2019年度廣西上消化道癌機(jī)會性篩查結(jié)果分析

蔡心連 黃月麗 鐘毅 劉愛群

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡中心

食管癌和胃癌是常見的上消化道癌，2020年全球常見癌癥中胃癌居第5位，在癌癥相關(guān)死亡中居第4位[1]。既往研究表明，內(nèi)鏡篩查可降低消化道癌死亡相關(guān)風(fēng)險[2]，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療能改善患者預(yù)后，延長生存期。但大部分上消化道腫瘤患者明確診斷時已處于晚期階段，預(yù)后差，5年生存率低。消化道早癌通過內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）等內(nèi)鏡治療可提高5年生存率[3]。因此，提高上消化道癌的早診率尤為重要。我國農(nóng)村上消化道癌早診早治項目自2005年啟動以來，從最初的早診早治到現(xiàn)階段的機(jī)會性篩查，均取得了一定成績[4]。上消化道癌機(jī)會性篩查是將日常的醫(yī)療服務(wù)與目標(biāo)疾?。ㄊ彻馨?、胃癌）患者的篩查與早診早治結(jié)合起來，在患者就醫(yī)和體檢過程中進(jìn)行目標(biāo)疾病篩查及早診早治的一種疾病篩查方式。2019年7月，廣西在21家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展上消化道癌機(jī)會性篩查工作，本研究通過回顧性分析上消化道癌機(jī)會性篩查數(shù)據(jù)，為廣西上消化道早癌診治工作提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年度（2019年7月1日—2020年6月30日）廣西19家機(jī)構(gòu)上消化道癌機(jī)會性篩查數(shù)據(jù)，篩查人群來自包括基層/社區(qū)、體檢機(jī)構(gòu)、醫(yī)院等。本研究根據(jù)上消化道癌機(jī)會性篩查規(guī)范，將年齡≥40歲確定為機(jī)會性篩查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)參照上消化道癌機(jī)會性篩查及早診早治技術(shù)方案（2019年版）。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，接受內(nèi)鏡檢查前所有納入的受檢者均由專人逐一說明篩查相關(guān)情況，并在自愿的原則下簽署上消化道癌機(jī)會性篩查知情同意書。

1.2 評價指標(biāo)

主要評價指標(biāo)包括活檢率、腫瘤性病變檢出率、食管癌早診率、胃癌早診率。其中食管活檢率=（完成食管活檢人數(shù)/總活檢人數(shù)）×100%。胃活檢率=（完成胃活檢人數(shù)/總活檢人數(shù)）×100%。食管腫瘤性病變檢出率=（食管腫瘤性病變?nèi)藬?shù)/實際篩查人數(shù)）×100%。胃腫瘤性病變檢出率=（胃腫瘤性病變?nèi)藬?shù)/實際篩查人數(shù)）×100%。食管癌早診率=[（早期食管癌人數(shù)+食管高級別上皮內(nèi)瘤變?nèi)藬?shù)）/食管高級別上皮內(nèi)瘤變及其以上病變?nèi)藬?shù)]×100%。胃癌早診率=[（早期胃癌人數(shù)+胃高級別上皮內(nèi)瘤變?nèi)藬?shù)）/胃高級別上皮內(nèi)瘤變及其以上病變?nèi)藬?shù)]×100%。

1.3 篩查過程

1.3.1 內(nèi)鏡檢查過程 所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)且簽署上消化道癌機(jī)會性篩查的受檢者，在內(nèi)鏡檢查前6 h禁食、禁水，檢查前20 min口服去泡劑及去黏液劑（如西甲硅油、二甲硅油及鏈霉蛋白酶等）去除上消化道內(nèi)黏液與氣泡。根據(jù)患者情況選擇普通胃鏡或無痛胃鏡，在白光內(nèi)鏡模式下大致觀察整個上消化道，發(fā)現(xiàn)黏膜粗糙、發(fā)紅、發(fā)白的區(qū)域行活檢術(shù)，或行電子染色內(nèi)鏡和（或）色素內(nèi)鏡進(jìn)一步明確病變性質(zhì)，以便行靶向活檢。檢查完畢，盡可能吸凈患者胃腔內(nèi)的水，以免引起誤吸或嗆咳?；顧z組織用10%福爾馬林液固定，送病理科進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。

1.3.2 早期胃癌內(nèi)鏡下分型 根據(jù)巴黎分型[5-6]，早期胃癌即type-0型胃癌，根據(jù)病變的形態(tài)特征分為息肉狀及非息肉狀兩大類。息肉狀病變在內(nèi)鏡中表現(xiàn)為形態(tài)隆起高于其周圍黏膜，手術(shù)標(biāo)本顯示其隆起高度超過周圍黏膜厚度的兩倍（＞2.5 mm）；此型又可分為有蒂和無蒂兩類，以0-Ⅰp及0-Ⅰs表示。非息肉狀病變可分為平坦型（0-Ⅱ）和凹陷型（0-Ⅲ）兩大類，0-Ⅱ型根據(jù)病變與周圍黏膜的高低差異進(jìn)一步分為0-Ⅱa（淺表隆起型）、0-Ⅱb（淺表平坦型）、0-Ⅱc（淺表凹陷型）。此外，還有混合型，如0-Ⅱa+Ⅱc、0-Ⅱc+Ⅱa等。

1.3.3 早期胃癌內(nèi)鏡下表現(xiàn) 根據(jù)內(nèi)鏡下觀察，一般早期胃癌多為隆起型與凹陷型。隆起型早期胃癌（0-Ⅰ型、0-Ⅱa型）內(nèi)鏡下表現(xiàn)：表面黏膜充血、發(fā)紅、粗糙，凹凸不平，呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀改變。凹陷型早期胃癌（0-Ⅱc型、0-Ⅲ型）內(nèi)鏡下表現(xiàn)：病變凹陷面內(nèi)黏膜粗糙、糜爛，正常胃黏膜結(jié)構(gòu)消失，呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀表現(xiàn)，部分病變可見凹陷面中央有散在的正常胃黏膜結(jié)構(gòu)，凹陷表面黏膜可表現(xiàn)為充血、發(fā)紅，亦可表現(xiàn)為黏膜褪色，或者紅白相間，偶有出血；病變部位僵硬，伸展性較差。病變周圍黏膜凹凸不平，可有“蠶蝕樣改變”，周圍黏膜可有隆起，隆起周圍黏膜皺襞肥大，中斷甚至融合。早期胃癌內(nèi)鏡窄帶成像（narrow band imaging，NBI）及放大觀察主要應(yīng)用 VS 分類[7]，微血管結(jié)構(gòu)（microvascular pattern，MV）、微表面結(jié)構(gòu)（microsurface pattern，MS）。此外，約97%早期胃癌有以下表現(xiàn)，即邊界存在伴不規(guī)則（或缺失）的微表面結(jié)構(gòu)或微血管結(jié)構(gòu)，也應(yīng)考慮早期胃癌[7]。

1.4 病理檢查活檢細(xì)則

在食管、胃黏膜中若發(fā)現(xiàn)陽性或可疑病灶，則在相應(yīng)區(qū)域分別取活檢，活檢塊數(shù)視病灶大小及多少而定；經(jīng)白光內(nèi)鏡仔細(xì)觀察和（或）電子染色內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡檢查后仍未發(fā)現(xiàn)任何可疑病灶，則不取活檢；內(nèi)鏡下高度可疑癌前病變或早期胃癌患者，需定期胃鏡隨診。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用IBM SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。年齡采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)一步將年齡分為40～49歲、50～59歲、60～69歲、70～79歲、80～歲等5個組。腫瘤性病變檢出率及早診率在性別、年齡分組之間的比較用χ2檢驗；腫瘤性病變檢出率與年齡的相關(guān)性采用線性趨勢性檢驗，因本研究80～歲組受檢者人數(shù)偏少，不具有代表性，因此趨勢分析中未納入80～歲組。以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入對象的基本特征

2019年度共10 357例受檢者被納入上消化道癌機(jī)會性篩查中，其中男性4 834例，女性5 523例；共5 897例（男性2 766例，女性3 131例）進(jìn)行活檢，其中食管、賁門和胃的活檢率分別為14.96%（882/5 897），3.02%（178/5 897）和91.44%（5 392/5 897），見表1。

表1 上消化道癌機(jī)會性篩查對象的基本特征Tab.1 Basic characteristics of opportunistic screening subjects for upper gastrointestinal cancer

2.2 分性別腫瘤性病變檢出率及早診率

共檢出食管腫瘤性病變126例（1.22%），早期癌37例（29.37%）。胃及賁門腫瘤性病變229例（2.21%），胃及賁門早期癌共70例（30.57%），其中胃腫瘤性病變210例（2.03%），早期癌66例（31.43%）；賁門腫瘤性病變19例（0.18%），早期癌4例（21.05%）。

男性食管腫瘤性病變的檢出率高于女性（2.19%vs0.36%，χ2=71.887，P＜0.001）。男性食管癌早診率為27.36%，女性為40.00%，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.296，P=0.255）。男性胃（包括賁門）腫瘤性病變的檢出率高于女性（3.04%vs1.48%，χ2=28.875，P＜0.001）。男性胃癌早診率為30.61%，女性為30.49%，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＜0.001，P=0.984）。見表2。

表2 男性和女性的腫瘤性病變檢出率及早診率比較Tab.2 Comparison of the detection rate and early diagnosis rate of neoplastic lesions between males and females

2.3 分年齡腫瘤性病變檢出率及早診率

在食管病變中，不同年齡組之間腫瘤性病變檢出率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=47.145，P＜0.001），但早診率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.937，P=0.278）。在胃（包括賁門）病變中，不同年齡組之間腫瘤性病變檢出率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=80.288，P＜0.001），但早診率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.662，P=0.798）。趨勢性檢驗分析顯示，在80歲之前，食管、胃（包括賁門）腫瘤性病變的檢出率均隨年齡上升而上升（χ2=46.716，P＜0.001；χ2=51.989，P＜0.001）。見表3。

表3 不同年齡組之間腫瘤性病變檢出率及早診率之間的比較Tab.3 Comparison of the detection rate and early diagnosis rate of neoplastic lesions among different age groups

3 討論

上消化道癌嚴(yán)重影響著人民的生命健康安全。為不斷提高我國上消化道癌的早診早治率，目前我國已將上消化道癌篩查工作從早診早治過渡到機(jī)會性篩查。2019年，廣西設(shè)立了21家上消化道癌機(jī)會性篩查機(jī)構(gòu)，本研究回顧性分析2019年度19家機(jī)構(gòu)上消化道癌機(jī)會性篩查數(shù)據(jù)，其中5 897例完成了上消化道癌機(jī)會性篩查并行活檢，食管腫瘤性病檢出率為1.22%，早診率為29.37%；胃（包括賁門）腫瘤性病變檢出率為2.21%，早診率為30.57%。

本研究通過不同性別之間的比較，發(fā)現(xiàn)男性食管腫瘤性病變檢出率高于女性（2.19%vs0.36%），這在一定程度上反映了廣西地區(qū)男性食管癌發(fā)病率高于女性。此外，相對數(shù)據(jù)來看女性食管癌早診率亦高于男性（40.00%vs27.36%），雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義。目前食管癌早診率呈現(xiàn)男女差異性，女性高于男性，在接下來的篩查工作中應(yīng)加強(qiáng)對男性人群的宣教。通過不同年齡分組之間的比較，本研究發(fā)現(xiàn)在食管病變中，80歲之前腫瘤性病變的檢出率隨著年齡的遞增逐漸遞增，這與我國上消化道癌篩查數(shù)據(jù)相一致[8-9]。本研究分析發(fā)現(xiàn)70～79歲組的食管腫瘤性病變檢出率最高（3.08%），80～歲組出率略低于70～79歲組，這可能與80～歲組篩查人數(shù)偏少，代表性不足，數(shù)據(jù)存在偏倚有關(guān)，在接下來的篩查工作，本課題組將收集跨年度篩查數(shù)據(jù)，擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗證。

本研究早期胃癌檢出率高于遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心的早期胃癌檢出率[10]，但早診率低于河南省胃癌早診率（75.53%）[11]，可能與本研究數(shù)據(jù)來自于機(jī)會性篩查研究有關(guān)，且消化道腫瘤的早期癥狀隱匿，大部分患者診時已處于晚期，在一定程度上影響了早診率。通過不同性別之間的比較，本研究發(fā)現(xiàn)，男性胃（包括賁門）腫瘤性病變的檢出率高于女性（3.04%vs1.48%），在一定程度上反映了廣西地區(qū)男性胃（包括賁門）癌發(fā)病率高于女性，可能與男性在吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣中占比例較高有關(guān)[12]。在胃（包括賁門）癌早診率方面，男性胃癌早診率與女性胃癌早診率相當(dāng)（30.61%vs30.49%），這在一定程度上反應(yīng)了我區(qū)男性、女性對于胃癌防范的健康意識基本一致。本研究發(fā)現(xiàn)胃（包括賁門）腫瘤性病變的檢出率隨年齡遞增而遞增，且在性別上存在差異，男性大于女性，因此建議年齡≥40歲的人群定期行胃食管鏡檢查，尤其是男性。

胃食管鏡檢查是上消化道癌篩查的常用手段。在篩查過程中存在的困難與不足，主要表現(xiàn)在人們主動參與篩查的意識不高，對免費篩查政策不知情等。大多數(shù)人因為明顯的消化道癥狀就診時已為晚期，這可能與人們對胃食管鏡檢查缺乏感性的認(rèn)識，從而導(dǎo)致了恐懼心理，在接下來的篩查工作中應(yīng)加強(qiáng)胃食管鏡檢查過程及存在的相關(guān)風(fēng)險科普，宣傳篩查的必要性及免費篩查政策，以消除人們對篩查的恐懼心理。

本研究是基于國家癌癥中心上消化道癌機(jī)會性篩查及早診早治技術(shù)方案，在廣西地區(qū)開展的一個的多中心研究，樣本量大，代表性充分，可信度高。但也存在一定的局限性：本研究為回顧性研究，不可避免存在回顧性偏倚。在接下來的機(jī)會性篩查工作中，需繼續(xù)加大上消化道癌機(jī)會性篩查的力度，擴(kuò)大機(jī)會性篩查的影響力，努力提高全民的防癌意識，特別是男性的防癌意識。