超聲引導(dǎo)下椎板后阻滯應(yīng)用于經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)的效果

劉慶波，王春姝，鄭少華，肖 穎，溫 健，杜 恒

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.麻醉手術(shù)部；2.骨科，陜西西安710061）

經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）是治療腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）的微創(chuàng)治療方法，具有損傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)速度快的特點[1]。這類手術(shù)視野、操作空間有限，為了避免損傷神經(jīng)，術(shù)者需要與患者交流溝通，保留下肢運動功能來預(yù)防神經(jīng)損傷，因此，操作簡單易行并能提供滿意鎮(zhèn)痛的麻醉方法非常重要。隨著超聲可視化技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下椎板后阻滯(retrolaminar block,RLB)因其簡便易行[2]、并發(fā)癥低等優(yōu)勢可作為此類手術(shù)的麻醉方式。本研究擬評價RLB用于PELD手術(shù)的效果，為這類手術(shù)的麻醉方法選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象的選擇

選擇2018年12月至2020年12月?lián)衿谛蠵ELD手術(shù)的患者40例，性別不限，年齡45～75歲，體質(zhì)量43～103 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：對局麻藥物過敏、有脊柱及背部外傷手術(shù)史、穿刺部位有破損或感染、凝血功能異常、合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物成癮史、精神病病史、合并嚴重的外周神經(jīng)損傷患者或其授權(quán)人拒絕簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法將患者分為超聲引導(dǎo)下椎板后阻滯 組(RLB組，n=20)和 局 部 浸 潤 麻 醉 組(C組，n=20)。本研究經(jīng)倫理委員會批準，術(shù)前患者或其授權(quán)人均已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者入室后開放靜脈通路，取俯臥位，面罩吸氧4 L/min，常規(guī)監(jiān)測BP、SPO2和ECG，嚴格消毒鋪巾，RLB組用便攜式EdgeII超聲 儀(Sonosite公司，美 國)，按照EIKO等[2]的方法，低頻凸陣探頭套無菌保護套，用碘伏作為耦合劑，置于背側(cè)旁正中線上下掃查，以十二肋骨和骶椎為標記聯(lián)合確定椎體節(jié)段后，傾斜探頭，使超聲束向脊柱中線傾斜，采用旁正中斜掃描，確定超聲下椎板的“馬頭征”圖像。用0.9 mm×90 mm一次性介入穿刺針（河南駝人醫(yī)療器械集團有限公司）平面內(nèi)法穿刺，引導(dǎo)穿刺針至手術(shù)節(jié)段椎板后表面回抽無氣無血后注入0.5%羅哌卡因(批號：LBWK，AstraZeneca公司，瑞典)20 mL，可見局麻藥在椎板后方頭尾擴散（圖1），20 min后，用冰感覺法（用薄紗布包裹冰塊檢驗患者溫度覺）測量阻滯范圍，阻滯操作由同一位麻醉醫(yī)師完成。C組由同一外科醫(yī)師用0.5%羅哌卡因20 mL行皮膚、皮下、深筋膜、關(guān)節(jié)突逐層浸潤麻醉。兩組阻滯結(jié)束后靜脈輸注負荷劑量1 μg/kg右美托咪定10 min左右輸完，維持劑量為0.4 μg/(kg·h)至手術(shù)結(jié)束前15 min，術(shù)中患者能與術(shù)者交流，完成指令動作。

圖1 椎板后阻滯操作流程和超聲影像Fig.1 Operational process and ultrasound image of retrolaminar block

1.3 觀察指標

分別記錄入室(T0)、切皮（T1）、穿刺建立通道(T2)、椎間孔成形(T3)、神經(jīng)減壓(T4)、縫合（T5）時VAS評分（0分表示無痛，10分表示無法耐受的疼痛），VAS評分＞5分時，靜注舒芬太尼5 μg進行補救鎮(zhèn)痛，記錄手術(shù)時間，補救鎮(zhèn)痛次數(shù)，記錄術(shù)中不良事件的發(fā)生率和處理方法，其中包括呼吸抑制（SPO2＜90%）、低血壓（定義為術(shù)中血壓降低幅度大于基礎(chǔ)值的20%或低于90/60 mmHg，處理方法靜脈注射麻黃堿6 mg/次）、高血壓（定義為血壓升高幅度大于基礎(chǔ)值的20%或高于140/90 mmHg，處理方法為靜脈注射烏拉地爾15～30 mg）、心動過緩（定義為HR＜50次/min，處理方法為靜脈注射阿托品0.3 mg/次）、心動過速（定義為HR＞110次/min，處理方法為靜脈注射艾司洛爾10 mg/次），術(shù)中惡心、嘔吐（靜脈注射5HT3阻滯劑格拉司瓊2 mg）。記錄術(shù)后6 h患者滿意度評分（0分表示最不滿意，10分表示非常滿意）以及術(shù)前、術(shù)后3個月Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，手術(shù)前后ODI評分采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況比較

所有患者均順利完成手術(shù)，兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級、手術(shù)時間和術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者一般情況的比較Tab.1 Comparison of the basic characteristics of the patients in two groups

2.2 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果以及術(shù)后滿意度評分比較

兩組患者在T1和T5時點VAS評分差異無統(tǒng)計 學(xué) 意 義（P＞0.05），RLB組患者在T2-T4時點VAS評 分 低 于C組（P＜0.05，表2）；RLB組患者術(shù)中補救鎮(zhèn)痛率低于C組，RLB組患者術(shù)后滿意度高于C組（P＜0.05，表3）。

表2 兩組患者術(shù)中VAS評分的比較Tab.2 Comparison of VAS score at different time during operation between the two groups of patients

表3 兩組患者補救鎮(zhèn)痛率和術(shù)后滿意度評分的比較Tab.3 Comparison of remedial analgesia rate and postoperative satisfactory score of the two groups of patients

2.3 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組患者均未觀察到麻醉后影響下肢運動功能的情況和阻滯操作相關(guān)不良反應(yīng)及并發(fā)癥（如局麻藥誤入椎管內(nèi)、局麻藥物中毒、局部血腫等），RLB組患者術(shù)中高血壓和心動過速的發(fā)生率低于C組（P＜0.05），兩組患者術(shù)中呼吸抑制、低血壓、心動過緩和惡心嘔吐的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表4 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率的比較Tab.4 Comparison of side effects during operation between the two groups of patients [n（%）]

2.4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個月ODI評分

兩組患者術(shù)后ODI評分比術(shù)前均顯著降低（P＜0.05），兩組間ODI評分比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表5）。

表5 兩組患者手術(shù)前后ODI評分Tab.5 Comparison of the patients’ODI score before and after operation

3 討 論

PELD是一種國內(nèi)外迅速發(fā)展的新型脊柱微創(chuàng)手術(shù)，具有術(shù)后恢復(fù)快、保存脊柱的穩(wěn)定性等優(yōu)點，非常符合現(xiàn)代加速康復(fù)外科（ERAS）的理念[3]。目前臨床上常用的麻醉方式有全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、局部浸潤麻醉等。為了防止術(shù)中損傷神經(jīng)根，此類手術(shù)需要保證滿意的鎮(zhèn)痛效果同時還要求術(shù)中保留雙下肢運動功能。全身麻醉術(shù)中鎮(zhèn)痛完善，但是術(shù)者術(shù)中無法與患者交流，可能造成神經(jīng)損傷，且術(shù)后恢復(fù)速度相對較慢[4]。椎管內(nèi)麻醉常因藥物濃度個體差異大，部分患者不能保留下肢運動功能[5]。局部浸潤麻醉雖能保留下肢運動功能，但鎮(zhèn)痛不完善[6]，術(shù)中椎間孔成形，神經(jīng)根受到刺激會引起中、重度疼痛，造成心理創(chuàng)傷，部分患者甚至不能配合完成手術(shù)。而且術(shù)中疼痛會引起術(shù)中血流動力學(xué)不平穩(wěn)，引發(fā)心腦血管意外的可能性大大增加[7]。解剖結(jié)構(gòu)顯示，脊神經(jīng)發(fā)出脊神經(jīng)后支，穿過橫突上緣、關(guān)節(jié)突外側(cè)緣向后下走行，分為外側(cè)支、中間支和內(nèi)側(cè)支。內(nèi)側(cè)支經(jīng)橫突根部、上關(guān)節(jié)突外側(cè)向下于中線附近穿深筋膜至皮下，支配后正中線附近的皮膚感覺；中間支于胸最長肌和髂肋肌之間并穿出分為皮支；外側(cè)支穿髂肋肌向后外側(cè)發(fā)出皮神經(jīng)支配脊柱后外側(cè)皮膚感覺[8]。PELD手術(shù)中疼痛主要集中在椎間孔成形和髓核摘除時對神經(jīng)根的牽拉和刺激，局部或血漿中會產(chǎn)生炎性物質(zhì)，刺激外周疼痛感受器，引起疼痛[9]。

隨著超聲可視化技術(shù)在臨床麻醉中廣泛應(yīng)用，能顯著提高阻滯成功率，減少并發(fā)癥[10]。CHRISTOPHER等[11]于2013年首次報道了椎板后阻滯，這種阻滯方法將局麻藥物注射在椎板后上方，能對脊神經(jīng)后支起到良好的阻滯效果。SABOURI等[12]在尸體上采用布比卡因與亞甲基藍的混合液20 mL行椎板后阻滯，解剖后發(fā)現(xiàn)局麻藥能擴散至椎旁間隙和椎間孔等結(jié)構(gòu)，阻滯脊神經(jīng)背支及側(cè)支，提示椎板后路阻滯還可能對內(nèi)臟神經(jīng)痛起到麻醉作用。近年來還有研究報道豎脊肌平面阻滯也可以阻滯脊神經(jīng)背支和側(cè)支，可應(yīng)用于脊柱手術(shù)[13]。YANG等[14]在尸體上行豎脊肌平面阻滯或椎板后阻滯后，局麻藥均可經(jīng)肋突橫韌帶滲透至椎旁間隙。但豎脊肌平面阻滯染色區(qū)域較脊柱靠外，而椎板后路阻滯染色區(qū)域主要沿椎板后表面呈垂直擴散，因而椎板后阻滯更適合用于椎間孔鏡的手術(shù)。此外，椎板后阻滯位置相對更表淺，操作更簡單，神經(jīng)損傷風(fēng)險小，可采取體表定位及超聲引導(dǎo)兩種方式，但是豎脊肌阻滯只能采用超聲引導(dǎo)阻滯。本研究中采用超聲引導(dǎo)下穿刺，定位更精準，減少損傷。超聲下椎板圖像容易獲得，可實時觀察阻滯針尖位置和藥液擴散情況，不需要精確識別椎旁結(jié)構(gòu)，操作技術(shù)相對簡單，學(xué)習(xí)曲線短，易于在基層醫(yī)院推廣。本研究在阻滯完成后20 min，用冰塊測量阻滯范圍能夠覆蓋手術(shù)切口，根據(jù)文獻[15]和預(yù)實驗結(jié)果選擇局麻藥物為0.5%的羅哌卡因20 mL。

本研究結(jié)果顯示，椎板后阻滯組患者在穿刺建立通道、椎間孔成形和神經(jīng)減壓3個疼痛刺激最強時點的VAS評分和術(shù)中補救鎮(zhèn)痛率顯著低于局麻組，患者滿意度顯著高于局麻組，提示椎板后阻滯鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于局部浸潤麻醉，表明椎板后阻滯可以良好阻滯脊神經(jīng)后根及其分支，減輕手術(shù)中的疼痛刺激，提供滿意的鎮(zhèn)痛效果。在本研究中兩組患者均未觀察到麻醉影響下肢運動功能的情況以及阻滯相關(guān)并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示兩組患者均無心腦血管意外發(fā)生，但是局麻組患者術(shù)中心動過速和高血壓的發(fā)生率顯著高于椎板后阻滯組，考慮是術(shù)中鎮(zhèn)痛不足造成，這表明椎板后阻滯應(yīng)用在PELD手術(shù)中安全性更高。本研究也存在相應(yīng)的局限性，如樣本量較小，未研究局麻藥的最佳劑量和濃度，未與其他阻滯方式如豎脊肌平面阻滯進行對比等，有待于開展大樣本、多中心的研究進一步驗證。

綜上所述，與局部浸潤麻醉相比，超聲引導(dǎo)下椎板后阻滯可為PELD手術(shù)提供滿意的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)少，安全性和患者滿意度高，值得在PELD手術(shù)中推廣。