中國(guó)護(hù)士職業(yè)倦怠發(fā)生率及影響因素的Meta分析

馬曉艷，樊落，冉雪，成對(duì)霞，王佳明，楊志廣

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院 急診科，甘肅 蘭州 730000)

0 引言

職業(yè)倦怠(job burn-out)是指?jìng)€(gè)體在工作重壓下未能被成功處理的、來(lái)自工作場(chǎng)所的長(zhǎng)期壓力。Job burn-out正在國(guó)內(nèi)外廣泛引起人們的重視，，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)在2019年5月已將job burn-out列入了國(guó)際疾病分類(ICD-11)名單之中。1974年美國(guó)精神病學(xué)家Freudenberge首先提出Job burn-out的概念[1]，Maslach 等[2]后來(lái)構(gòu)建并完善了職業(yè)倦怠的三維理論模型，并從低個(gè)人成就感 (diminished personal accomplishment，DPA)、去人格化(depersonalization，DP)和情感耗竭(emotional exhaustion，EE)3個(gè)維度對(duì)職業(yè)倦怠進(jìn)行系統(tǒng)闡述。Maslach等[3]編制的馬氏倦怠問(wèn)卷 (the Maslach Burnout Inventory, MBI)是檢測(cè)工作倦怠的常用工具，該問(wèn)卷已在世界大多數(shù)國(guó)家及多數(shù)職業(yè)領(lǐng)域使用，且證明有很好的信度和效度[4]。研究表明，護(hù)理工作是一項(xiàng)高壓力的工作[5]，工作倦怠的主要群體已以護(hù)理人員為主。本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)量性分析部分采用 MBI 進(jìn)行研究的數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源與檢索方法

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBASE、Web of Science、the Cochrane Library、維普期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)以及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)(CBM)等電子數(shù)據(jù)庫(kù)，收集公開(kāi)發(fā)表關(guān)于研究中國(guó)護(hù)士職業(yè)倦怠的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021年6月20日，檢索方法為主題詞+自由詞。英文檢索式：("Nurses"[MeSH Terms] OR ("nurse"[Title/Abstract] OR "nursing"[Title/Abstract] OR "nursing staff"[Title/Abstract] OR "nursing care"[Title/Abstract])) AND ("burnout,professional"[MeSH Terms] OR ("professional burnout"[Title/Abstract] OR "occupational burnout"[Title/Abstract] OR "job burnout"[Title/Abstract] OR "career burnout"[Title/Abstract] OR "Burn-out"[Title/Abstract])) AND ("China"[MeSH Terms] OR "Chinese"[Title/Abstract])。中文檢索式：(護(hù)士 OR 護(hù)理人員)AND(職業(yè)倦怠 OR 工作倦怠 OR 倦怠 OR 疲倦)AND(隨機(jī)對(duì)照)。檢索策略通過(guò)主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，使用布爾運(yùn)算符AND 和 OR 連接；同時(shí)對(duì)于納入研究以及相關(guān)研究參考文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，提高查全率。

1.2 文章的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)研究對(duì)象，中國(guó)境內(nèi)年滿18歲的注冊(cè)護(hù)士；(2)研究設(shè)計(jì)為相關(guān)性研究；(3)結(jié)局指標(biāo)為采用MASLCH等編制的職業(yè)倦怠感問(wèn)卷(MBI)或根據(jù)其改編的量表；職業(yè)和工作倦怠的影響因素；(4)相關(guān)原始研究，研究類型為橫斷面或縱向研究，若納入研究未使用MBI，不納入Meta分析，僅納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)；(5)建庫(kù)至2021年6月20日發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)綜述和重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；(2)研究對(duì)象包括醫(yī)務(wù)人員及其他群體的文獻(xiàn)；(3)研究工具為自制量表；(4)無(wú)法獲得有效數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.3 資料提取

由2名不同研究者獨(dú)立對(duì)檢索文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、數(shù)據(jù)提取，納入研究的方法學(xué)質(zhì)量后，使用Stata16.0對(duì)符合標(biāo)注的研究進(jìn)行Meta分析、系統(tǒng)性評(píng)價(jià)。對(duì)存在爭(zhēng)議的文獻(xiàn)進(jìn)行相互協(xié)商或咨詢第3方，直至2名研究人員達(dá)成共識(shí)。納入文獻(xiàn)提取內(nèi)容包括樣本量、研究地點(diǎn)、是否使用 MBI、結(jié)局指標(biāo)、具體數(shù)值及等發(fā)表年份和第1作者，最后結(jié)果進(jìn)行交叉核對(duì)；對(duì)存在分歧的研究討論確定，如不能達(dá)成一致由第3名研究者決定。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)推薦的橫斷面研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，橫斷面研究 (crosssectional study, CSS) 的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為11個(gè)條目，用“是”“否”以及“不清楚”對(duì)相關(guān)條目進(jìn)行依次回答。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究人員獨(dú)立完成，如雙方對(duì)結(jié)果出現(xiàn)分歧，則由雙方討論達(dá)成一致，如不能達(dá)成一致由第3名研究者決定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過(guò)Excel 2016軟件錄入數(shù)據(jù)，使用 Stata16.0 軟件分析納入研究數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及納入情況

本研究按照上述制定的檢索策略，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1501篇，經(jīng)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和內(nèi)容摘要，剔除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排出標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐層篩選，最終納入文獻(xiàn)共14篇[7-20]，進(jìn)行Meta分析，中文9篇，英文5篇，見(jiàn)圖1。有效樣本量共66836例，涉及到武漢、新疆、西藏、西寧、南昌、遵義、長(zhǎng)沙等地區(qū)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

對(duì)納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)：本研究納入文獻(xiàn)共14篇，提取納入研究基本特征；根據(jù) AHRQ 推薦的橫斷面研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)研究文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，見(jiàn)表1。

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)

結(jié)果分析：(1)護(hù)士職業(yè)倦怠的發(fā)生情況?；趫?bào)告 EE、DP、dPA 發(fā)生率的14個(gè)研究，共66836名護(hù)士被納入Meta分析。圖2顯示35%的護(hù)士重度EE，95%CI：49%～67%；圖3顯 示62%的 護(hù) 士 重 度DP，95%CI：44%～66%；圖4顯示87%的護(hù)士重度dPA，95%CI：66%～91%。合并結(jié)果I2指數(shù)EE為99.61%，P＜0.01；DP為99.71%，P＜0.01；dPA為99.86%，P＜0.01；異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，同時(shí)進(jìn)行敏感性分析，逐一剔除納入研究再進(jìn)行效應(yīng)量合并及選擇固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，獲得的發(fā)生率值沒(méi)有顯著變化。發(fā)表偏倚使用 Egger 線性回歸分析，獲得以下值，EE：t=-2.85，P=0.016；DP：t=-1.23，P=0.243；dPA：t= -1.91，P=0.082。情緒衰竭合并結(jié)果具有發(fā)表偏倚，發(fā)表偏倚可能與納入 Meta 分析研究數(shù)量較少有關(guān)，建議多開(kāi)展大樣本高質(zhì)量的相關(guān)研究。(2)中國(guó)護(hù)士職業(yè)倦怠的影響因素：本次納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)14項(xiàng)研究橫斷面研究，共66836名護(hù)士被納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)，14項(xiàng)職業(yè)倦怠調(diào)查的研究采用了MBI，納入研究中主要調(diào)查內(nèi)容包括社會(huì)人口和職業(yè)情況、科室、醫(yī)院等級(jí)、婚姻狀況、工作年限、工作收入、學(xué)歷、職業(yè)滿意度等，大多數(shù)納入研究的主要風(fēng)險(xiǎn)因素社會(huì)人口學(xué)資料，謝琴紅等[11]研究認(rèn)為：二級(jí)醫(yī)院的護(hù)士職業(yè)倦怠程度高于社區(qū)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院。而婚姻狀況也報(bào)告了不同的結(jié)果，謝琴紅等[11]研究認(rèn)為：已婚護(hù)士較未婚護(hù)士更易感受到倦怠感。而李學(xué)芹等[9]研究發(fā)現(xiàn)：離異者比單身者易產(chǎn)生工作倦怠感，單身者比已婚者易產(chǎn)生工作倦怠感。關(guān)于工作年限也報(bào)告了不同的結(jié)果，葛偉等[8]研究發(fā)現(xiàn)：10年以上工作年限的醫(yī)護(hù)人員表現(xiàn)出更高的情緒衰竭，Liu Y E等[15]研究發(fā)現(xiàn)有10-20年工作年限的護(hù)士較有20年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士相比更易感受到倦怠感。這與趙玉芳等[23]的研究相似，趙玉芳等[23]的研究結(jié)果顯示，工齡在16～20年的醫(yī)生情感衰竭最為嚴(yán)重。趙靜[14]研究發(fā)現(xiàn)工作經(jīng)驗(yàn)少于10年的護(hù)士更易感受職業(yè)倦怠，而李學(xué)芹等[9]研究發(fā)現(xiàn)：低工作年限的護(hù)士的職業(yè)倦怠高于高工作年限的護(hù)士，多項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)[9,16]：低學(xué)歷較高學(xué)歷更易感受到倦怠感。關(guān)于不同科室狀況也報(bào)道了不同的結(jié)果，席明霞等[11]研究發(fā)現(xiàn)：內(nèi)科、急診科和手術(shù)室組的護(hù)士較其他科室更易感受到倦怠感，劉國(guó)霞等[12]研究發(fā)現(xiàn)：精神科護(hù)士較其他科室高歷更易感受到倦怠感，楊永德[19]等研究發(fā)現(xiàn)：兒科護(hù)士較其他科室高歷更易感受到倦怠感。在性別上，Murat M等[20]研究認(rèn)為女性較男性更易感受到倦怠感。社會(huì)支持方面：楊麗君[13]研究發(fā)現(xiàn)：護(hù)士獲得的社會(huì)支持越多，職業(yè)倦怠感越輕。職稱方面，李學(xué)芹等[9]研究發(fā)現(xiàn)：職稱低的護(hù)士較職稱高的護(hù)士更易感受到職業(yè)倦怠。

圖2 重度情感耗竭(EE)發(fā)生率的森林圖

圖3 重度去人格化(DP)發(fā)生率的森林圖

圖4 重度低個(gè)人成就感(dPA)發(fā)生率的森林圖

3 討論

本研究嚴(yán)格按照系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究方法，得出我國(guó)護(hù)士職業(yè)倦怠中低個(gè)人成就感、去人格化和情感耗竭3個(gè)維度的發(fā)生率及其相關(guān)影響因素，提示管理者應(yīng)該重視護(hù)士職業(yè)倦怠問(wèn)題，采取行之有效的防控措施減輕其負(fù)面影響。

我國(guó)護(hù)士職業(yè)倦怠主要受dPA的影響，其次是高DP和高EE。本研究顯示，重度dPA的發(fā)生率占79%，在我國(guó)護(hù)士職業(yè)倦怠的3個(gè)維度中最為突出，研究顯示工作壓力、工作緊張是我國(guó)護(hù)士職業(yè)倦怠的重要影響因素[7,11,12]，絕大部分護(hù)理人員因?yàn)樗诳剖夜ぷ鲏毫Υ螅貌坏交颊吲c家屬的理解和支持，從而導(dǎo)致個(gè)人成就感低。重度EE的發(fā)生率為58%，重度DP的發(fā)生率為55%，護(hù)理工作量大導(dǎo)致了DP值的增長(zhǎng)，研究顯示急診、手術(shù)室、腫瘤科的護(hù)士更容易產(chǎn)生倦怠，由于以上科室工作量大，工作時(shí)間較長(zhǎng)，增加了重度EE率。護(hù)士倦怠值不僅與護(hù)士離職率息息相關(guān)，而且影響到護(hù)理及醫(yī)療治療，甚至影響到醫(yī)療衛(wèi)生安全，所以對(duì)護(hù)理人員職業(yè)倦怠的防控的改善至關(guān)重要。

醫(yī)院管理者需積極構(gòu)建良好工作環(huán)境，合理安排輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，保證足夠的人員配置和降低夜班頻次，保證護(hù)士的休息和休假時(shí)間，以改善護(hù)士身心健康、 職業(yè)倦怠，提高工作滿意度和護(hù)理質(zhì)量。多項(xiàng)研究證實(shí)社會(huì)支持和家庭支持在職業(yè)倦怠中的積極影響[21,22]，醫(yī)院管理人員應(yīng)重視領(lǐng)導(dǎo)支持和同事支持，給予更多工作肯定，重視溝通培訓(xùn)，融洽同事關(guān)系，同時(shí)加強(qiáng)家庭成員關(guān)系，管理者應(yīng)實(shí)施不同的干預(yù)措施降低或改善職業(yè)倦怠對(duì)護(hù)士離職及患者的影響，且積極實(shí)踐和炎癥干預(yù)措施的實(shí)踐性和可行性。

此外，本研究也存在一定的局限性。目前關(guān)于我國(guó)急診護(hù)士職業(yè)倦怠研究較少，因而本研究納入的文獻(xiàn)較少；納入研究文獻(xiàn)存在較高的異質(zhì)性，可能與研究方法、研究地區(qū)、研究納入、排除標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院等級(jí)及科室人員配置等差異有關(guān)。未來(lái)研究可以開(kāi)展更大樣本高質(zhì)量的觀察性研究和干預(yù)性研究，深入了解護(hù)士職業(yè)倦怠現(xiàn)狀和影響因素，構(gòu)建行之有效的防控措施[24]。