捉拿在心臟上跳舞的“死神” 惡性心律失常與ICD植入手術(shù)

文·張海澄（北京醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)常委、北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師）

丹麥球星埃里克森和數(shù)十萬(wàn)患者的生死經(jīng)歷

新聞事件

在前不久的“歐洲杯”比賽中，丹麥球員埃里克森突然心臟驟停，幸而救治及時(shí)。幾天后，丹麥國(guó)家隊(duì)隊(duì)醫(yī)與心臟問(wèn)題專家和埃里克森進(jìn)行商討并達(dá)成共識(shí)，決定在埃里克森體內(nèi)植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD），以幫助其應(yīng)對(duì)今后有可能再度發(fā)生的心臟問(wèn)題。幾天后，埃里克森就成功進(jìn)行了ICD植入手術(shù)。

醫(yī)生手記

在我的患者中有一位老王先生也做了這項(xiàng)手術(shù)，我們就借著老王先生的病案和大家聊聊ICD植入手術(shù)！

說(shuō)起老王先生的事，你可能會(huì)聽(tīng)得“心驚肉跳”。因?yàn)榭梢哉f(shuō)，老王先生已經(jīng)“死”過(guò)兩回了。談起這兩次被搶救的經(jīng)歷，他就覺(jué)得如做噩夢(mèng)一般不堪回首。一次是因?yàn)榭焖偈宜?，另一次是因?yàn)槭翌?，如果不是正好在醫(yī)院發(fā)生，如果不是搶救及時(shí)，如果不是值班醫(yī)生對(duì)除顫器熟悉，如果不是當(dāng)時(shí)除顫器性能良好……老王先生很有可能早就和這個(gè)世界說(shuō)再見(jiàn)了。真懸啊！

“ICD能防止猝死，真有那么神奇？”

一次門診中，在了解到老王先生的這種情況和既往病史后，我建議他植入ICD，并解釋說(shuō)，這樣就相當(dāng)于他每天都住在最先進(jìn)的監(jiān)護(hù)病房，因?yàn)槁裨谛厍暗某澠骺梢噪S時(shí)監(jiān)測(cè)他的心臟跳動(dòng)情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，就會(huì)采取相應(yīng)措施予以糾正，從而防止猝死再次發(fā)生。

“這種微型除顫器的學(xué)名叫‘埋藏式心臟復(fù)律除顫器’，英文簡(jiǎn)稱‘ICD’。自1980年應(yīng)用于臨床以來(lái)，它已挽救了數(shù)十萬(wàn)患者的生命，成為當(dāng)今預(yù)防惡性室性心律失常猝死的主要手段。

TIPS

ICD 的工作原理

ICD系統(tǒng)由脈沖發(fā)生器、電極導(dǎo)線組成。脈沖發(fā)生器內(nèi)含電池、電解電容器以及各種電子線路，其連接器和除顫電極導(dǎo)線相連。電極導(dǎo)線的另一端與心臟相連，隨時(shí)監(jiān)測(cè)心電信號(hào)，識(shí)別室速、室顫是否發(fā)作并釋放電能進(jìn)行復(fù)律或除顫。

“科學(xué)家曾進(jìn)行過(guò)一項(xiàng)前瞻性多中心臨床試驗(yàn)，將1016例惡性心律失?；颊唠S機(jī)分為植入ICD組與服用抗心律失常藥物組（胺碘酮或索他洛爾）。隨訪3年，結(jié)果顯示，ICD組第一年、第二年和第三年的總死亡率較抗心律失常藥物組分別降低39%、27%和31%?！?/p>

“醫(yī)生，我的病情真的適合用ICD嗎？”

為了讓老王先生放心，我進(jìn)一步解釋道：“在ICD應(yīng)用初期，其適應(yīng)證非常嚴(yán)格，需要有至少兩次與急性心肌梗死無(wú)關(guān)的心臟意外而存活的病史，且患者對(duì)常規(guī)抗心律失常藥物無(wú)效。近年來(lái)隨著ICD工藝技術(shù)的不斷改進(jìn)，以及對(duì)ICD預(yù)防猝死重要性的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，ICD植入的適應(yīng)證有所放寬。美國(guó)心血管病學(xué)會(huì)（ACC）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）起搏器植入委員會(huì)于1998年重新制訂了《AHA/ACC心臟起搏器和抗心律失常器械植入指南》，該指南建議，因室速或室顫而非一過(guò)性或可逆性原因所導(dǎo)致的心臟停搏；自發(fā)性持續(xù)性室速；原因不明的暈厥，電生理檢查可誘發(fā)臨床相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)顯著的持續(xù)性室速或室顫，而藥物治療無(wú)效、不能耐受或不可取；伴發(fā)冠心病、陳舊性心肌梗死、左室功能障礙的非持續(xù)性室速，以及電生理檢查可誘發(fā)出室顫或持續(xù)性室速，而不能被Ⅰ類抗心律失常藥物抑制者，均可以植入ICD。而您目前的情況就非常適合?！?/p>

“ICD植入手術(shù)有沒(méi)有危險(xiǎn)？會(huì)不會(huì)很痛苦？”

“ICD植入歷史雖然只有短短的二十余年，但植入技術(shù)已有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。第一代ICD是需要用開(kāi)胸手術(shù)來(lái)植入的；第二代則不再需要開(kāi)胸，只需通過(guò)穿刺鎖骨下靜脈或腋靜脈送入心內(nèi)膜電極即可；第三代的體積已明顯減小，可像起搏器一樣直接埋植于胸前皮下囊袋中，且功能較全，起到自動(dòng)除顫、復(fù)律、抗心動(dòng)過(guò)速起搏及抗心動(dòng)過(guò)緩起搏的作用。而且經(jīng)靜脈單導(dǎo)管植入，植入技術(shù)進(jìn)一步簡(jiǎn)化，創(chuàng)傷進(jìn)一步減小?！蔽医忉尩?。這項(xiàng)植入手術(shù)和其他很多手術(shù)的準(zhǔn)備工作、術(shù)后處理差不多，沒(méi)有太多的特別之處。比如說(shuō)，術(shù)前應(yīng)禁食、禁水6～8小時(shí)，還可服用少量鎮(zhèn)靜劑。植入時(shí)會(huì)進(jìn)行局部麻醉，所以患者不會(huì)有痛苦的感覺(jué)。

“在ICD植入術(shù)后，做好調(diào)試和隨訪”

在ICD植入術(shù)后，做好調(diào)試和隨訪就行了?！皯?yīng)該說(shuō)，ICD能否正常發(fā)揮其抗心動(dòng)過(guò)速和除顫功能，主要取決于ICD的調(diào)試和隨訪，包括ICD的性能狀況及工作情況。一般來(lái)說(shuō)，在患者出院之前應(yīng)該進(jìn)行一次檢查。如果術(shù)后發(fā)生過(guò)室速或室顫，視ICD對(duì)其識(shí)別及終止的滿意程度來(lái)決定是否需要調(diào)整工作參數(shù)；若未發(fā)生過(guò)心律失常則應(yīng)誘發(fā)室速，必要時(shí)誘發(fā)室顫以確認(rèn)ICD識(shí)別及終止程序是否有效。以后可每3個(gè)月隨訪1次，此后如無(wú)異常發(fā)現(xiàn)可每半年隨訪1次。如果患者感覺(jué)心悸或放電后應(yīng)及時(shí)就診，以判斷ICD是否正確識(shí)別了心律失常和給予及時(shí)有效的處理。在隨訪過(guò)程中，醫(yī)生會(huì)警惕有無(wú)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)、ICD故障以及電池耗竭等情況。另外，還會(huì)注意查看傷口愈合情況，有無(wú)感染、導(dǎo)線斷裂或絕緣層破損、電極脫位等?！甭?tīng)完我的介紹和解釋，老王先生這才打消了心中的疑慮，欣然接受了我的建議，并預(yù)約了術(shù)前檢查。我擇期為他安排了手術(shù)，現(xiàn)在，老王先生恢復(fù)得很好。