全內(nèi)鏡下腰椎椎間融合術(shù)治療腰椎退行性病變伴腰椎失穩(wěn)的早期臨床療效

郭時空，高全有，周程沛，袁一方，錢 澍，宋 揚(yáng)，錢濟(jì)先，高浩然

（空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科，陜西西安710038）

腰椎退行性病變是引起中老年患者腰腿痛的常見病因，其中以腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥發(fā)病率較高。在椎間盤退變的基礎(chǔ)上，很多患者合并腰椎失穩(wěn)，最終需要外科手術(shù)治療來緩解臨床癥狀。腰椎椎間融合術(shù)是目前公認(rèn)的治療腰椎退行性病變伴腰椎失穩(wěn)的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。后路腰椎椎間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion,PLIF）和經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）是臨床上常用的手術(shù)方式，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量多，術(shù)后易發(fā)生頑固性腰痛、血腫、感染等并發(fā)癥[2-3]。

隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF）已普遍應(yīng)用于臨床，很好地解決了出血量多、軟組織損傷大等問題[4-6]。但是，術(shù)中仍有很多困擾，如仍有部分肌肉遮擋視野、通道擺放位置欠佳導(dǎo)致對側(cè)減壓不夠充分等[7]。近年來，脊柱內(nèi)鏡已經(jīng)受到越來越多的脊柱外科醫(yī)師的青睞，從最初的單純髓核摘除，到全內(nèi)鏡下椎管內(nèi)減壓，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高和手術(shù)器械的不斷完善，其適應(yīng)證也越來越廣泛。已有學(xué)者報道全內(nèi)鏡下腰椎椎間融合術(shù)（endoscopic lumbar interbody fusion,Endo-LIF）治療腰椎退行性病變，并取得很好的臨床療效[8-9]?？哲娷娽t(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科自2019年1月至2020年6月采用Endo-LIF治療腰椎退行性病變伴腰椎失穩(wěn)22例。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)為腰痛伴下肢放射痛和（或）間歇性跛行，伴或不伴下肢感覺、肌力障礙；②影像學(xué)表現(xiàn)為單節(jié)段腰椎間盤突出或腰椎管狹窄，伴腰椎失穩(wěn)（腰椎過伸過屈位X線示相鄰椎體間位移≥3 mm，或上下終板角度變化≥10°[10]），且查體與影像學(xué)資料相符；③所有患者經(jīng)保守治療至少3個月無效，日常生活嚴(yán)重受影響；④術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅱ°及以上腰椎滑脫、重度椎管狹窄[8]；②既往曾有腰椎手術(shù)史，或有腰椎骨折、腫瘤、感染等其他疾?。虎坌g(shù)前檢查有明確手術(shù)禁忌證。

1.2 一般資料

本組22例，其中男10例，女12例；年齡56～72歲，平均（61.45±4.44）歲。均為單節(jié)段手術(shù)，其中L3-L42例，L4-L511例，L5-S19例。診斷腰椎間盤突出10例，腰椎管狹窄12例，所有患者均伴有腰椎失穩(wěn)，臨床表現(xiàn)均為不同程度腰痛伴下肢放射痛，其中9例伴間歇性跛行。合并高血壓6例，冠心病1例，糖尿病2例，甲狀腺功能減退1例。

1.3 手術(shù)方法

以L4-L5節(jié)段為例（使用器械為Joimax Endo-PLIF鏡下融合工具，圖1）：患者全身麻醉成功后取俯臥位，墊硅膠墊使腹部懸空，調(diào)整手術(shù)床角度使椎板間隙盡量張開，盡量使椎間隙垂直于水平面。C臂機(jī)透視體表定位，定位L4-L5癥狀側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及雙側(cè)椎弓根體表投影。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。沿癥狀側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)體表投影處切開皮膚、皮下組織及深筋膜，長約1.5 cm。置入穿刺針，沿穿刺針逐級放入軟組織擴(kuò)張管，放置工作通道。撤除軟組織擴(kuò)張管并放置大通道內(nèi)鏡（iLESSYSDelta鏡）。鏡下清理關(guān)節(jié)表面軟組織，顯露骨性結(jié)構(gòu)，確定L4下關(guān)節(jié)突及椎板下緣。鏡下環(huán)鉆切除L4下關(guān)節(jié)突及部分椎板，擴(kuò)大椎板間隙，顯露黃韌帶附著部。再使用椎板咬鉗或鏡下環(huán)鉆去除部分L5上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，充分減壓骨性側(cè)隱窩。充分止血后確定椎間盤位置，然后更換U形外套管，將神經(jīng)根推向中央，保護(hù)神經(jīng)組織。顯露椎間盤，切開纖維環(huán)，摘除髓核組織，使用各種鏡下終板處理工具直視下刮除軟骨終板，處理椎間隙，直至終板點(diǎn)狀滲血。鏡下確認(rèn)神經(jīng)根被推向中央后撤出內(nèi)鏡。透視下放置融合器試模，確認(rèn)融合器大小。放置植骨漏斗，置入自體骨粒及同種異體骨粒。透視監(jiān)視下放置融合器（根據(jù)椎間隙大小可選擇傳統(tǒng)PEEK融合器或可膨脹型融合器），并確認(rèn)融合器大小及位置。重新放回內(nèi)鏡，鏡下再次確認(rèn)融合器位置合適，神經(jīng)無卡壓。剝離黃韌帶附著點(diǎn)，咬除肥厚黃韌帶，探查見神經(jīng)根松解徹底。對于中央管狹窄的患者，可調(diào)整工作套管的傾斜角度，完成單側(cè)入路雙側(cè)減壓，沿棘突根部，對對側(cè)椎板、側(cè)隱窩進(jìn)行減壓。探查硬膜囊及神經(jīng)根減壓徹底后，可撤除大通道內(nèi)鏡及工作通道。再行L4、L5雙側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘植入術(shù)。減壓區(qū)放置負(fù)壓引流管1根，逐層縫合各傷口。

圖1 術(shù)中所用特殊器械Fig.1 Special instruments used during the operation

1.4 術(shù)后處理與隨訪

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素24 h，常規(guī)使用脫水及營養(yǎng)神經(jīng)藥物2～3 d。術(shù)后第2天可根據(jù)引流量情況拔除引流管。復(fù)查X線見內(nèi)固定無異常后，可佩戴腰圍適當(dāng)下地活動，避免久坐及腰部劇烈活動。術(shù)后常規(guī)佩戴腰圍4～6周。記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間等指標(biāo)。通過門診、電話或網(wǎng)絡(luò)隨訪等方式，收集比較術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月及末次隨訪時腰腿痛視覺疼痛模擬評分（visual analogue scale,VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI）末次隨訪時采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。服從正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，術(shù)前與術(shù)后各時間點(diǎn)比較采用單因素重復(fù)測量方差分析法，多重比較采用Bonferroni法。非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（最小值～最大值）表示，術(shù)前與術(shù)后各時間點(diǎn)比較采用Friedman檢驗，多重比較采用Wilcoxon符號秩檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

22例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間180～240 min，平均（206.59±15.69）min，術(shù)中出血量50～120 mL，平均（92.73±22.29）mL。1例術(shù)中出現(xiàn)硬膜囊撕裂，術(shù)后患者未訴特殊不適，經(jīng)嚴(yán)密縫合切口并加壓包扎后未做特殊處理。住院時間7～13 d，平均（8.82±1.53）d。22例均獲得門診、電話或網(wǎng)絡(luò)隨訪，隨訪時間6～18個月，平均（10.95±3.34）個月。術(shù)后各時間點(diǎn)腰腿痛VAS評分和ODI與術(shù)前相比，均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），術(shù)后各時間點(diǎn)腰腿痛VAS評分和ODI兩兩比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），結(jié)果見表1。末次隨訪時改良MacNab療效評定：優(yōu)17例、良3例、可2例，優(yōu)良率為90.91%。典型病例見圖2。

圖2 典型病例的術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)及術(shù)中資料Fig.2 Preoperative and postoperative imaging findings and intraoperative data of typical cases

表1 患者術(shù)前與術(shù)后各隨訪時間點(diǎn)腰腿痛VAS評分和ODI比較Tab.1 Comparison of VAS scores for lower back pain and leg pain and ODI between preoperative and postoperative followup periods （n=22）

3 討 論

3.1 Endo-LIF的可行性

腰椎椎間融合術(shù)是目前公認(rèn)的治療腰椎退行性病變伴腰椎失穩(wěn)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其中PLIF和TLIF使用較為廣泛。但不管是后正中入路或者經(jīng)椎間孔入路，均需不同程度的椎旁肌肉軟組織剝離，這就可能導(dǎo)致肌肉的去神經(jīng)化，進(jìn)而使術(shù)后出現(xiàn)慢性頑固性腰痛等并發(fā)癥，影響臨床療效。FAN等[11]研究對比了28例行單節(jié)段微創(chuàng)PLIF手術(shù)和31例行單節(jié)段傳統(tǒng)開放PLIF手術(shù)患者的臨床療效，每組選16例患者行MRI檢查評估術(shù)后多裂肌萎縮程度，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組術(shù)后背部疼痛和ODI較開放組均明顯下降，微創(chuàng)組多裂肌萎縮程度較少，術(shù)中對肌肉的損傷與術(shù)后多裂肌萎縮和脂肪浸潤顯著相關(guān)，而多裂肌的退行性變和臨床療效顯著相關(guān)。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，MIS-TLIF已逐漸取代傳統(tǒng)開放后路椎間融合術(shù)。MIS-TLIF術(shù)中使用可擴(kuò)張通道經(jīng)Wiltse入路，很好地避免了椎旁肌的廣泛剝離，同時對后柱結(jié)構(gòu)損傷較小。但仍存在一些問題，如術(shù)中減壓視野有限、無效視野顯露過多、對側(cè)減壓范圍不確切等[7]。

脊柱內(nèi)鏡技術(shù)近年來發(fā)展迅猛，在單純減壓方面的優(yōu)勢已被眾多脊柱外科醫(yī)師公認(rèn)[12-13]。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷成熟和手術(shù)器械的不斷完善，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的臨床適應(yīng)證也越來越廣，從最初治療腰椎間盤突出癥，到使用大通道內(nèi)鏡治療腰椎管狹窄癥，均取得了滿意的療效。目前已有學(xué)者報道使用內(nèi)鏡輔助腰椎椎間融合術(shù)[8-9]。與MIS-TLIF相比，Endo-LIF使用經(jīng)皮固定通道，更好地減少了對椎旁肌肉的損傷。同時內(nèi)鏡下操作更加精準(zhǔn)，按需完成骨性減壓，對骨性結(jié)構(gòu)的破壞更少。而且手術(shù)在水介質(zhì)下完成，視野更加清晰，尤其在處理上下終板植骨床時可以清晰地觀察植骨床是否準(zhǔn)備充分。

3.2 Endo-LIF術(shù)中注意事項

3.2.1 手術(shù)入路的選擇Endo-LIF有經(jīng)椎間孔入路(endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion,Endo-TLIF)和經(jīng)椎板間隙入路(endoscopic posterior lumbar interbody fusion,Endo-PLIF)兩種。Endo-TLIF需充分顯露Kambin三角，做好關(guān)節(jié)突成形，為融合器的置入提供一個安全可靠的通道，否則極易損傷神經(jīng)根[14]。Endo-PLIF與傳統(tǒng)開放PLIF手術(shù)解剖類似，醫(yī)師更加熟悉解剖結(jié)構(gòu)，但術(shù)中減壓等過程可能對神經(jīng)根和硬膜囊干擾過多。兩種手術(shù)技術(shù)的適應(yīng)證不盡相同，對于單側(cè)癥狀采取經(jīng)椎間孔入路，對于中央椎管狹窄或雙側(cè)根性癥狀采取經(jīng)椎板間入路，更有利于減壓的操作。無論哪種入路，采取更優(yōu)的手術(shù)策略尤為關(guān)鍵。以Endo-PLIF為例，先顯露下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣與上位椎體下椎板交界處，并向尾端分離顯露上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣與下位椎體上椎板交界處，以上述骨性結(jié)構(gòu)為解剖標(biāo)志，逐步完成骨性減壓。顯露黃韌帶后切忌不能盲目進(jìn)入椎管，以免造成神經(jīng)損傷或者造成椎管內(nèi)出血，妨礙后續(xù)手術(shù)進(jìn)程。我們采取先行椎間融合，再進(jìn)行椎管減壓的步驟，這樣的操作優(yōu)點(diǎn)是保留黃韌帶結(jié)構(gòu)，可以保護(hù)椎管內(nèi)神經(jīng)組織，減少椎管出血，在清晰的內(nèi)鏡視野下完成椎間融合的步驟，最后進(jìn)行黃韌帶切除和椎管減壓。

3.2.2 終板處理 傳統(tǒng)的椎間融合術(shù)在處理椎間隙時無法監(jiān)視操作的深度，只能依靠術(shù)者的手感和經(jīng)驗，一旦突破前縱韌帶，極易損傷前方血管，造成嚴(yán)重的并發(fā)癥[15-16]。此外，使用傳統(tǒng)較為鋒利的工具（刮刀、絞刀等）處理終板時可能造成終板的損傷，終板切割、融合器沉降等并發(fā)癥的發(fā)生率隨之升高[17]。而Endo-LIF是在內(nèi)鏡的監(jiān)視下完成椎間終板處理，不但安全可靠，而且鏡下視野清晰，終板處理得更加精準(zhǔn)、徹底，同時可以避免過度處理造成終板損傷，防止術(shù)后融合器下沉、融合率降低等并發(fā)癥[9]。但此技術(shù)仍然存在不足：由于工具和通道角度的限制，對于終板處理的廣度不如傳統(tǒng)手術(shù)，植骨床的面積較小，植骨量較少，融合率有待進(jìn)一步隨訪。相信隨著工具的改進(jìn)、技術(shù)的提高，這一問題能夠得到有效解決。

3.2.3 融合器的置入技巧Endo-LIF面臨的一個主要問題就是融合器的置入受限于通道的直徑，根據(jù)工作通道直徑不同，Endo-LIF分為普通型和大通道型。傳統(tǒng)椎間融合術(shù)所使用的融合器對于普通內(nèi)鏡的工作通道而言，相對較大，無法置入。因此，有學(xué)者報道只植骨而不使用椎間融合器[18]，但該術(shù)式面臨的主要問題就是脊柱中柱缺乏支撐結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定性無法保證。目前，Endo-LIF臨床上常用的融合器主要分為金屬可膨脹（或不可膨脹）融合器、PEEK材料不可膨脹融合器及多聚物網(wǎng)狀可膨脹融合器等[14]。使用普通外套管時一般采用可膨脹式融合器，其中以金屬可膨脹融合器居多，它可以小尺寸經(jīng)Kambin三角置入椎間隙，而后撐開擴(kuò)大，從而提高融合器置入的安全性；但是，容易出現(xiàn)融合率下降、融合器損壞等并發(fā)癥[19]。本研究團(tuán)隊所使用的融合器為PEEK材料不可膨脹融合器，術(shù)中使用外徑約15 mm的U形外套管，可以保證不同尺寸融合器置入的順利完成。在放置融合器時使用U形外套管擋開神經(jīng)根，鏡下確認(rèn)神經(jīng)根被安全保護(hù)后再撤除內(nèi)鏡，同時助手穩(wěn)定好U形外套管，全程可在術(shù)中透視下監(jiān)視進(jìn)行，大大降低了神經(jīng)根損傷的風(fēng)險。

3.3 本研究的不足之處

本研究屬于回顧性組內(nèi)對照研究，存在一定局限性，下一步將納入對照組或進(jìn)行隨機(jī)對照研究。此外，本研究樣本量相對較少，還需要進(jìn)一步增加樣本量，同時隨訪時間較短，需進(jìn)一步觀察遠(yuǎn)期療效及融合率等。

4 總 結(jié)

Endo-LIF治療腰椎退行性病變伴腰椎失穩(wěn)的早期臨床療效較為滿意，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。