中藥熏蒸聯(lián)合針灸治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥的臨床效果及其對炎性指標的影響▲

陸征麟 牛淑芳 韓秋瓊 楊 帆 陳義坤 茍學健

(1 海南省?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院針灸科，?？谑?570000，電子郵箱：zjh45as@163.com；2 海南省?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院中醫(yī)國際診療中心，?？谑?570000；3 海南省海南醫(yī)學院中醫(yī)學院，?？谑?571199；4 海南省?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院骨傷科，?？谑?570000)

腰椎間盤突出癥是一種以腰椎退行性病變?yōu)榛A的腰椎疾病，以腰背部疼痛、活動障礙為主要表現(xiàn)。目前認為，該病的發(fā)生與年齡、職業(yè)、性別、脊柱活動度、負重情況、外傷等因素相關，上述因素可引起腰椎纖維環(huán)破裂而發(fā)病[1]。纖維環(huán)破裂、腰椎間盤突出，導致局部組織水腫、炎癥反應，表現(xiàn)為氧化應激失衡及炎性因子水平失衡[2]。減輕炎癥反應有助于緩解組織水腫，抑制疼痛介質釋放，從而達到治療的目的[3]。目前治療腰椎間盤突出癥的方法有手術治療及內科保守治療，手術治療創(chuàng)傷大，且術后仍可復發(fā)。保守治療是臨床首選治療方式，常用的保守治療方法有口服非甾體類抗炎藥、局部封閉治療等，近期療效較好，但遠期療效有限[4]。中醫(yī)藥療法可提高臨床療效。中醫(yī)認為，氣滯血瘀證是腰椎間盤突出癥的常見證型，治療當以行氣化瘀、通絡消腫[5]。中藥熏蒸及針灸療法均是中醫(yī)特色外治法，筆者采用行氣散瘀中藥熏蒸聯(lián)合針灸治療腰椎間盤突出癥收到較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年6月至2020年4月海口市中醫(yī)醫(yī)院收治的氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥患者96例為研究對象。入組標準：(1)診斷符合“腰椎間盤突出癥的康復治療”中國專家共識[6]：腰背部疼痛，活動后加重，伴有腰椎活動障礙，下肢放射痛，局部按壓疼痛；腰椎CT檢查確診。(2)符合《中藥新藥臨床指導原則》[7]中氣滯血瘀型診斷：腰椎處刺痛，活動障礙，舌暗紅、苔黃或可見瘀斑，脈弦澀。(3)患者對研究知情同意并簽署知情同意書；(4)均為初次接受治療者。排除標準：(1)對本研究受試藥物過敏者；(2)合并腰椎骨折、腰椎滑脫者，既往有腰椎手術治療者；(3)凝血功能障礙、肝腎功能異常者；(4)意識障礙或治療依從性差者；(5)妊娠期婦女；(6)既往有暈針史；(7)腰椎處皮膚破潰者。按隨機數(shù)字表法將96例患者分為兩組，每組48例，對照組男27例，女21例，年齡25～69(42.19±5.95)歲，體重47～88(65.29±5.06)kg；病程2個月至6年，平均(2.01±0.49)年；病變部位：L3～413例，L4～519例，L5/S116例。觀察組男26例，女22例，年齡24～71(42.38±5.34)歲，體重47～91(64.79±5.41)kg；病程3個月至7年，平均(2.27±0.54)年；病變部位：L3～415例，L4～518例，L5/S115例。兩組患者年齡、性別、體重、病程、病變部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理會審核批準(編號20171106)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：采用硬膜外封閉治療。藥用復方倍他米松(杭州默沙東制藥有限公司，國藥準字J20080062)1 mL、利多卡因注射液(西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H50020038)40 mg、注射用甲鈷胺[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，國藥準字H20174048]0.5 mg，用5 mL的一次性無菌注射器抽取上述藥物，混合均勻后行硬膜外封閉，按常規(guī)操作方法封閉，1次/周，共治療4次。

1.2.2 觀察組：硬膜外封閉聯(lián)合行氣散瘀中藥熏蒸、針灸治療。硬膜外封閉治療方法及療程同對照組。(1)中藥熏蒸治療。組方為紅花15 g，川芎20 g，伸筋藤10 g，艾葉15 g，當歸12 g，羌活10 g，川牛膝10 g，地龍10 g，徐長卿10 g，桂枝6 g，吳茱萸6 g，細辛6 g，炙甘草6 g，中藥材由我院中藥房統(tǒng)一提供，將上述中藥放入砂鍋加水適量浸泡1 h后煎煮30 min，取藥液放入熏蒸治療儀(大連金輝康療公司生產的ST-2型)中，再加熱至產生水霧，讓患者充分暴露腰部后平躺于熏蒸床上，讓水霧熏蒸腰部，熏箱溫度以50℃～60℃為宜，治療過程中根據(jù)患者耐受情況調節(jié)，30 min/次，2次/d。(2)針灸治療。選擇L3～5夾脊穴、腰陽關、腎俞、委中、環(huán)跳、秩邊6個主穴，其中腎俞、夾脊穴選取雙側穴位，其余穴位只選擇患側，疼痛明顯者加血海、陽陵泉穴，腫脹明顯者加陰陵泉穴。治療時囑患者放松心情，仰臥于治療床上，常規(guī)消毒施針處皮膚，采用一次性毫針(蘇州針灸用品公司生產)，采用0.35 mm×40 mm毫針針刺夾脊穴、腰陽關、腎俞、委中穴，采用0.35 mm×75 mm毫針秩邊、環(huán)跳；針刺方法、深度、角度參考《實驗針灸學》[8]，均采用直刺法，均行平補平瀉法，得氣留針30 min，1次/d，每周治療5 d，休息2 d，共治療4周。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者治療前后血清β-內啡肽(β-endorphin,β-EP)、前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)水平改善情況。抽取患者空腹靜脈血5 mL，置于離心機中以3 000 r/min的速度離心15 min，取上清液保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)法測定，測定試劑盒由生工生物工程上海股份有限公司提供。(2)觀察兩組患者治療前后血清腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)、轉化生長因子β1(transforming growth factor β1,TGF-β1)、重組人基質金屬蛋白酶3(matrix metalloproteinase 3,MMP-3)水平改善情況。抽取患者空腹靜脈血5 mL,置于離心機中以3 000 r/min的速度離心15 min，取上清液保存待檢。采用ELISA測定，TGF-β1、MMP-3測定試劑盒由上海碧云天生物技術有限公司提供，TNF-α測定試劑盒由上海恒遠生物科技有限公司提供，嚴格按照試劑盒說明書操作。(3)比較兩組患者治療前后癥狀評分。癥狀評分即為腰背部疼痛、活動障礙癥狀評分，腰背部疼痛評價按疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分[6]評定，0分為無痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為疼痛尚可忍受，大于7分為劇烈疼痛難以忍受。腰椎活動障礙評分：1周有3 d出現(xiàn)腰椎活動障礙，但程度較輕，可正常生活，為1分；1周有大于5 d出現(xiàn)腰椎活動障礙，并且已影響患者日常生活，但尚可勉強維持，為2分；腰椎活動障礙持續(xù)存在且無法正常生活，為3分。(4)比較兩組患者治療前后日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評分[9]。JOA總分為29分，分數(shù)越低表明功能障礙越明顯。(5)比較兩組患者治療前后下肢脛神經(jīng)傳導速度(tibial nerve conduction velocity,TNCV)、腓總神經(jīng)傳導速度(common peroneal nerve conduction velocity,CPNCV)改善情況。采用上海泰益醫(yī)療儀測定(型號NDI-092)，刺激電極置于神經(jīng)干，記錄電極置于肌腹，參考電極置于肌腱；地線置于刺激電極和記錄電極之間進行測定。

1.4 臨床療效評定[7]顯效：治療后腰痛明顯緩解，腰椎活動功能明顯改善，工作、生活能力及下肢功能基本恢復正常，脊柱活動度、椎旁觸壓放射痛及直腿抬高和加強試驗陰性，感覺、肌力、腱反射基本正常。有效：治療后腰痛稍緩解，脊柱活動度、椎旁觸壓放射痛及直腿抬高和加強試驗陽性大于50度，感覺、肌力、腱反射輕度障礙。無效：治療后癥狀體征未改善。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后血清β-EP、PGE2水平比較 治療前，兩組患者血清β-EP、PGE2水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者血清PGE2水平降低，β-EP水平升高，并且觀察組PGE2水平低于對照組，β-EP水平高于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后血清β-EP、PGE2水平比較(x±s，ng/mL)

2.2 兩組治療前后血清TNF-α、MMP-3、TGF-β1水平比較 治療前，兩組患者血清TNF-α、MMP-3、TGF-β1水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者血清TNF-α、MMP-3、TGF-β1水平均低于治療前，并且觀察組以上各指標水平均低于對照組患者(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后血清TNF-α、MMP-3、TGF-β1水平比較(x±s)

2.3 兩組治療前后癥狀評分、JOA評分比較 治療前，兩組患者癥狀評分、JOA評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者癥狀評分低于治療前，JOA評分高于治療前，并且觀察組癥狀評分低于對照組，JOA評分高于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后癥狀評分、JOA評分比較(x±s，分)

2.4 兩組治療前后CPNCV、TNCV比較 治療前，兩組CPNCV、TNCV比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組TNCV、CPNCV均快于治療前，并且觀察組TNCV、CPNCV快于對照組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后CPNCV、TNCV比較(x±s，m/s)

2.5 兩組臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率為95.83%，高于對照組的75.00%(χ2=8.362，P=0.004)，見表5。

表5 兩組臨床療效比較[n(%)]

3 討 論

椎間盤由軟骨板、髓核及纖維環(huán)組成。腰椎出現(xiàn)退行性變化的早期，由于髓核突出，椎間盤組織受壓而引起血供障礙，當受壓組織緩解后血供可獲得暫時恢復，從而形成缺血再灌注損傷[10]。內科保守治療仍是腰椎間盤突出癥首選治療方法，康復訓練、牽引、封閉、非甾體類抗炎藥等均是常用的保守治療方法，有助于改善臨床癥狀，但效果有限[11]。

神經(jīng)根受壓并不能解釋椎間盤導致的疼痛，腰椎間盤突出癥患者的腰椎間盤長期存在無菌性炎癥，而炎性因子水平失衡是機體出現(xiàn)炎癥的基礎[12]。TNF-α是由小膠質細胞分泌的重要促炎性因子，腰椎間盤突出癥患者TNF-α表達活化，其水平升高后可刺激T細胞產生IL-6等促炎性因子，促進自由基生成，加重炎癥反應，并可通過信號轉導來調節(jié)免疫反應[13]。TNF-α還可損傷血管壁，引起血管內皮功能損傷，使血小板功能活化，并可誘導神經(jīng)痛覺過敏[14]。TNF-α還可促使疼痛介質大量分泌，目前認為PGE2參與疼痛感發(fā)生，PGE2可刺激外周感受器，使初級傳入神經(jīng)元去極化而形成痛覺，并且可使其他致痛因子作用延長[15]。腰椎間盤突出癥病程長，由于炎癥反應長期存在可引起纖維化，而這是導致椎間盤形態(tài)改變的關鍵因素。MMP-3是由結締組織細胞及巨噬細胞分泌的MMPs家族常見成員，可降解Ⅲ型、Ⅶ型、Ⅷ型膠原，破壞基底膜完整性，從而損傷腰椎間盤組織[16]。焦鋒等[17]研究發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥患者血清TNF-α、MMP-3水平升高，隨著病情改善其數(shù)值降低。郭霞等[18]研究發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥患者血清PGE2水平升高，其水平與疼痛程度呈正相關。

TGF-β1是目前公認的致纖因子，多項研究表明，其在腰椎間盤突出癥患者纖維化進程中起重要作用，TGF-β1可通過TGF-β1 Smad3/急性期蛋白通路影響細胞外基質代謝，從而使髓核物質成分變化，而此是椎間盤重構的基礎[19-20]。β-EP與疼痛的關系已得到證實，它是一種分布于垂體的內源性阿片肽，可影響NK細胞的細胞毒性作用[21]。當疼痛發(fā)生時β-EP水平代償性升高，可與μ阿片受體結合，影響初級傳入神經(jīng)末梢功能，從而達到止痛的作用[22]。腰椎間盤突出癥患者疼痛反復發(fā)作，血清β-EP水平被逐漸消耗，其水平較健康同齡人群明顯降低，從而使患者痛閾降低[23]。

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)“腰痛病”范疇，中醫(yī)學認為，其致病因素有外因、內因，屬本虛標實證，腎虛是發(fā)病的根本，瘀血是其標，氣滯血瘀型是該病的常見證型。該病好發(fā)于中青年，多有外傷史，跌撲閃挫、姿勢不當?shù)纫蛩負p傷腰部經(jīng)脈、筋肉而發(fā)病，治療應以活血化瘀為主。中藥熏蒸是中醫(yī)特色外治法，本文觀察組患者采用硬膜外封閉聯(lián)合行氣散瘀中藥熏蒸、針灸治療。中藥方由紅花、川芎、伸筋藤、徐長卿、當歸、川牛膝、地龍、艾葉、羌活、桂枝、吳茱萸、細辛、炙甘草組成，方中紅花、川芎性溫，具有活血化瘀功效，川芎還有祛風解表、化瘀止痛等功效，兩藥合用增強化瘀功效，兩藥為君藥。伸筋藤、徐長卿均有祛風、通絡止痛作用；當歸養(yǎng)血補血，消腫；川牛膝活血化瘀，利水消腫；地龍破血逐瘀，消腫，上述藥物合為臣藥。艾葉溫陽散寒、通絡；瘀血不去則衛(wèi)外不固，可使風寒邪氣外感，羌活具有發(fā)散風寒、止痛功效；桂枝溫陽散寒，協(xié)同活血化瘀藥物，增強化瘀功效；吳茱萸溫陽散寒，疏肝；細辛有溫陽散寒、止痛功效，與吳茱萸、桂枝合用其協(xié)同作用，上述藥物合為佐藥。甘草調和諸藥，為使藥。全方藥物共奏活血化瘀，溫陽散寒，通絡止痛等作用。針灸是中醫(yī)特色外治法，針刺夾脊穴可調節(jié)臟腑功能，發(fā)揮化瘀止痛功效；針刺腰陽關穴達到溫陽散寒、祛風止痛，促進瘀血消散；針刺腎俞可調節(jié)腎臟功能，促進腎氣修復；委中穴屬足太陽膀胱經(jīng)穴位，善于治療腰背部疾病，具有強腰膝、化瘀消腫功效；環(huán)跳穴屬足少陽膽經(jīng)穴，具有化瘀通絡功效，多用于治療腰背部、下肢疾??；秩邊穴有化瘀通絡、消腫功效，主要用于治療肛腸、腰背部疾病，針刺上述穴位共奏活血化瘀、通絡止痛功效。

本文結果顯示，治療后，兩組患者血清PGE2、TNF-α、MMP-3、TGF-β1水平及癥狀評分均低于治療前，并且觀察組以上各指標水平及癥狀評分均低于對照組患者，血清β-EP水平及JOA評分、TNCV、CPNCV均高于或快于對照組，觀察組總有效率高于對照組(均P<0.05)，提示采用硬膜外封閉聯(lián)合行氣散瘀中藥熏蒸、針灸治療腰椎間盤突出癥可更有效降低患者炎癥反應，改善腰椎纖維化程度，促進TNCV、CPNCV傳導速度，緩解疼痛癥狀，提高治療效果。其治療機制復雜，可能包括以下方面[24-27]：(1)行氣散瘀中藥熏蒸聯(lián)合針灸有助于降低血清TNF-α水平，減輕炎癥反應，緩解腰椎間盤組織水腫，提高痛閾。(2)行氣散瘀中藥方熏蒸聯(lián)合針灸可降低血清TGF-β1、MMP-3水平，抗纖維化，改善腰椎纖維化程度，延緩病情進展。

綜上所述，采用硬膜外封閉聯(lián)合行氣散瘀中藥熏蒸、針灸治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥臨床效果好，能更有效減輕患者炎癥反應，改善腰椎纖維化程度，促進TNCV、CPNCV傳導速度，緩解患者疼痛癥狀，改善腰椎功能。