前路或前后路聯(lián)合手術(shù)治療頸椎布魯桿菌性脊柱炎的臨床療效觀察*

張凱祥，孟憲勇，楊新明，胡長波

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院1.創(chuàng)傷急救外科，2.骨外科，河北 張家口 075000）

布魯桿菌病極易侵犯脊柱，臨床上以腰椎或胸腰椎布魯桿菌性脊柱炎較多見，而頸椎布魯桿菌性脊柱炎（cervical brucellosis spondylitis,CBS）臨床上少見[1-2]，頸椎局部解剖結(jié)構(gòu)特殊，更易形成膿腫、不穩(wěn)及后凸成角畸形，發(fā)生癱瘓的危險更高。河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院2007年8月—2017年8月對42 例符合手術(shù)適應(yīng)證的CBS 行手術(shù)治療，包括感染灶清除、缺損處植骨并有效內(nèi)固定，比較手術(shù)后的臨床療效，為CBS 的手術(shù)治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

確診頸椎感染布魯桿菌，在規(guī)范化藥物治療的基礎(chǔ)上，對有下列癥狀之一的患者應(yīng)采用手術(shù)治療[3-7]：①有明顯的椎旁膿腫或椎管內(nèi)膿腫或炎癥肉芽組織難以吸收；②伴有神經(jīng)受損的癥狀和體征；③出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)并引起相應(yīng)癥狀；④經(jīng)非手術(shù)治療無法緩解的嚴(yán)重頸背疼痛。

本研究共42 例患者。其中，男性28 例，女性14 例；年齡40～75 歲，平均53.5 歲。所有患者均有布魯桿菌病感染的一般性癥狀。其中累及頸椎3 個相鄰椎體7 例，2 個相鄰椎體23 例，單椎體12 例，合并有頸椎管狹窄患者5 例，均存在不同程度的神經(jīng)功能損害。詳見表1。手術(shù)前日本骨科學(xué)會（JOA） 評分7～11 分，平均（8.6±1.6）分；頸部疼痛視覺模擬（VAS）評分7～10 分，平均（8.4±0.7）分；美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）分級：C級11 例，D 級31 例。

表1 42例CBS患者的椎體受累情況

1.2 實驗室檢查

本組患者均出現(xiàn)血沉（ESR）加快、C 反應(yīng)蛋白（CRP）升高，ESR 為30～110 mm/h、CRP 為48～115 mg/L。12 例虎紅平板凝集試驗（tiger red plate agglutination test,RBPT） 陽 性（28.57%），37 例（88.09%）血清試管凝集試驗（serum agglutination test,SAT）滴度>1∶160。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn)

術(shù)前影像學(xué)檢查包括頸椎X 射線片、CT 和MRI。X 射線片示椎體塌陷30 例（71.43%）；生理曲度減小11 例（26.19%），反屈16 例（38.09%）；椎間盤受累23 例（54.76%）。頸部CT 椎間盤示等密度影，椎體中心骨質(zhì)受損，新生骨中形成新病灶，相鄰椎體骨關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化。MRI 檢查同樣可見椎體受損，椎間盤有炎癥改變，椎體前軟組織異常信號及膿腫改變，脊髓受到炎癥間盤、硬膜外膿腫及炎癥肉芽組織的壓迫。

1.4 手術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前按照“長期、足量、聯(lián)合、多途徑給藥”方法標(biāo)椎化抗布魯桿菌病治療[4，8]?；颊呖诜娏γ顾兀?.1 g，2 次/d）、利福平（0.6 g，1 次/d）及磺胺甲基異惡唑（1.0 g，2 次/d），且強力霉素和磺胺甲基異惡唑口服時首劑加倍，56 d 為1 個療程，間隔14 d，頸托固定，術(shù)前補液，改善貧血、低蛋白血癥等，待患者貧血改善，營養(yǎng)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，低熱、盜汗等非特異性癥狀好轉(zhuǎn)，血沉（ESR）呈下降趨勢或持續(xù)處于某一數(shù)值時進行手術(shù)治療[9]。

1.5 手術(shù)方法

所有患者均行氣管插管全身麻醉，根據(jù)手術(shù)節(jié)段及病變情況決定手術(shù)入路，若受累椎體破壞較輕或感染病灶僅累及椎間盤時采用一期前路病灶清除內(nèi)固定+植骨融合術(shù)（ACDF），若受累椎體破壞病灶較大、結(jié)構(gòu)缺損較大時采用一期頸前路病椎次全切除+鈦網(wǎng)植骨+內(nèi)固定術(shù)（ACCF），合并頸椎管狹窄患者行前路手術(shù)聯(lián)合后路單開門術(shù)。

1.6 術(shù)后處理

術(shù)后患者均行頸托固定保護，術(shù)后1～3 d 可下床行走。5～7 d 拆線，并復(fù)查X 射線片。常規(guī)佩戴頸托3 個月。術(shù)后繼續(xù)規(guī)范化抗布魯桿菌藥物治療至血凝集試驗陰性后2 周。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s>）表示，比較用單因素方差分析；等級資料以等級表示，比較用秩和檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

所有獲得隨訪的42 例患者，隨訪時間為10～25 個月，平均12.5 個月；術(shù)后復(fù)查椎間植骨都有良好的骨性融合，骨性融合時間為4～7 個月，平均5.5 個月。所有患者均能耐受手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備3～14 d，手術(shù)時間55～145 min，出血量45～95 ml，平均63.3 ml，術(shù)后1～3 d 拔出引流管，傷口均一期愈合。未出現(xiàn)血管損傷，食管氣管瘺，神經(jīng)、脊髓損傷，腦脊液漏等并發(fā)癥，術(shù)后發(fā)熱僅13 例，最高體溫39.5℃，繼續(xù)前述抗感染聯(lián)合用藥后體溫恢復(fù)正常。術(shù)中所取病變組織，鏡下可見大量炎癥細(xì)胞及增殖性結(jié)節(jié)和肉芽腫形成，可見成片類上皮細(xì)胞組成的結(jié)節(jié)性病灶。見圖1。

圖1 布魯桿菌性脊柱炎

2.2 觀察指標(biāo)情況

患者術(shù)后不同時間點的一般情況、實驗室指標(biāo)顯示病情有明顯好轉(zhuǎn)，脊髓及神經(jīng)功能受損明顯改善。患者術(shù)前及術(shù)后不同時間點VAS 評分、JOA 評分的比較，經(jīng)單因素方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月、12 個月不同時間點VAS 評分較術(shù)前降低（P<0.05）；術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月、12 個月不同時間點JOA 評分較術(shù)前升高（P<0.05）（見表2）。患者術(shù)前及術(shù)后不同時間點ASIA 分級例數(shù)比較，經(jīng)秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H=2.183，P=0.036）；術(shù)后末次隨訪ASIA 分級中D 級7 例，E 級35 例，神經(jīng)功能恢復(fù)較術(shù)前明顯（P<0.05）（見表3）。至末次隨訪時，僅2 例有殘留下肢感覺輕度減退后遺癥。

表2 術(shù)前及術(shù)后不同時間點VAS、JOA評分比較（±s>）

表2 術(shù)前及術(shù)后不同時間點VAS、JOA評分比較（±s>）

注：?與術(shù)前比較，P<0.05。

時間術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月F 值P 值JOA評分8.6±1.6 10.3±1.7?11.7±1.3?12.4±1.2?14.4±1.5?3.124 0.031 VAS評分8.4±0.7 7.9±0.5?6.7±0.4?3.7±0.2?1.6±0.2?2.752 0.018

表3 術(shù)前和手術(shù)后不同時間點的神經(jīng)功能分類 例

2.3 典型病例

典型病例1，54 歲，男性（見圖2）。典型病例2，53 歲，女性（見圖3）。

圖2 C4～5布魯桿菌性脊柱炎（典型病例1）

圖3 C4～6布魯桿菌性脊柱炎（典型病例2）

3 討論

3.1 CBS的疾病特點

CBS 是布魯桿菌侵及頸椎后引發(fā)的脊柱感染性病變，發(fā)病率較低，但易與脊柱結(jié)核、腫瘤等疾病混淆，并且治療方案與脊柱結(jié)核、腫瘤的治療存在差異，一旦出現(xiàn)誤診、誤治會使病情遷延不愈甚至惡化，如何正確認(rèn)識其疾病特征，進一步減少誤診、漏診已經(jīng)越來越引起臨床醫(yī)師重視[10-11]。CBS 與所有頸椎特異性感染及非特異性感染的脊椎炎表現(xiàn)存在相同點，包括不同類型、不同程度的發(fā)熱、盜汗、乏力等全身中毒癥狀，局部感染造成頸椎不穩(wěn)而引起的頸肩臂部疼痛、觸壓痛、活動受限的癥狀，椎管內(nèi)膿腫、肉芽腫壓迫脊髓神經(jīng)根引起四肢麻木、感覺異常等神經(jīng)損害癥狀，椎體破壞、椎間隙狹窄、椎旁膿腫的影像學(xué)特點。CBS 的特征性表現(xiàn)中影像學(xué)特點尤其重要[12-15]：CBS 椎體破壞一般較局限、椎間隙輕度狹窄、椎體無明顯壓縮征象、感染導(dǎo)致椎體邊緣蟲蝕樣改變、周圍骨質(zhì)硬化增生、有“唇樣”或“鳥嘴樣”骨贅，病灶區(qū)骨破壞與新生修復(fù)骨同時存在，可見典型的“花邊椎”，存在椎旁膿腫但無死骨及膿腫流注征象，破壞灶極少累及椎弓根。其次，臨床表現(xiàn)方面：常伴有全身多處、游走性大關(guān)節(jié)及肌肉疼痛的典型征象，并經(jīng)常伴有呼吸和生殖系統(tǒng)感染[16]。此外，多汗是該病的突出表現(xiàn)[17]，男性患者可出現(xiàn)睪丸炎，有明顯壓痛[18]。本組42 例患者中，男性多于女性，36 例患者以長期低熱、乏力、頸背部疼痛不適就診，其中27 例有不同程度的脊髓神經(jīng)根壓迫癥狀，18 例以多汗并且伴有睪丸炎就診。故臨床中對于疑似患者應(yīng)注意觀察是否存在本病的特征性變化。

3.2 CBS的鑒別診斷

及時準(zhǔn)確的診斷是CBS 治療的基礎(chǔ)，而目前CBS 的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[19]。大量研究表明，CBS的診斷不能僅單一依靠臨床表現(xiàn)或影像學(xué)資料，還應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)、實驗室檢查、病理學(xué)檢查等進行綜合診斷[4,20-21]。由于CBS 臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，通過影像學(xué)、實驗室及臨床表現(xiàn)，布魯桿菌性脊柱炎和脊柱腫瘤較易區(qū)分，而脊柱結(jié)核與布魯桿菌性脊柱炎的鑒別始終是一個難題。脊柱結(jié)核發(fā)病緩慢，以盜汗、午后低熱為主，無四肢大關(guān)節(jié)以及肌肉疼痛表現(xiàn)，多由肺結(jié)核、淋巴結(jié)核感染引起，結(jié)核菌素實驗及結(jié)核抗體實驗陽性，并且多數(shù)患者血沉增快，多數(shù)形成腰大肌或椎旁膿腫，并有典型的膿腫流注現(xiàn)象，膿腫灶內(nèi)可見死骨形成，呈“滿天星”樣，MRI 可見椎體以溶骨性骨破壞為主，后期可見明顯脊柱后凸畸形。本組患者均為回顧性分析，所有患者經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查或細(xì)菌學(xué)檢查，證實為布魯桿菌感染。

3.3 CBS的治療現(xiàn)狀

作為特異性感染性疾病，CBS 與脊柱結(jié)核的治療有相似之處，亦有不同之處。相似之處在于兩者的非手術(shù)治療均包括藥物、制動、支持治療，并且敏感有效的藥物治療是治療的首要方法[4，22-23]，均遵循“早期、聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程”的治療原則[20,24]。但二者的疾病特征本質(zhì)不同決定了治療方面存在差異，結(jié)核桿菌對于脊柱結(jié)構(gòu)破壞較大，多形成寒性膿腫及椎體椎間盤破壞，結(jié)構(gòu)性后凸及不穩(wěn)多見，神經(jīng)損害以慢性壓迫為主。布魯桿菌性脊柱炎的細(xì)菌特點是以局灶性破壞同時伴有反應(yīng)骨的增生修復(fù)為主，臨床中形成大量膿腫造成壓迫的比較少見，神經(jīng)損害主要以炎性刺激及局部壓迫同時存在，在符合手術(shù)指征的前提下，兩種疾病所采取的手術(shù)方式無明顯差異，手術(shù)目的均為清除感染病灶，解除病變組織對脊髓的壓迫，恢復(fù)頸椎的高度和生理曲度，防止和矯正頸椎后凸畸形，重建頸椎的生物力學(xué)穩(wěn)定性，以利于感染病灶的愈合[1，11，25]。治療的不同之處關(guān)鍵點為根據(jù)藥物敏感實驗結(jié)果選取的抗生素種類不同，并且根據(jù)兩種疾病的病情發(fā)展過程，用藥療程不同[4]；查閱大量文獻以及結(jié)合該院既往對CBS 患者治療經(jīng)驗，可知以往CBS 的治療主要參照頸椎結(jié)核的治療而進行，臨床上重點是如何更好地鑒別兩者，使其早明確診斷，進行精準(zhǔn)治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生[4-5，16]。

盡管系統(tǒng)的規(guī)范化非手術(shù)治療能夠有效控制病情進展，但對部分患者也會出現(xiàn)病情遷延、感染惡化甚至致殘。本研究表明CBS 患者的病情發(fā)展是多因素綜合作用的結(jié)果，由于頸部活動度及承重相對較大，存在脊髓神經(jīng)結(jié)構(gòu)，CBS 的感染病灶容易產(chǎn)生嚴(yán)重病損，感染病灶的膿腫及炎性肉芽組織可損害脊髓及神經(jīng)硬膜囊等重要神經(jīng)組織，破壞椎間結(jié)構(gòu)導(dǎo)致頸椎不穩(wěn)，因此對出現(xiàn)上述嚴(yán)重并發(fā)癥的患者必須行合理有效的手術(shù)治療加以干預(yù)[26]。

CBS 患者的臨床癥狀可以呈多樣化及復(fù)雜化表現(xiàn)，從僅僅存在程度不同的頸肩痛，到脊髓及神經(jīng)根損傷甚至出現(xiàn)癱瘓，隨病情發(fā)展可以出現(xiàn)急劇惡化，本研究42 例患者中23 例在術(shù)前出現(xiàn)了神經(jīng)功能的快速變化，表現(xiàn)為包括下肢沉重?zé)o力、二便異常、上肢麻木、無力及笨拙等脊髓損害癥狀，其中5 例出現(xiàn)進行性加重的上肢及肩背部放射痛。經(jīng)手術(shù)治療后癥狀緩解，神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)，因此對存在神經(jīng)損傷的患者應(yīng)積極予以手術(shù)治療。

3.4 手術(shù)治療以及手術(shù)時機的選擇

楊新明等[27]認(rèn)為對于單純椎體炎及椎間盤炎患者經(jīng)2 個療程（56 d 為1 療程）藥物治療無效而病情進展者應(yīng)手術(shù)治療，這與本文觀點一致。同時也應(yīng)注意到部分患者經(jīng)過2 個療程以上治療，如椎體或椎間盤炎仍持續(xù)存在，而無神經(jīng)損傷、失穩(wěn)、劇烈疼痛等癥狀時應(yīng)考慮是否存在諸如貧血、血糖控制不良、營養(yǎng)不良等免疫抑制狀態(tài)，同時延長藥物治療時間或更換藥物治療方案，而非選擇立即手術(shù)。大量研究表明[28-30]，術(shù)前正規(guī)藥物治療2 個療程，當(dāng)患者的一般情況好轉(zhuǎn)，ESR 下降，全身中毒癥狀明顯減輕時為手術(shù)時機，但是若合并脊髓損傷和咽后部膿腫致吞咽、呼吸困難時，或出現(xiàn)呼吸衰竭危及生命時，應(yīng)急診處理。

布魯桿菌對脊椎的侵襲大多集中于前柱及中柱結(jié)構(gòu)[3，31]，一方面與椎體為終末動脈菌栓容易定植有關(guān)，另一方面也與前柱活動度大并且負(fù)擔(dān)大部分軸向載荷而易引起損傷有關(guān)，因此對于絕大多數(shù)CBS 患者前路手術(shù)能夠滿足手術(shù)要求[32]。

3.5 CBS手術(shù)注意事項及穩(wěn)定性重建

為了使CBS 手術(shù)治療取得良好效果，從圍手術(shù)期開始，應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)抗布魯桿菌病治療方案，規(guī)范、系統(tǒng)、科學(xué)地進行化療。常用的一線藥為強力霉素、利福平、磺胺甲基異惡唑[4]。術(shù)前應(yīng)用此方案至患者全身中毒癥狀明顯減輕，而局部癥狀無緩解時方可進行手術(shù)治療，有效藥物干預(yù)能夠提高治愈率、降低復(fù)發(fā)率[33]。同時術(shù)前應(yīng)注意改善患者貧血和低蛋白血癥等，待患者貧血改善，營養(yǎng)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，ESR 呈下降趨勢或持續(xù)處于某一數(shù)值時，表明患者抵抗力已提高、炎癥急性期得到控制，此時手術(shù)治療可提高治愈率。CBS 手術(shù)的治療目的除了恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性外，還包括合理清除病灶，徹底地解除脊髓神經(jīng)根的壓迫和炎癥刺激。術(shù)中應(yīng)合理清除膿腫、炎癥肉芽組織、壞死間盤、死骨，為徹底減壓切除部分活性骨，合理適當(dāng)?shù)厍宄≡羁梢杂行У馗纳凭植垦箍共剪敆U菌病藥物更好地滲透到病灶區(qū)域，從而更有利于發(fā)揮藥物作用。同時盡量保留“亞健康骨”，以增加頸椎穩(wěn)定性。

呂永威等[34]、費正奇等[35]認(rèn)為布魯桿菌性脊柱炎術(shù)后復(fù)發(fā)與脊柱穩(wěn)定性破壞有關(guān)，在病灶清除后應(yīng)采取有效內(nèi)固定以獲得脊柱的即刻穩(wěn)定，同時術(shù)后根據(jù)病情可適當(dāng)延長外固定時間。本研究有5 例患者同時存在頸椎管狹窄，預(yù)期單純病灶清除不能解除脊髓壓迫，因此選擇前路病灶清除+后路單開門椎管擴大成型術(shù)。而對伴有膿腫尤其是存在椎管內(nèi)膿腫者，病灶清除應(yīng)盡量徹底，本研究共4 例椎管內(nèi)膿腫，其中2 例術(shù)前擬定手術(shù)方案為單純間盤刮除，但術(shù)中為徹底清創(chuàng)而改為椎體次全切除。對于一般的椎體炎及椎間盤炎，病灶清除及內(nèi)固定就可以滿足治療需要，但對于椎體破壞嚴(yán)重，內(nèi)部存在膿腔者，椎體次全切除也是比較好的選擇。手術(shù)應(yīng)體現(xiàn)出個體化及針對性，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情制訂綜合治療方案。

本研究患者術(shù)后末次隨訪的VAS 評分、JOA 評分及ASIA 分級均顯示病情均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，綜上可見，在合理的病灶清除基礎(chǔ)上恢復(fù)頸椎穩(wěn)定性可有效改變術(shù)前感染病灶造成的脊髓神經(jīng)壓迫、頸椎不穩(wěn)導(dǎo)致的神經(jīng)功能損傷及頸部劇烈疼痛等癥狀，對治療該病導(dǎo)致的神經(jīng)功能損傷可行且有較好的臨床效果，同時對脊柱脊髓功能康復(fù)有重要意義。