié)過(guò)程中收縮，抵消了睫狀體的運(yùn)動(dòng)，從而保證了黃斑區(qū)域脈絡(luò)膜的三維結(jié)構(gòu)和視網(wǎng)膜的位置[50]。

3.3 近視與脈絡(luò)膜厚度及血流之間關(guān)系產(chǎn)生的可能原因

上述研究表明近視度數(shù)越高、眼軸長(zhǎng)度越長(zhǎng)，脈絡(luò)膜厚度降低，血流下降。近視與脈絡(luò)膜厚度具有明顯相關(guān)性。有觀點(diǎn)認(rèn)為近視眼軸增長(zhǎng)，視網(wǎng)膜鞏膜的生物力學(xué)拉伸可導(dǎo)致脈絡(luò)膜厚度的下降[19]。研究顯示在近視發(fā)生早期就伴隨有脈絡(luò)膜血流下降，隨后眼軸增長(zhǎng)[51-53]。且近視動(dòng)物模型去除誘導(dǎo)鏡片，恢復(fù)的早期出現(xiàn)脈絡(luò)膜血流升高，眼軸縮短，提示脈絡(luò)膜血流和厚度的變化可能是近視發(fā)生、眼軸增長(zhǎng)的原因之一[5]。同時(shí)，研究顯示脈絡(luò)膜厚度和血流受自主神經(jīng)[39-40]、脈絡(luò)膜固有神經(jīng)元[43]等調(diào)控，由此可以推測(cè)自主神經(jīng)、ICN調(diào)控脈絡(luò)膜厚度及血流可能參與了近視的發(fā)生。

Nickla等[54-55]的研究發(fā)現(xiàn)雞副交感神經(jīng)切除術(shù)后5 d脈絡(luò)膜晝夜節(jié)律異?？s短、顛倒，出現(xiàn)白天增厚夜間變薄，提示副交感神經(jīng)在維持脈絡(luò)膜晝夜厚度節(jié)律上發(fā)揮重要作用；研究證實(shí)副交感神經(jīng)大細(xì)胞節(jié)后纖維通過(guò)睫狀神經(jīng)節(jié)、虹膜、睫狀體調(diào)節(jié)瞳孔大小，而小細(xì)胞神經(jīng)纖維一方面投射到脈絡(luò)膜血管，調(diào)控脈絡(luò)膜血管舒張，同時(shí)投射到脈絡(luò)膜非血管平滑肌，通過(guò)調(diào)節(jié)張力來(lái)調(diào)控脈絡(luò)膜基質(zhì)等共同維持脈絡(luò)膜厚度。提示副交感神經(jīng)可能通過(guò)影響脈絡(luò)膜厚度節(jié)律，來(lái)參與生理性調(diào)焦及眼軸增長(zhǎng)，從而影響眼的正視化，參與近視的發(fā)生發(fā)展。

此外，脈絡(luò)膜固有神經(jīng)元ICN可能通過(guò)調(diào)控脈絡(luò)膜血流參與近視發(fā)生[43]。ICN內(nèi)表達(dá)NPY(+)、TH(+)，SP(+)和CGRP(+)等，脈絡(luò)膜內(nèi)自主神經(jīng)和固有神經(jīng)元通過(guò)釋放神經(jīng)遞質(zhì)如NPY、TH等調(diào)控非血管平滑肌的收縮，通過(guò)釋放一氧化氮、Vip、SP及CGRP引起脈絡(luò)膜血管舒張[48-49]，從而調(diào)控脈絡(luò)膜血管的舒縮和厚度變化，在視網(wǎng)膜成像，對(duì)焦過(guò)程中起到重要作用[50]。同時(shí)，ICN通過(guò)神經(jīng)遞質(zhì)來(lái)對(duì)抗全身其他調(diào)控因素，通過(guò)自我調(diào)節(jié)穩(wěn)定脈絡(luò)膜血流和厚度，因此可能與近視密切相關(guān)。

4 近視常見(jiàn)防控方法對(duì)脈絡(luò)膜厚度、血流的影響

4.1 戶外活動(dòng)-光照

研究發(fā)現(xiàn)在戶外度過(guò)的總時(shí)間的增加(而不是運(yùn)動(dòng)本身)與近視減少和遠(yuǎn)視平均屈光度增加有關(guān)[56-58]。Read等[59]發(fā)現(xiàn)，健康年輕人連續(xù)7 d增加光線照射后，小凹下脈絡(luò)膜厚度顯著增加，對(duì)動(dòng)物的研究也得到了相似的結(jié)果[60-61]。這表明，脈絡(luò)膜可能參與了環(huán)境光照對(duì)近視的保護(hù)作用。人及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究表明脈絡(luò)膜厚度變化發(fā)生在屈光不正發(fā)展的早期，并且與長(zhǎng)期的眼球生長(zhǎng)變化有關(guān)[51-53]。Read等[59]推測(cè)，增加環(huán)境光照可能會(huì)在較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)減緩近視增長(zhǎng)，脈絡(luò)膜可能參與將環(huán)境光暴露與近視增長(zhǎng)變化聯(lián)系起來(lái)的過(guò)程。

4.2 角膜塑形鏡

佩戴角膜塑形鏡是目前控制近視度數(shù)加深的主要有效方法[6]。Breher等[62]研究發(fā)現(xiàn)短期佩戴角膜塑形鏡，脈絡(luò)膜厚度未發(fā)生明顯改變，但是脈絡(luò)膜厚度的晝夜節(jié)律有明顯改變，不能排除角膜接觸鏡對(duì)脈絡(luò)膜的影響。另有研究表明長(zhǎng)期配戴角膜塑形鏡后，脈絡(luò)膜厚度明顯增加，脈絡(luò)膜大血管層的改變占脈絡(luò)膜厚度改變的主要部分(在1個(gè)月和6個(gè)月的隨訪中分別占77%和80%)，且能延緩眼軸增長(zhǎng)的進(jìn)展[63]。Li等[64]發(fā)現(xiàn)，角膜塑形鏡的脈絡(luò)膜增厚作用在治療1個(gè)月后達(dá)到頂峰，在6個(gè)月和12個(gè)月的隨訪中脈絡(luò)膜增厚的變化幅度保持不變。研究發(fā)現(xiàn)，脈絡(luò)膜增厚是角膜塑形鏡鏡片治療反應(yīng)的早期表現(xiàn)，一旦去除視覺(jué)刺激，這種反應(yīng)是可逆的[64]。

4.3 阿托品

目前已經(jīng)證明阿托品對(duì)減緩兒童近視發(fā)展具有作用。研究發(fā)現(xiàn)使用1%阿托品1周后，脈絡(luò)膜厚度明顯增加，在之后6個(gè)月的過(guò)程中，每周脈絡(luò)膜增厚的幅度基本一致[7]。Sander等[65]發(fā)現(xiàn)小劑量的阿托品抑制了遠(yuǎn)視離焦對(duì)脈絡(luò)膜厚度的短期影響，并且當(dāng)單獨(dú)使用時(shí)，確實(shí)會(huì)導(dǎo)致年輕健康的近視成年人的脈絡(luò)膜輕度增厚。研究還發(fā)現(xiàn)后馬托品的使用可以防止因遠(yuǎn)視離焦產(chǎn)生的脈絡(luò)膜厚度減少[66]。另外Jiang等[67]發(fā)現(xiàn)，1%阿托品凝膠應(yīng)用1周會(huì)增加兒童的脈絡(luò)膜厚度，停藥后，對(duì)脈絡(luò)膜厚度的影響將會(huì)持續(xù)7周，后逐漸恢復(fù)至基線水平。綜上研究表明，阿托品會(huì)引起小凹下脈絡(luò)膜厚度的增加。

Ye等[7]推測(cè)一氧化氮可能通過(guò)放松脈絡(luò)膜血管及非血管平滑肌進(jìn)而影響脈絡(luò)膜血流和基質(zhì)成分，參與阿托品增厚脈絡(luò)膜的過(guò)程，此外多巴胺也可能是阿托品增厚脈絡(luò)膜的原因。以前的實(shí)驗(yàn)研究也已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，阿托品可以觸發(fā)生成和消耗一氧化氮，從而影響脈絡(luò)膜厚度變化[68]。學(xué)者發(fā)現(xiàn)阿托品能抑制脈絡(luò)膜中膽堿能-硝化能神經(jīng)末梢上的節(jié)前M2/M4毒蕈堿受體，通過(guò)神經(jīng)一氧化氮途徑調(diào)節(jié)眼血管的舒張反應(yīng)，進(jìn)而影響脈絡(luò)膜厚度的變化和眼的生長(zhǎng)[69]。Sander等[65]推測(cè)阿托品預(yù)防近視發(fā)展和進(jìn)展的能力可能涉及視網(wǎng)膜中多巴胺的釋放，從而導(dǎo)致短暫的脈絡(luò)膜增厚和眼球生長(zhǎng)抑制。阿托品治療后脈絡(luò)膜增厚的潛在機(jī)制仍不清楚，需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

4.4 其他方法

低強(qiáng)度激光也對(duì)延緩兒童近視進(jìn)展有積極作用。Xiong等[8]的研究表明，低強(qiáng)度激光照射治療6個(gè)月，脈絡(luò)膜厚度明顯增厚，眼軸長(zhǎng)度縮短，近視控制效果略好于角膜塑形鏡的佩戴，可能是未來(lái)近視防控的有效方法。實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明，與近視相關(guān)的氧化損傷可以改變眼睛生長(zhǎng)過(guò)程中一氧化氮和多巴胺的神經(jīng)調(diào)節(jié)[63,70]，氧化應(yīng)激和炎癥可能是導(dǎo)致近視調(diào)節(jié)通路改變的原因。在動(dòng)物研究和臨床研究中發(fā)現(xiàn)，低強(qiáng)度激光對(duì)一氧化氮系統(tǒng)影響最大[71-72]，并可以通過(guò)抑制炎癥細(xì)胞因子降低氧化應(yīng)激的嚴(yán)重程度[73]。研究發(fā)現(xiàn)黑色素細(xì)胞對(duì)光誘發(fā)小鼠脈絡(luò)膜擴(kuò)張起促進(jìn)作用[61]。

綜上，眾多研究證實(shí)了近視及近視的防控手段均與脈絡(luò)膜的厚度、血流相關(guān)。

5 展望

在這篇綜述中，我們?cè)噲D將視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的結(jié)構(gòu)、神經(jīng)調(diào)控及與近視的關(guān)系有關(guān)的文章匯集起來(lái)，雖然關(guān)于其中具體的分子機(jī)制仍不清楚，但是可能提供一些合理的假設(shè)及未來(lái)的研究方向。近視眼自主神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)即交感副交感神經(jīng)系統(tǒng)，及調(diào)控因子、受體等的變化可能影響視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜的厚度、血流。未來(lái)增加視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜厚度及血流可能是控制近視進(jìn)展的重要途徑。

視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜厚度及血流可以通過(guò)OCT及OCTA無(wú)創(chuàng)檢測(cè)，配合掃頻OCTA內(nèi)部算法能快速計(jì)算脈絡(luò)膜不同區(qū)域的厚度及血流灌注面積等，未來(lái)可對(duì)正視及近視患者視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血流情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，預(yù)估即將發(fā)生近視或?qū)暢潭冗M(jìn)展速度進(jìn)行預(yù)測(cè)，以便提早干預(yù)。

脈絡(luò)膜血流受交感副交感神經(jīng)的調(diào)控，那么給予交感副交感神經(jīng)的刺激，探尋脈絡(luò)膜血流受神經(jīng)影響的程度及影響方向，探索脈絡(luò)膜血流與近視的具體關(guān)系，將為未來(lái)近視防控提供思路。脈絡(luò)膜位于視網(wǎng)膜與鞏膜之間，為視網(wǎng)膜外層供血；且研究發(fā)現(xiàn)近視患者眼軸長(zhǎng)度與脈絡(luò)膜厚度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，那么探索視網(wǎng)膜-脈絡(luò)膜-鞏膜單元在近視中的具體影響方式，以及影響眼軸的變化具體通路是有必要的，也可以為未來(lái)控制近視患者眼軸進(jìn)展提供思路。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)探索病理分子機(jī)制也是一種必要途徑。