斜外側(cè)入路病灶清除植骨融合聯(lián)合經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療單節(jié)段腰椎結(jié)核的臨床觀察

姜 超，尹 思，趙為公，張銀剛，張小衛(wèi)，楊益民，張永遠(yuǎn)，馮超帥，郝定均，杜 恒

（1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，陜西西安710061；2.西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院脊柱外科，陜西西安710054）

脊柱結(jié)核是最常見(jiàn)的肺外結(jié)核，大約占全部結(jié)核病的3%，占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的50%～60%，其中以腰椎結(jié)核最為多見(jiàn)[1-2]。脊柱結(jié)核常累及椎體，造成骨質(zhì)破壞，臨床上主要表現(xiàn)為脊柱活動(dòng)障礙、疼痛和畸形，嚴(yán)重時(shí)可引起神經(jīng)及脊髓壓迫導(dǎo)致截癱，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。目前對(duì)于脊柱結(jié)核的治療，在全身應(yīng)用抗結(jié)核藥物的基礎(chǔ)上，積極采取外科手段干預(yù)，是臨床治療脊柱結(jié)核最常用、最有效的方案。脊柱結(jié)核外科治療的核心目的是徹底清除結(jié)核病灶、解除神經(jīng)壓迫、重建脊柱穩(wěn)定性。研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的開(kāi)放前后路聯(lián)合術(shù)式通過(guò)前路病灶清除椎間植骨融合及后路椎弓根螺釘內(nèi)固定獲得了滿(mǎn)意療效[3]，但是開(kāi)放手術(shù)存在脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞多、組織創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)及快速康復(fù)理念的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)在脊柱外科應(yīng)用越來(lái)越廣，如脊柱內(nèi)鏡技術(shù)、斜外側(cè)椎間融合術(shù)（oblique lateral interbody fusion,OLIF）、經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)等。同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)治療脊柱結(jié)核取得了良好的臨床療效[4-5]，而對(duì)斜外側(cè)入路微創(chuàng)通道下病灶清除植骨融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎結(jié)核尚缺乏相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究對(duì)接受微創(chuàng)和開(kāi)放手術(shù)的47例腰椎結(jié)核患者的臨床數(shù)據(jù)資料進(jìn)行收集和回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 患者及納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

回顧性收集2017年3月至2020年1月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科收住院接受手術(shù)治療的47例腰椎結(jié)核患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、CT和MRI等影像學(xué)檢查，確診為腰椎結(jié)核合并椎旁/腰大肌膿腫的患者；②脊柱結(jié)核形成死骨、空洞，伴有或不伴有神經(jīng)脊髓壓迫癥狀者；③骨質(zhì)破壞明顯，美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）脊髓損傷分級(jí)C級(jí)及以上者；④未累及脊柱附件結(jié)構(gòu)者；⑤術(shù)后隨訪超過(guò)1年者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受過(guò)腰椎手術(shù)者；②合并惡性腫瘤或處于疾病終末期極度衰弱者；③合并凝血功能障礙者；④術(shù)前對(duì)結(jié)核化療藥物不敏感者或出現(xiàn)嚴(yán)重藥物并發(fā)癥者；⑤伴有其他臟器活動(dòng)期結(jié)核者。

1.2 分組

將納入的腰椎結(jié)核患者根據(jù)手術(shù)方式分為微創(chuàng)組和對(duì)照組。微創(chuàng)組行斜外側(cè)入路微創(chuàng)通道下病灶清除植骨融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，對(duì)照組行開(kāi)放前后路聯(lián)合病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)。收集兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、是否有結(jié)核全身癥狀等一般資料并進(jìn)行比較。

完善患者術(shù)前檢查，全面評(píng)估患者骨質(zhì)破壞及脊髓損傷情況。術(shù)前給予異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核治療2～4周，待結(jié)核中毒癥狀明顯減輕，血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）≤50 mm/h后再行手術(shù)治療。術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素預(yù)防手術(shù)感染，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h則需追加一組。

1.3 手術(shù)方法

微創(chuàng)組：患者全麻滿(mǎn)意后，取俯臥位，C型臂透視定位手術(shù)節(jié)段雙側(cè)椎弓根并在體表進(jìn)行標(biāo)記。透視下準(zhǔn)確定位后，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)單。沿標(biāo)記點(diǎn)在皮膚做一縱行小切口，長(zhǎng)約1.5 cm，切開(kāi)皮膚及皮下組織，C型臂透視下將穿刺導(dǎo)針穿入椎弓根。透視下確定進(jìn)針?lè)较蚣吧疃群线m后，沿導(dǎo)針經(jīng)皮植入椎弓根螺釘，將長(zhǎng)度合適的鈦棒預(yù)彎后經(jīng)皮植入，仔細(xì)止血后沖洗傷口，逐層縫合關(guān)閉傷口?；颊唧w位改為側(cè)臥位，C型臂透視定位后，在病變椎間隙前方約4 cm處作一斜行切口，長(zhǎng)約4 cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，依次鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫筋膜。食指鈍性分離保護(hù)腹膜后脂肪及前方腹主動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)。沿腰大肌前緣顯露椎間隙，逐級(jí)擴(kuò)張置入OLIF擴(kuò)張通道，使用髓核鉗、鉸刀等去除椎間盤(pán)髓核組織，并使用刮匙、刮刀等徹底清除椎間隙、椎旁及腰大肌旁結(jié)核肉芽病灶組織、壞死終板、死骨及膿腫。測(cè)量椎間隙高度，取大小合適的自體三面皮質(zhì)髂骨植入椎間隙。仔細(xì)止血后，沖洗傷口，將0.2 g鏈霉素粉末置于病灶部位，放置負(fù)壓引流管后關(guān)閉傷口。

對(duì)照組：患者全麻滿(mǎn)意后，取俯臥位，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)單。取后正中切口，切開(kāi)皮膚及皮下，鈍性分離肌肉、筋膜，剝離椎旁肌肉，顯露椎弓根，置入椎弓根螺釘，C型臂透視確認(rèn)位置滿(mǎn)意后，安裝長(zhǎng)度合適的預(yù)彎鈦棒及橫聯(lián)，仔細(xì)止血后沖洗傷口，逐層縫合關(guān)閉傷口?；颊唧w位改為側(cè)臥位，采用倒八字切口經(jīng)腹膜后入路，逐層分離顯露病變節(jié)段。徹底清除椎間隙、椎旁及腰大肌旁結(jié)核肉芽病灶組織、壞死終板、死骨及膿腫。測(cè)量椎間隙高度，取大小合適的自體三面皮質(zhì)髂骨植入椎間隙。仔細(xì)止血后，沖洗傷口，將0.2 g鏈霉素粉末置于病灶部位，放置負(fù)壓引流管后關(guān)閉傷口。

術(shù)后處理：術(shù)后兩組患者均繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，24 h停藥；24 h傷口引流量小于20 mL時(shí)拔除引流管；術(shù)后臥床5～7 d，下地活動(dòng)時(shí)佩戴支具；術(shù)后繼續(xù)規(guī)范抗結(jié)核藥物治療；服用抗結(jié)核藥物期間，每月復(fù)查1次肝腎功能及ESR。

1.4 圍手術(shù)期及臨床療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后總引流量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，評(píng)估患者圍手術(shù)期相關(guān)情況；比較術(shù)前及術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue score,VAS）、ESR、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評(píng)分，評(píng)估腰痛及功能恢復(fù)情況；術(shù)后復(fù)查X線(xiàn)、CT、ESR，評(píng)估植骨融合、病灶清除及脊柱后凸畸形矯正情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(xˉ±s)表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)的比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，多重比較采用Bonferroni法。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料的比較

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的微創(chuàng)組患者22例，年齡35～69歲，男性14例（63.6%），女性8例（36.4%）；對(duì)照組患者25例，年齡34～69歲，男性15例（60.0%），女性10例（40.0%）。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、是否有結(jié)核全身癥狀等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較Tab.1 Comparison of baseline clinical characteristics between the two groups

2.2 圍手術(shù)期情況

兩組患者手術(shù)均順利完成。典型病例腰L3-L4椎體結(jié)核67歲女性患者行斜外側(cè)入路微創(chuàng)通道下病灶清除植骨融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療如圖1所示?；颊咝g(shù)前ESR 35 mm/h，VAS評(píng)分7分，ODI 38%；術(shù)后3個(gè)月ESR 22 mm/h，VAS評(píng)分3分，ODI 28%；末次隨訪ESR 11 mm/h，VAS評(píng)分1分，ODI 14%。

圖1 斜外側(cè)入路微創(chuàng)通道下病灶清除植骨融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療腰椎結(jié)核的CT影像及手術(shù)情況Fig.1 Image of CT and operation obtained from a 67-year-old female patient with L3-L4 lumbar tuberculosis underwent oblique lateral interbody fusion and percutaneous pedicle screw fixation

微創(chuàng)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而融合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 微創(chuàng)組與對(duì)照組患者圍手術(shù)期相關(guān)資料的比較Tab.2 Comparison of perioperative characteristics between the two groups

2.3 隨訪觀察情況

微創(chuàng)組和對(duì)照組的術(shù)后隨訪時(shí)間[（16.05±3.11）個(gè)月vs.（16.52±3.43）個(gè)月]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者術(shù)后隨訪各時(shí)間點(diǎn)ESR、VAS評(píng)分、ODI評(píng)分較術(shù)前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表3）。微創(chuàng)組患者術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分小于對(duì)照組[（3.59±0.96）vs.（4.16±0.85）]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而同一時(shí)間點(diǎn)兩組之間其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者的術(shù)后3 d、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)，腰椎前凸Cobb角較術(shù)前增大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，而同一時(shí)間點(diǎn)兩組之間各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 微創(chuàng)組與對(duì)照組患者臨床療效的比較Tab.3 Comparison of lower back pain VAS,ESR,ODI and Cobb angle between the two groups (xˉ±s)

2.4 手術(shù)后并發(fā)癥情況

微創(chuàng)組2例(9.09%)患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，1例髂腰肌疼痛，1例下肢麻木；對(duì)照組3例(12.00%)患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，1例髂腰肌疼痛，1例下肢麻木，1例腸麻痹（表2）。髂腰肌疼痛患者，予以理療、按摩后緩解；肢體麻木患者予以甲鈷胺、VitB12口服，1個(gè)月后恢復(fù)；腸麻痹患者予以針灸、理療后1周恢復(fù)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討 論

腰椎結(jié)核是臨床上最常見(jiàn)的脊柱結(jié)核，破壞椎體骨質(zhì)及椎間隙引起椎體塌陷，導(dǎo)致脊柱畸形[2]。外科手術(shù)能夠徹底清除病灶，解除病變組織對(duì)脊髓及神經(jīng)根的壓迫，矯正脊柱后凸畸形，通過(guò)牢固的內(nèi)固定重建脊柱穩(wěn)定性，以期治愈病變從而改善患者生活質(zhì)量[6]。因此，對(duì)具有手術(shù)指征的患者需要積極進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)，這對(duì)脊柱結(jié)核特別是腰椎結(jié)核的治療至關(guān)重要。

關(guān)于脊柱結(jié)核的手術(shù)治療方式，有前路、后路及前后路聯(lián)合等方式[7-9]，不同手術(shù)方式之間仍然存在爭(zhēng)議。采用前路手術(shù)方式可徹底清除椎體前方病灶，充分植骨，重建脊柱前柱，對(duì)神經(jīng)根及脊髓影響小，但是前路相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，容易損傷腹部血管及臟器，而且對(duì)于后凸畸形的矯正不夠理想[10]。相對(duì)于前路手術(shù)，后路手術(shù)更符合脊柱外科醫(yī)師的解剖習(xí)慣，并且極大程度地降低了對(duì)腹腔和腹膜后臟器、血管、神經(jīng)等的影響，能夠更好地矯正畸形，同時(shí)解決合并后柱病變的情況[11]。然而，單純后路手術(shù)仍面臨著前柱病變難以徹底清除、前方植骨困難且脊柱后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞多，從而引起結(jié)核復(fù)發(fā)、脊柱失穩(wěn)及椎旁肌萎縮等[12]?；诖?，前后路聯(lián)合一期病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核充分利用了單純前路和單純后路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)病灶徹底清除及后凸畸形矯正的雙重目的[13]。盡管前后路聯(lián)合療效確定，但是手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)、出血多及組織結(jié)構(gòu)破壞多等問(wèn)題依舊突出。因此，在獲得滿(mǎn)意療效的基礎(chǔ)上，如何減少創(chuàng)傷并加速患者術(shù)后康復(fù)是脊柱外科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。

斜外側(cè)入路微創(chuàng)通道下病灶清除充分利用了自然解剖間隙，從腰大肌前緣置入擴(kuò)張通道，手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小[14]。相對(duì)于開(kāi)放后路椎弓根螺釘內(nèi)固定，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)在C臂透視下即可完成，避免了對(duì)脊柱后方結(jié)構(gòu)的破壞，能夠減輕患者術(shù)后腰背部疼痛[15]。目前，這兩種技術(shù)在脊柱外科已廣泛開(kāi)展，并且取得了良好療效[16-17]。然而，目前尚未見(jiàn)有關(guān)兩種技術(shù)聯(lián)合使用治療腰椎結(jié)核的文獻(xiàn)報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)斜外側(cè)入路結(jié)核病灶清除植骨聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療腰椎結(jié)核的患者進(jìn)行回顧性分析表明，微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間均小于對(duì)照組（開(kāi)放組），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這與既往研究結(jié)果類(lèi)似[18]。此外，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后VAS、ODI及ESR較術(shù)前降低，腰椎前凸Cobb角較術(shù)前增加，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，術(shù)后3個(gè)月微創(chuàng)組腰痛VAS評(píng)分小于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),而兩組患者其余同一時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、植骨融合率及融合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說(shuō)明兩組均取得了滿(mǎn)意的臨床療效，但微創(chuàng)組手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快。本研究中2例患者出現(xiàn)髂腰肌疼痛，考慮與術(shù)中分離肌肉時(shí)損傷所致。對(duì)照組（開(kāi)放組）出現(xiàn)了1例腸麻痹患者，可能與術(shù)中干擾了腹腔臟器或者腹膜后神經(jīng)叢。1例肢體麻木可能與手術(shù)時(shí)神經(jīng)根受到擠壓、水腫所致。

綜上所述，斜外側(cè)入路微創(chuàng)通道下病灶清除植骨聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療腰椎結(jié)核療效確切，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，符合微創(chuàng)手術(shù)與術(shù)后快速康復(fù)的理念。然而，該技術(shù)仍存在不足，如病變范圍廣泛，不能徹底清除遠(yuǎn)處病灶；微創(chuàng)通道下難以植入較大骨塊；且本研究屬于回顧性研究，仍需要多中心、大樣本的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究獲取更高級(jí)別的臨床證據(jù)。