在新型冠狀病毒感染疫情下應(yīng)用PDCA 循環(huán)法改進(jìn)個(gè)人防護(hù)用品管理的研究

唐鳳，趙凱*，王莉

(1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)遺傳科/產(chǎn)前診斷中心，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041)

0 引言

自2019 年12 月在武漢發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)[1]以來，截止2021 年2 月22 日下午10 時(shí)36 分，全球累計(jì)感染人數(shù)已經(jīng)達(dá)到110974862 例，累計(jì)死亡人數(shù)達(dá)到2460792 例，疫情十分嚴(yán)峻[2]。雖然中國(guó)疫情已經(jīng)得到了全面的控制[3]，但“外防輸入、內(nèi)防反彈”的抗疫壓力依然很大。新型冠狀病毒已導(dǎo)致全球各地醫(yī)務(wù)人員相繼出現(xiàn)感染，甚至死亡[4-8]，醫(yī)護(hù)人員能夠獲得安全有效工作所需的防護(hù)裝備非常重要[9-10]。自2020 年1 月21 日四川省首例輸入性新型冠狀病毒感染病例的確診[11]，拉開了全省直面疫情的序幕。由于疫情前期個(gè)人防護(hù)用品儲(chǔ)備不足、短期內(nèi)需求猛增，各地都出現(xiàn)了不同程度的防護(hù)用品短缺[12-13]，而醫(yī)院則是防護(hù)用品最急需的地方之一。我院非新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院，防護(hù)用品配備不足，但是病員量、標(biāo)本量巨大，來源復(fù)雜，對(duì)于普通科室，怎樣把有限的資源合理分配使用，在保證醫(yī)務(wù)人員安全的前提下，最大程度的節(jié)約個(gè)人防護(hù)用品保障急需科室及援助武漢醫(yī)療隊(duì)防護(hù)用品的提供，成為我中心管理防護(hù)用品中的一個(gè)重要挑戰(zhàn)。在疫情初期，我中心各小組恐慌性申報(bào)防護(hù)用品導(dǎo)致防護(hù)用品不能得到合理分配，同時(shí)也出現(xiàn)了個(gè)人防護(hù)用品過度使用的情況。在此情形下，我中心通過引入PDCA 循環(huán)法[包括Plan(計(jì)劃)、Do(實(shí)施)、Check(檢查)、Act(處置)四個(gè)階段[14]]，對(duì)個(gè)人防護(hù)用品進(jìn)行管理，不斷優(yōu)化中心醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)用品的配置，取得不錯(cuò)成績(jī)，現(xiàn)將研究?jī)?nèi)容匯報(bào)如下：

1 材料與方法

1.1 材料

基于我院LIS 系統(tǒng)及產(chǎn)前診斷中心防護(hù)用品申領(lǐng)、發(fā)放、使用登記表，對(duì)我中心在新型冠狀病毒感染疫情防控期間(2020 年2 月3 日至2020 年3 月22 日，共計(jì)7 周)個(gè)人防護(hù)用品的|預(yù)計(jì)量-實(shí)際消耗量|/實(shí)際消耗量及每百份標(biāo)本需要使用防護(hù)用品量進(jìn)行分析，根據(jù)采用的不同個(gè)人防護(hù)用品管理方法分為：(1)對(duì)照組，2020 年2 月3 日至2020 年2 月16 日(第1-2 周)采用常規(guī)管理方法；(2)觀察組，2020 年2月17 日至2020 年3 月22 日(第3-7 周)采用PDCA 循環(huán)法。

1.2 PDCA 過程

1.2.1 計(jì)劃階段

1.2.1.1 PDCA 管理小組成立

2020 年2 月17 日我中心成立PDCA 管理小組，包括中心主任、護(hù)士長(zhǎng)、院感科負(fù)責(zé)人、管理組負(fù)責(zé)人、物資管理員、各小組物資負(fù)責(zé)人共14 名成員。管理小組成員分析我中心防護(hù)用品過度申領(lǐng)及過度使用的原因，同時(shí)根據(jù)醫(yī)院對(duì)防護(hù)用品管理的要求，結(jié)合中心實(shí)際，制定改進(jìn)目標(biāo)：|預(yù)計(jì)量—實(shí)際消耗量/實(shí)際消耗量＜10%，每百份標(biāo)本需要使用防護(hù)用品量下降＞30%。

1.2.1.2 原因分析

經(jīng)PDCA 管理小組全體成員分析后，繪制我中心防護(hù)用品過度申領(lǐng)及過度使用的原因型魚骨圖(見圖1)，歸納總結(jié)問題。

圖1 防護(hù)用品過度申領(lǐng)及過度使用的原因型魚骨圖

1.2.2 執(zhí)行階段

1.2.2.1 制定個(gè)人防護(hù)用品使用標(biāo)準(zhǔn)

隨著國(guó)家相關(guān)規(guī)定[15-19]的陸續(xù)出臺(tái)，我中心根據(jù)實(shí)際情況，制定不同崗位和暴露風(fēng)險(xiǎn)下個(gè)人防護(hù)用品使用規(guī)范，見表1。醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)中，防護(hù)制度包括標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)、一級(jí)防護(hù)、二級(jí)防護(hù)、三級(jí)防護(hù)。

表1 新型冠狀病毒感染疫情期間我中心防護(hù)用品使用規(guī)范

標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)：適用于低風(fēng)險(xiǎn)人群，如我科室數(shù)據(jù)分析/行政管理人員、保安、病員接待處、門診。工作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，穿工作服和戴外科口罩，必要時(shí)戴手套和一次性帽子，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

一級(jí)防護(hù)：適用于中風(fēng)險(xiǎn)人群，如維修/清潔/標(biāo)本運(yùn)輸人員、手術(shù)室/實(shí)驗(yàn)室/預(yù)檢分診醫(yī)務(wù)人員。防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)：防護(hù)要求工作時(shí)應(yīng)穿工作服、戴醫(yī)用外科口罩、一次性帽子和手套，再根據(jù)不同崗位進(jìn)行相應(yīng)增加。(1)手術(shù)室操作過程中可能產(chǎn)生液體飛濺，醫(yī)生、護(hù)士需穿隔離衣和戴防護(hù)面屏。(2)實(shí)驗(yàn)室人員在分離血漿等需要開蓋、離心等操作會(huì)產(chǎn)生大量氣溶膠需穿隔離衣、鞋套、戴醫(yī)用防護(hù)口罩和防護(hù)面屏/護(hù)目鏡。其他實(shí)驗(yàn)步驟使用普通一級(jí)防護(hù)。(3)預(yù)檢分診人員需增加隔離衣和佩戴防護(hù)面屏。

二級(jí)防護(hù)：適用于處理已知確診/疑似新型冠狀病毒感染者的標(biāo)本，穿防護(hù)衣、鞋套、戴醫(yī)用防護(hù)口罩和防護(hù)面屏/護(hù)目鏡，必要時(shí)加戴雙層手套。三級(jí)防護(hù)：暫不適用于我科室。

1.2.2.2 梳理管理流程

1.2.2.2.1 完善防控物資的申領(lǐng)、使用、監(jiān)督流程

由我中心主任及各組組長(zhǎng)、物資管理員反復(fù)梳理各小組實(shí)際情況，按照崗位不同和暴露風(fēng)險(xiǎn)不同，制定出各組個(gè)人防護(hù)用品最適配置量。醫(yī)用外科口罩每工作日每人領(lǐng)2 個(gè)，需要一次性帽子的崗位每工作日每人領(lǐng)2 個(gè)，需要用到醫(yī)用防護(hù)口罩、隔離衣、鞋套的工作，由每天兩次的頻率調(diào)整到每周1-3 次，每次發(fā)放防護(hù)用品各一件，防護(hù)面屏/ 護(hù)目鏡可消毒后重復(fù)使用。規(guī)范防護(hù)用品的申領(lǐng)、使用流程，各組物資管理員按各組情況申報(bào)防護(hù)用品預(yù)訂量，中心物資管理員匯總后，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)、院感等部門審核，由醫(yī)院裝備部下發(fā)到中心，中心物資管理員發(fā)放給各小組物資管理員，再由各小組物資管理員按照不同崗位和實(shí)際工作需求發(fā)放，并雙人簽名填寫發(fā)放記錄。將防護(hù)用品與其他耗材存放區(qū)域分開，寫明標(biāo)識(shí)。各組防護(hù)用品實(shí)現(xiàn)專人專管，個(gè)人防護(hù)用品的領(lǐng)用需要雙人簽字，物資管理員做好出入庫登記、庫存核對(duì)，確保賬物相符。中心物資管理員每日匯總當(dāng)日防護(hù)用品使用情況，并上報(bào)院感科，同時(shí)每周復(fù)核各組的個(gè)人防護(hù)用品使用情況。將有質(zhì)量問題的防護(hù)用品統(tǒng)一回收后與廠家更換。

1.2.2.2.2 實(shí)驗(yàn)室部分

實(shí)驗(yàn)室加強(qiáng)與中心門診、手術(shù)室、病員接待處及外院送檢標(biāo)本科室的溝通，合理估算標(biāo)本量及實(shí)驗(yàn)次數(shù)。此外，將非必須使用隔離衣的實(shí)驗(yàn)區(qū)域改換為普通工作服或者布質(zhì)洗手衣，不同區(qū)域工作服做好相應(yīng)標(biāo)識(shí)。

1.2.2.2.3 門診/手術(shù)室/病員接待處

在醫(yī)院入口處，患者及家屬需完成流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示為“陰性”后方可正常入院。在我中心門診、手術(shù)室和病員接待處門口，由我中心護(hù)士再次進(jìn)行“預(yù)檢分診”，測(cè)量體溫、詢問近幾日是否有咳嗽、發(fā)熱(體溫≥37.3℃)，并進(jìn)行流行病學(xué)登記，“陰性者”進(jìn)行下一步操作，“陽性者”則由專人送至發(fā)熱門診進(jìn)行后續(xù)處理，并推遲手術(shù)。因在新型冠狀病毒流行早期，檢測(cè)能力有限，不能做到所有手術(shù)孕婦行核酸檢測(cè)。

1.2.2.3 人員培訓(xùn)

醫(yī)院和中心對(duì)全體人員共進(jìn)行四次防護(hù)用品培訓(xùn)，包括國(guó)家政策、醫(yī)院及科室相應(yīng)制度、個(gè)人防護(hù)用品的使用標(biāo)準(zhǔn)、穿脫流程、消毒方法和重復(fù)利用準(zhǔn)則等，同時(shí)強(qiáng)調(diào)特殊時(shí)期應(yīng)提升節(jié)約意識(shí)，防止過度使用防護(hù)用品。

1.2.3 檢查階段

每日統(tǒng)計(jì)上報(bào)防護(hù)用品的使用量，每周統(tǒng)計(jì)防護(hù)用品預(yù)定量的誤差(|預(yù)計(jì)量-實(shí)際消耗量|/實(shí)際消耗量)及每百份標(biāo)本使用的防護(hù)用品量。

1.2.4 處理階段

評(píng)估利用PDCA 管理防護(hù)用品后的效果，對(duì)完成好的小組予以肯定，對(duì)用量超標(biāo)的小組派專人進(jìn)行指導(dǎo)。繼續(xù)通過PDCA 步驟進(jìn)行循環(huán)管理，將有成效的經(jīng)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化，形成標(biāo)準(zhǔn)化制度，不斷的改進(jìn)提升。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用Excel、GraphPad Prism 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、統(tǒng)計(jì)分析和圖表繪制，對(duì)|預(yù)計(jì)量-實(shí)際消耗量/實(shí)際消耗量及每百份標(biāo)本平均防護(hù)用品的實(shí)際消耗量進(jìn)行兩獨(dú)立樣本u 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組醫(yī)用外科口罩、一次性帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩、隔離衣的| 預(yù)計(jì)量- 實(shí)際消耗量|/ 實(shí)際消耗量分別為24.71%、29.72%、100.28%、54.09%，觀 察 組 分 別 為9.74%、9.01%、14.55%、14.99%，觀察組較對(duì)照組各防護(hù)用品預(yù)計(jì)量/實(shí)際消耗量分別下降了14.98%、20.72%、85.73%、39.10%(見表2、圖1)，觀察組個(gè)人防護(hù)用品預(yù)訂量更接近于實(shí)際消耗量。與對(duì)照組相比，觀察組平均每百份標(biāo)本需要使用的醫(yī)用外科口罩、一次性帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩、隔離衣量分別下降了41.75%、48.26%、31.40%、54.43%( 見表2、圖2)。上述四種個(gè)人防護(hù)用品的|預(yù)計(jì)量-實(shí)際消耗量/實(shí)際消耗量在應(yīng)用PDCA 前后的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.0234、0.0210、0.0003、0.0425)。隨著疫情好轉(zhuǎn)，門診量與標(biāo)本量大幅增加，每百份樣本需要使用的防護(hù)用品量顯著下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.0093、0.0017、0.0049、0.0008，如表2，圖3-6)。

表2 實(shí)施PDCA 前后防護(hù)用品預(yù)計(jì)與實(shí)際領(lǐng)用量及每百分標(biāo)本使用防護(hù)用品量的對(duì)比

圖1 PDCA 實(shí)施前后每百份樣本防護(hù)用品實(shí)際消耗量比較圖

圖2 PDCA 實(shí)施前后∣防護(hù)用品預(yù)訂量-實(shí)際消耗量∣/實(shí)際消耗量

圖3 每周醫(yī)用外科口罩預(yù)計(jì)量、實(shí)際消耗量與標(biāo)本量的關(guān)系圖

3 討論

PDCA 循環(huán)是指在質(zhì)量管理過程中，根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)的要求，制定出詳細(xì)計(jì)劃、實(shí)施細(xì)則、評(píng)估檢測(cè)效果，最后制定出合理、正確的標(biāo)準(zhǔn)作為管理辦法。PDCA 循環(huán)法已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療系統(tǒng)的各個(gè)領(lǐng)域，它在臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、質(zhì)量控制、管理及教學(xué)等方面都發(fā)揮了關(guān)鍵的作用[20]。

PDCA 循環(huán)法可制定計(jì)劃- 實(shí)施- 檢查- 處理4 個(gè)部分[20-24]。計(jì)劃階段：成立管理小組，針對(duì)防護(hù)用品出現(xiàn)預(yù)訂過多和消耗過量的問題，通過頭腦風(fēng)暴制定出改進(jìn)的目標(biāo)，并通過魚骨圖進(jìn)行分析找出原因。實(shí)施階段：明確了原因后，通過制定標(biāo)準(zhǔn)、梳理流程、進(jìn)行人員培訓(xùn)等措施，減少防護(hù)用品的過度申領(lǐng)和使用。檢查階段：對(duì)防護(hù)用品的使用進(jìn)行不定期檢查，每日、每周匯報(bào)防護(hù)用品使用量。處理階段：將有效的環(huán)節(jié)進(jìn)行保留，對(duì)重新遇到的新問題，防護(hù)用品偶爾預(yù)訂不足的情況，進(jìn)行重新分析，提出建議，做出調(diào)整。通過建立計(jì)劃- 實(shí)施- 檢查- 處理的流程，實(shí)施防護(hù)用品的高效管理并制定個(gè)人防護(hù)用品使用標(biāo)準(zhǔn)、梳理中心管理流程、做好人員培訓(xùn)和采取有效措施降低個(gè)人防護(hù)用品過度消耗等手段，有效的提升了個(gè)人防護(hù)用品的使用效率。實(shí)施PDCA 循環(huán)法前后個(gè)人防護(hù)用品過度申領(lǐng)的情況明顯降低，每100 份標(biāo)本需要使用的量顯著下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在實(shí)施PDCA 的時(shí)期內(nèi)，未出現(xiàn)工作人員防護(hù)級(jí)別不足，防護(hù)用品量提供不足等情況；同時(shí)，也未發(fā)現(xiàn)工作人員、就診患者及家屬感染新型冠狀病毒及其他醫(yī)源性暴露。

綜上所述，在疫情發(fā)生后我中心采取PDCA 循環(huán)法管理模式管理個(gè)人防護(hù)用品，能夠有效減少個(gè)人防護(hù)用品的過度申領(lǐng)及使用，保證了個(gè)人防護(hù)用品的合理使用，提高了個(gè)人防護(hù)用品的有效管理，為將來出現(xiàn)類似緊急情況時(shí)防護(hù)用品的管理提供了經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐依據(jù)。

圖4 每周一次性帽子預(yù)計(jì)量、實(shí)際消耗量與標(biāo)本量的關(guān)系圖

圖5 每周醫(yī)用防護(hù)口罩預(yù)計(jì)量、實(shí)際消耗量與標(biāo)本量的關(guān)系圖

圖6 每周手術(shù)衣預(yù)計(jì)量、實(shí)際消耗量與標(biāo)本量的關(guān)系圖