后路固定對OLIF術后早期融合器沉降的影響

李 杰，陳意磊，干開豐，陳斌輝，鄭敏哲，潘凌霄，劉軍輝，范順武，趙鳳東

（1.寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院骨科，浙江寧波315000；2.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院骨科；浙江省骨骼肌肉退變與再生修復轉化研究重點實驗室，浙江杭州310016）

斜外側腰椎椎間融合術(oblique lateral interbody fusion,OLIF)是通過腹膜后入路，從腹部血管鞘和腰大肌前緣之間的生理間隙進入，直接到達病變的椎間盤，不干擾椎管，可以較好地保留腰椎后方肌肉、韌帶和骨性結構，大大降低了術后腰背痛殘留的發(fā)生率[1]。另外，OLIF可通過一個斜的入路，在擴張通道的輔助下垂直放入一枚平行于冠狀面并且橫跨左右兩側骺環(huán)的大融合器（Cage），具有較好的間接減壓效果以及冠狀面和矢狀面矯形能力[2]。正因為上述優(yōu)點，自2012年首次報道以來，OLIF手術已在腰椎退變性疾病的治療中得到了廣泛的應用[3]。單純OLIF（stand-alone）由于手術更加簡單，無需在術中變換體位，手術時間也相對較短，因此受到了越來越多臨床醫(yī)師的關注[4]。然而，腰椎退變性疾病的患者以老年人居多，受骨密度以及其他多種因素的影響，采用OLIF stand-alone術式術后容易發(fā)生Cage下沉和移位。根據(jù)文獻報道，由于Cage沉降帶來的并發(fā)癥高達4.4%～68.18%[5]。對于一些因為Cage沉降導致椎管及椎間孔容積減小產(chǎn)生神經(jīng)癥狀的患者，往往需要二次后路椎管減壓椎弓根螺釘固定進行補救手術[6]。但是，OLIF一期附加后路椎弓根螺釘能否有效預防Cage沉降以及維持手術效果仍需更多的臨床證據(jù)支持。本研究通過回顧性分析2016年1月至2019年12月在浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院骨科采用OLIF stand-alone和OLIF附加后路椎弓根螺釘固定治療的118例腰椎退變性疾病患者（共141個椎間盤）的臨床療效改善及Cage下沉和再手術情況，來探討一期附加后路椎弓根螺釘固定對OLIF術后早期Cage沉降的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性病例對照研究。納入標準：①腰椎管狹窄（輕度或中度）；②腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定；③Ⅰ°-Ⅱ°腰椎滑脫癥；④盤源性腰痛。排除標準：①鈣化或移位的椎間盤突出癥；②嚴重的腰椎管狹窄需要直接減壓椎管；③2度及以上的腰椎滑脫癥；④嚴重的骨質疏松癥；⑤椎體間自發(fā)性融合；⑥病變部位的腰椎關節(jié)自發(fā)融合；⑦既往有腹部手術史的患者；⑧腰椎峽部裂型滑脫、嚴重骨質疏松癥、患者在手術過程中出現(xiàn)終板損傷，或術后屈伸片顯示不穩(wěn)定（矢狀面平移3mm，或矢狀面旋轉平面在屈伸時大于15°）；⑨全身情況差及精神異常無法耐受手術；⑩失訪或影像資料丟失。

按照上述納入和排除標準，共納入2016年1月至2019年12月在浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院骨科采用OLIF治療的腰椎退變性疾病患者118例（共141個椎間盤），按手術方式分為單純OLIF（stand-alone）組58例（單節(jié)段48例，雙節(jié)段10例）和OLIF附加PPS固定組60例（單節(jié)段47例，雙節(jié)段13例）。兩組患者的一般情況及手術特點基線資料差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表1)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線資料Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups

1.2 手術方法

OLIF stand-alone組：全身麻醉后，患者取右側臥位。術中全程均予神經(jīng)電生理監(jiān)護。單節(jié)段OLIF手術方法詳見本團隊已發(fā)表文獻[7]。對于雙節(jié)段操作，可以在透視引導下確定目標椎間盤的中心點向前4～6 cm處取4 cm左右的皮膚斜切口，利用“移動窗”技術依次對不同節(jié)段的椎間盤進行手術操作。沿著肌肉纖維的方向鈍性分離腹壁的三個肌肉層：腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。然后鈍性剝離腹膜后間隙，用牽開器向前方推擋腹膜以暴露腰大肌前緣。在直視下將腰大肌前緣向后牽拉以暴露椎間盤（圖1）。依次將導針、逐級擴張管和工作通道放置在椎間盤斜前方空間上，并用固定針將工作通道固定在上位椎體下緣。工作通道建立后，行椎間盤切除，用銼刀和各種刮刀進行終板準備，刮除所有軟骨終板。然后將填充有人工骨（美國，Wright,Tennessee公司）的OLIF 25TMCage（美國,Medtronic Sofamor Danek公司）垂直置入椎體間隙，正側位透視見位置滿意。最后，對傷口進行徹底的沖洗，逐層縫合腹壁肌肉，皮膚作皮內(nèi)縫合。OLIF附加PPS固定組：融合器置入過程同上，然后改變體位為俯臥位，重新消毒鋪巾后，透視定位固定節(jié)段，取后背雙側切口，逐層切開皮膚、切開淺筋膜層、腰背筋膜，顯露深層肌群，沿著多裂肌及外側最長肌間隙觸及橫突或關節(jié)突然后切開肌膜，暴露橫突及關節(jié)突關節(jié)外側椎弓根螺釘入釘點。分別兩側置入合適的椎弓根螺釘，透視見位置及長度滿意，徹底沖洗后，逐層縫合，關閉切口。

圖1 腰大肌前緣椎間盤暴露示意圖Fig.1 Sketch of disc exposure at the anterior border of the psoas

1.3 術后處理

術后予常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)痛等處理，術后第2天所有患者均行腰椎正、側位X線片及CT掃描檢查，以確認Cage及椎弓根螺釘位置，并可在腰圍保護下適當下床活動。術后3個月內(nèi)繼續(xù)在腰圍保護下，禁止腰部扭轉和彎曲活動。

1.4 術后隨訪

記錄手術時間、術中出血量、術中并發(fā)癥發(fā)生情況等指標。所有患者均于術后1、3、6、12個月進行門診隨訪，行X光片及CT檢查等影像學檢查，并評估臨床療效。

1.5 臨床療效及影像學評價

記錄兩組患者的再手術率，應用視覺模擬評分（VAS）評估兩組患者術前、每次隨訪時的臨床癥狀情況，應用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）問卷表，評估兩組患者手術前后功能改善情況。Cage沉降的相關評估采用本院的PACS(Picture Archiving and Communication System)工作站系統(tǒng)(明天醫(yī)網(wǎng)，寧波)，按照MARCHI等[8]的方法在X光側位片上觀察Cage接觸面與上下終板的關系，Cage的邊界超過上終板或下終板視為沉降（圖2）。以術后即刻的椎間隙高度（disc height,DH）為參照將Cage沉降分為0～Ⅲ級：0級，DH下降0～24%；Ⅰ級，DH下降25%～49%；Ⅱ級，DH下降50%～74%；Ⅲ級，DH下降75%～100%。所有結果由兩名脊柱外科醫(yī)師獨立進行評估，當出現(xiàn)分歧時，由第3名醫(yī)師再進一步確定,隨訪的終點為手術后12個月，或隨訪過程中發(fā)現(xiàn)Cage沉降超過3 mm。

圖2 Cage沉降示意圖Fig.2 Illustration of Cage subsidence

1.6 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0軟件（美國，IBM公司）對收集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以cˉ±s表示，通過獨立樣本t檢驗進行組間比較，通過單因素方差分析（F檢驗）進行組內(nèi)比較，Cage沉降以及再手術情況等計數(shù)資料通過Pearsonχ2檢驗/Fisher精確檢驗進行組間比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 患者手術及術中并發(fā)癥情況

118例患者（141個椎間盤）順利完成OLIF手術。其中58例（68個椎間盤）行OLIF stand-alone手術；60例（73個椎間盤）行OLIF附 加PPS固定手 術。OLIF附加PPS固定組的手術時間比單純OLIF組長（P＜0.05），兩組術中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表2）。

表2 兩組患者手術時間、出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況比較Tab.2 Comparison of operation time,bleeding and complications between the two groups

2.2 臨床療效改善評估

兩組患者術前的VAS評分及ODI評分均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），兩組患者術后的各項指標與術前相比均明顯改善（P＜0.05）。至末次隨訪時，OLIF附加PPS固定組的臨床療效改善情況優(yōu)于OLIF stand-alone組，兩組相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。

表3 兩組患者的臨床療效比較Tab.3 Comparison of the improvement in clinical outcomes between the two groups

2.3 Cage沉降及再手術情況

OLIF stand-alone組的58例患者中，有13例出現(xiàn)了Cage沉降；OLIF附加PPS固定組的60例患者中，有3例出現(xiàn)了Cage沉降；按照MARCHI等[8]提出的Cage沉降分級方法，OLIF stand-alone組：0級2例，Ⅰ級8例，Ⅱ級3例；OLIF附加PPS固定組：0級1例，Ⅰ級2例，沉降率兩組相比有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。OLIF stand-alone組11例需要再次手術，其中9例因Cage沉降、2例因Cage位置欠佳刺激對側神經(jīng)根導致；OLIF附加PPS固定組2例需要再次手術，其中1例由Cage沉降、1例由椎弓根螺釘松動，產(chǎn)生神經(jīng)癥狀需要翻修手術，兩組的再手術率相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表4）。

表4 兩組的Cage沉降和再手術率的比較Tab.4 Comparison of Cage subsidence and reoperation rates between the two groups

3 討 論

隨著技術流程的優(yōu)化和器械的不斷改進，OLIF已經(jīng)被越來越多的臨床醫(yī)師接受。大量的文獻證實，OLIF在鄰椎病的翻修、盤源性腰痛、腰椎管狹窄、退變性側彎等疾病的治療中具有良好的臨床療效[9-11]。OLIF通過置入一個較大的Cage來撐開椎間隙，從而使椎管和椎間孔的容積增加來實現(xiàn)間接減壓作用。OLIF是從腰大肌前緣與腹部大血管的間隙進入病變椎間盤，相較于正側方/極外側（direct lateral interbody fusion/extreme lateral interbody fusion,DLIF/XLIF）椎間融合術，腰叢神經(jīng)損傷的發(fā)生率明顯減小，同時與后路融合手術相比，幾乎不損傷后方的椎旁肌肉和韌帶，甚至大部分纖維環(huán)和前縱韌帶也能得到完整保留[12]。另外，OLIF所使用的Cage相對較大，在置入椎間隙后使纖維環(huán)和前后縱韌帶均處于拉伸狀態(tài)，而依靠自身的體質量及椎旁肌肉收縮，可使Cage處于抱緊狀態(tài)。既往的生物力學研究顯示，通過這種“撐開-張力帶效應”可使術后Cage達到即刻穩(wěn)定[13]。OLIF stand-alone自身可實現(xiàn)即刻的穩(wěn)定，同時無需進行后路固定，可節(jié)省醫(yī)療費用，避免術中變換體位、節(jié)省手術時間，因此近年來受到了廣泛的關注[14-15]。雖然OLIF stand-alone沒有進行后路固定，但是并不影響術后早期的臨床療效。本研究顯示，OLIF stand-alone和一期附加后路椎弓根螺釘在術后即刻均能獲得較好的癥狀和功能改善，兩種術式在術后早期療效不存在差異。

盡管，OLIF stand-alone手術具有較多的優(yōu)勢，但是術后Cage沉降的問題不容忽視。既往的臨床研究和Meta分析顯示側前方stand-alone術后Cage沉降率為18%左右[6,16]，而本研究發(fā)現(xiàn)OLIF standalone術后Cage沉降率為22.41%，一期附加后路椎弓根螺釘組術后Cage沉降率為5%，這與先前文獻報道基本一致。TEMPEL等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，術后Cage沉降是stand-alone手術術后再手術的一個重要預測因素。然而，并不是所有發(fā)生Cage沉降的患者都需要翻修手術，在本研究中，OLIF stand-alone組的58例患 者 中，有13例 發(fā) 生 了術 后Cage沉 降，11例 進行了再次手術，其中由Cage沉降而需要翻修的患者為9例，再手術率為19%，由Cage沉降導致的再手術率為15.5%，稍高于MARCHI等[6]報道的13%。只有當Cage發(fā)生較為嚴重的沉降的時候，椎管和椎間孔容積隨之減小產(chǎn)生嚴重的神經(jīng)癥狀時才需要進行翻修手術。到底Cage沉降到什么程度，需要補充后路椎弓根螺釘固定，目前臨床上并沒有定論。郝家齊等[18]通過有限元模擬的方法探討Cage沉降對OLIF術后腰椎生物力學的影響，發(fā)現(xiàn)當Cage沉降達到26%～50%時，進一步塌陷的風險大大增加；當Cage沉降達到51%～75%，腰椎的穩(wěn)定性最差，而附加后路椎弓根螺釘固定可增加穩(wěn)定性并降低Cage沉降的風險。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然早期兩組臨床癥狀的改善情況基本一致，但是到末次隨訪時，受Cage沉降的影響，OLIF stand-alone組的臨床療效改善差于附加后路椎弓根螺釘固定組，但是差異沒有統(tǒng)計學意義，這在一定程度上說明一期附加后路椎弓根螺釘固定可以維持OLIF術后的臨床療效和防止Cage沉降，并在一定程度上降低由Cage沉降帶來的翻修風險。

總的來說，OLIF stand-alone組和一期附加后路椎弓根螺釘均能獲得較好的早期臨床療效，但是受術后Cage沉降的影響，OLIF stand-alone術后臨床療效的改善情況后期會有部分丟失。這從另一個角度說明，對于一些高危人群，如骨質疏松癥、術前終板區(qū)域測量的CT值也即HU值(Hounsfield unit,HU)低于正常的患者[19-20]，終板損傷等一期附加后路固定可明顯減少術后早期Cage沉降率和再手術率。另外，OLIF stand-alone手術仍然具有較好的早期臨床療效，但是要注意適應證的選擇。根據(jù)本研究團隊之前的研究，對于終板伴有Ⅲ型Modic改變[21]，終板硬化以及終板形態(tài)平坦的患者，OLIF stand-alone術后Cage沉降率較低，可以大膽選擇該術式[22-23]。本研究也存在一定局限性；第一，本研究是回顧性病例對照研究，雖然在納入研究時盡量做到兩組病例基線資料基本一致，但是難免在選擇時存在偏倚而影響研究結果；第二，本研究的樣本量有限，而且是單中心的數(shù)據(jù)。因此，本研究結果還需要多中心的隨機雙盲的研究數(shù)據(jù)進一步驗證。