吲哚菁綠熒光導(dǎo)航在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

金法 胡朝 吳可人* 徐濤 葉志鵬 鄭國(guó)淀 李寧

由膽囊結(jié)石誘發(fā)的急性膽囊炎，膽囊切除是唯一確定的治療方法［1］。在早期即癥狀出現(xiàn)后的24～72 h內(nèi)，腹腔鏡膽囊切除優(yōu)于延遲手術(shù)［2］，不僅可降低膽漏發(fā)生率、縮短住院時(shí)間，還可提高患者生活質(zhì)量。但急性膽囊炎發(fā)病時(shí)，通常膽囊三角與周圍組織致密粘連，解剖結(jié)構(gòu)紊亂［3］，術(shù)中分離膽囊三角會(huì)增加膽管損傷幾率。為降低術(shù)中膽管損傷的幾率，熒光染料制劑吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）逐漸進(jìn)入外科醫(yī)師的視野。ICG靜脈注射后幾乎完全由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞代謝，并分泌到膽汁中，應(yīng)用熒光腹腔鏡能夠看到肝外膽管的顯影［4］。本文旨在探討ICG熒光導(dǎo)航在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中膽管識(shí)別的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年1月至2021年6月在浙江省中醫(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）的急性膽囊炎203例，其中常規(guī)LC97例，應(yīng)用ICG熒光導(dǎo)航106例，據(jù)此分為常規(guī)LC組和ICG組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性膽管炎/急性膽囊炎治療東京指南》［5］中急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且發(fā)病時(shí)間＜72 h；②術(shù)前經(jīng)磁共振胰膽管成像（ magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP）排除膽管結(jié)石可能，且影像學(xué)表現(xiàn)膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂；③可耐受急診手術(shù)的患者，且臨床資料完整，其中ICG組術(shù)前常規(guī)碘劑皮試陰性。兩組的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)疾病、腹部手術(shù)史及術(shù)前膽囊壁等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組的一般資料比較

1.2 染色劑吲哚菁綠給藥方案及熒光顯像系統(tǒng) 將25 mgICG（規(guī)格：25 mg，瑞度，丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055881）稀釋于10 mL滅菌注射用水，在麻醉開(kāi)始時(shí)，肘靜脈注射3 mL染色劑。腹腔鏡機(jī)組采用史賽克腹腔鏡熒光成像系統(tǒng)，有高清白光、黑白熒光、綠色熒光三種成像模式。ICG組，術(shù)中使用白光模式與熒光模式；常規(guī)LC組，采用單白光模式。

1.3 手術(shù)方法 （1）ICG組：麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，三孔法Trocar穿刺，在熒光腔鏡引導(dǎo)下分離膽囊三角，游離膽囊管、肝總管及膽總管，離斷膽囊管及其膽囊血管，沿膽囊床電凝切除膽囊，檢查有無(wú)活動(dòng)性出血及膽漏，停氣腹，關(guān)腹手術(shù)結(jié)束。（2）常規(guī)LC組：按照常規(guī)LC操作。術(shù)中造影，見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)中熒光模式顯影的膽道系統(tǒng)

1.4 觀察指標(biāo) （1）術(shù)中情況：膽囊三角可識(shí)別情況，膽囊三角分離時(shí)間，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況，是否留置引流管。②術(shù)后隨訪：術(shù)后隨訪3個(gè)月，記錄癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、腹部B超等復(fù)查情況。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］ 表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICG組顯影情況 成功顯影104例，顯影失敗2例。

2.2 兩組術(shù)中情況比較 兩組的肝外膽管可識(shí)別等級(jí)、膽囊三角暴露時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的患者既往均有腹部手術(shù)史，腔鏡探查后，腹腔內(nèi)均粘連嚴(yán)重，無(wú)法精細(xì)操作。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中情況比較

2.3 術(shù)后隨訪 兩組患者術(shù)后2周、1個(gè)月門診復(fù)查，均未發(fā)現(xiàn)膽管損傷發(fā)生。

3 討論

膽囊切除術(shù)中發(fā)生膽管損傷的概率為0.26%～0.7%，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥［6］，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為2.6%～10%［7］，主要是由膽囊三角區(qū)解剖帶來(lái)的損傷造成，源于對(duì)膽管的誤判［8］，術(shù)中膽管造影（ICG染色顯影技術(shù)）的引入為這一難題的解決提供了指導(dǎo)方向。

本研究ICG組手術(shù)時(shí)間短于常規(guī)LC組，差異主要在于膽囊三角的解剖時(shí)間，ICG組為（11.87±2.32）min，明顯短于常規(guī)LC組（18.47±2.60）min。ICG膽道造影為術(shù)者提供了一個(gè)清晰的手術(shù)視野，避免了不必要的解剖損傷，同時(shí)一定程度上縮短了手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，與ICG組術(shù)中出血量（13.84±11.01）mL少于常規(guī)LC組出血量（25.72±12.46）mL的結(jié)果相符。兩組術(shù)后均未發(fā)生膽管損傷，可能得益于術(shù)者嫻熟的手術(shù)技巧，ICG膽道造影也進(jìn)一步避免了膽管損傷的發(fā)生。另外，ICG熒光導(dǎo)航能夠?yàn)樾g(shù)者提供一個(gè)安全的手術(shù)視野并具有一定指導(dǎo)性，可加快腔鏡學(xué)習(xí)曲線，提升手術(shù)技巧。

研究表明，急性膽囊炎行LC時(shí)利用ICG顯影具有一定優(yōu)勢(shì)［9］。吲哚菁綠與膽管中的蛋白類物質(zhì)結(jié)合，經(jīng)紅外顯像系統(tǒng)顯影后可顯現(xiàn)熒光，實(shí)現(xiàn)術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航［10］。經(jīng)肘靜脈注射吲哚菁綠，操作簡(jiǎn)單，不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間及ICG漏入腹腔的風(fēng)險(xiǎn)，可明顯提高手術(shù)效率。相較于傳統(tǒng)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，筆者認(rèn)為利用ICG膽道造影具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）急性膽囊炎的膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)紊亂，利用ICG熒光導(dǎo)航技術(shù)，可明顯提高肝總管、膽囊管及膽總管的識(shí)別率，并且熒光腹腔鏡的熒光顯影模式可提供實(shí)時(shí)的術(shù)中定位，降低術(shù)中膽管損傷幾率；（2）ICG是一種較為安全的顯影劑，本研究使用低濃度（2.5 mg/mL）ICG 3 mL靜脈注射，而不良反應(yīng)主要發(fā)生在≥0.5 mg/kg的情況下［11］；（3）ICG膽道造影可經(jīng)肘靜脈直接注射，造影過(guò)程無(wú)輻射，操作簡(jiǎn)單，不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間。

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中利用ICG熒光導(dǎo)航明顯優(yōu)于單獨(dú)白光，但顯影效果受多方面影響，如ICG的濃度、術(shù)前給藥時(shí)間等［4］。有研究表明，吲哚菁綠給藥劑量在0.02～0.25 mg/kg，給藥時(shí)間在術(shù)前10～180 min，可獲得較為滿意的顯影效果［12］，術(shù)前超過(guò)48 h給藥也可獲得較滿意的顯影效果［13］。筆者參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，將ICG配制濃度2.5 mg/mL，靜脈注射3 mL，發(fā)現(xiàn)在注射20 min時(shí)可獲得清晰顯影。影響ICG顯影效果的還有以下幾個(gè)因素：（1）吲哚菁綠的組織穿透性一般在1 cm以內(nèi)［14］，膽囊三角水腫嚴(yán)重、脂肪組織過(guò)度堆積等會(huì)引起膽管周圍組織厚度＞1 cm，顯影效果將會(huì)降低；（2）吲哚菁綠堆積于肝臟，肝總管、膽總管熒光顯影會(huì)受到肝臟顯影影響的干擾，尤其是膽囊三角結(jié)構(gòu)致密、粘連嚴(yán)重者，干擾更加嚴(yán)重；（3）吲哚菁綠需要經(jīng)肝臟代謝方可進(jìn)入膽汁，肝功能異常者可能會(huì)導(dǎo)致ICG滯留肝臟時(shí)間延長(zhǎng)，則膽管顯影效果降低。

綜上所述，ICG熒光顯影技術(shù)可幫助術(shù)者明確膽道結(jié)構(gòu)，實(shí)時(shí)術(shù)中導(dǎo)航可清晰發(fā)現(xiàn)術(shù)中的解剖變異，可以更輕松地分離膽囊三角，避免醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生。