超聲引導(dǎo)下短軸與長(zhǎng)軸方法在鎖骨下靜脈穿刺中應(yīng)用效果的比較▲

韓書(shū)勤 徐家濟(jì) 劉 楠 宋桂霞 權(quán)哲峰

(1 北京豐臺(tái)右安門醫(yī)院麻醉科，北京市 100069，電子郵箱:luocao20131@126.com；2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院麻醉科，北京市 100069)

有研究表明，與其他頸內(nèi)靜脈穿刺相比，鎖骨下靜脈穿刺發(fā)生感染和血栓的概率更小，而且具有更高的患者滿意度[1]。但也有研究顯示，鎖骨下靜脈穿刺相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%[2]，這可能與操作者進(jìn)行盲穿有關(guān)。鎖骨下靜脈處于鎖骨下方，因此，超聲引導(dǎo)下鎖骨下靜脈穿刺相比頸內(nèi)靜脈穿刺難度更大[3]。目前，關(guān)于超聲引導(dǎo)下行鎖骨下靜脈穿刺方法的研究報(bào)告較少，采用哪種超聲探頭(短軸法和長(zhǎng)軸法)的效果更佳還存在爭(zhēng)議。本研究比較短軸法和長(zhǎng)軸法進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺的效果，為超聲引導(dǎo)下行鎖骨下靜脈穿刺的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年6月至2020年9月在北京豐臺(tái)右安門醫(yī)院行鎖骨下靜脈穿刺的127例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)；年齡18～55歲；體重45～85 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；伴有病態(tài)肥胖者；穿刺部位感染者；曾經(jīng)行鎖骨下穿刺者。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為短軸組(n=64)和長(zhǎng)軸組(n=63)。兩組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究獲得了北京佑安醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(京佑科倫字[2017]06號(hào))，并獲得患者知情同意。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 采用飛利浦MP70型心電圖儀監(jiān)測(cè)患者心電圖、心率、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓和外周血氧飽和度。所有患者在全身麻醉后行鎖骨下靜脈穿刺，其中短軸組患者在超聲探頭短軸下行鎖骨下靜脈穿刺，首先將超聲探頭長(zhǎng)軸垂直于鎖骨，從鎖骨內(nèi)側(cè)逐漸向外側(cè)移動(dòng)，并將探頭定位在鎖骨下靜脈橫斷面完全暴露出圓形輪廓的位置(如圖1)，然后將穿刺針?lè)旁陔x超聲探頭2 cm處，向超聲探頭中心點(diǎn)進(jìn)針。長(zhǎng)軸組在超聲探頭長(zhǎng)軸下進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺，首先找到鎖骨下靜脈，方法同短軸組，然后旋轉(zhuǎn)超聲探頭90°定位鎖骨下靜脈長(zhǎng)軸，調(diào)整至圖像最清晰的鎖骨下靜脈超聲圖像，然后將穿刺針貼著超聲探頭長(zhǎng)軸面的中線進(jìn)針(如圖2)。穿刺到鎖骨下靜脈后置入導(dǎo)絲及導(dǎo)管。所有操作均由同一位鎖骨下靜脈穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師完成。

圖1 超聲引導(dǎo)下短軸法鎖骨下靜脈穿刺

圖2 超聲引導(dǎo)下長(zhǎng)軸法鎖骨下靜脈穿刺

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的第一次穿刺成功率、穿刺失敗率、超聲定位時(shí)間和穿刺相關(guān)并發(fā)癥。穿刺后穿刺針順利回抽到靜脈血定義為穿刺成功；穿刺次數(shù)超過(guò)3次仍未能穿刺成功定義為穿刺失??；以超聲探頭接觸皮膚開(kāi)始至穿刺針刺入皮膚之前的時(shí)間作為超聲定位時(shí)間；穿刺相關(guān)并發(fā)癥包括血腫、誤穿動(dòng)脈、血栓和氣胸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者第一次穿刺成功率、穿刺失敗率、超聲定位時(shí)間的比較 短軸組第一次穿刺成功率高于長(zhǎng)軸組，超聲定位時(shí)間短于長(zhǎng)軸組(均P<0.05)，但兩組穿刺失敗率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者一次穿刺成功率，穿刺失敗率及超聲定位時(shí)間的比較

2.2 兩組患者穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較 短軸組穿刺后出血1例(1.6%)，長(zhǎng)軸組穿刺后出血5例(7.9%)，兩組穿刺過(guò)程均無(wú)誤穿動(dòng)脈、血栓、氣胸的病例。兩組穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.532，P=0.216)。

3 討 論

與頸內(nèi)靜脈穿刺置管相比，鎖骨下靜脈穿刺置管導(dǎo)致的感染發(fā)生率低，患者滿意度高，因此行中心靜脈穿刺時(shí)常選用鎖骨下靜脈[4]。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心《導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防和控制指南》[5]建議，成年患者接受靜脈穿刺置管時(shí)應(yīng)選擇鎖骨下靜脈，而不是頸內(nèi)靜脈或股骨內(nèi)靜脈，該建議的依據(jù)是：與股骨或頸內(nèi)靜脈相比，鎖骨下中央靜脈穿刺置管的血栓形成率及與導(dǎo)管相關(guān)的感染率更低[2，6]。但傳統(tǒng)的鎖骨下靜脈穿刺方式主要是盲穿，導(dǎo)致誤穿刺鎖骨下動(dòng)脈、氣胸的發(fā)生率較高，使得鎖骨下靜脈穿刺在臨床上的普及率不高[7]。隨著超聲檢查技術(shù)的普及，其在靜脈穿刺中也得到廣泛應(yīng)用[8-12]，但大部分鎖骨下靜脈因受到鎖骨阻擋而可視化程度不高。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，第一肋骨外緣至鎖骨外緣之間的鎖骨下靜脈段是最理想的穿刺點(diǎn)，但因大部分鎖骨下靜脈處在鎖骨下方，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺時(shí)采用短軸方法還是長(zhǎng)軸方法更理想，目前說(shuō)法不一。

本研究結(jié)果顯示，短軸組第一次穿刺成功率高于長(zhǎng)軸組，超聲定位時(shí)間短于長(zhǎng)軸組(均P<0.05)。這提示超聲引導(dǎo)下進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺時(shí)采用短軸方法具有更高的一次穿刺成功率，且穿刺定位時(shí)間更短，其原因可能是采用超聲探頭長(zhǎng)軸方法進(jìn)行穿刺難度更大，目標(biāo)血管較深的時(shí)候尤為明顯。人體體表并不是水平直線，導(dǎo)致超聲探頭常常無(wú)法垂直于地面，而是與地面成為某種斜角。要使穿刺針整個(gè)針體完全處在超聲探頭1 mm左右的聲速范圍就要將穿刺針的傾斜角度與超聲探頭相吻合，實(shí)際操作較為困難[13]，且穿刺路徑越深難度越大。而在短軸方法下進(jìn)行穿刺時(shí)，因?yàn)榇┐提槾怪贝┻^(guò)聲速，相比長(zhǎng)軸方法更容易找到穿刺針的影像。

本研究結(jié)果還顯示，兩組患者穿刺出血、誤穿動(dòng)脈、血栓和氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與操作者熟練掌握可視化超聲技術(shù)進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺有關(guān)。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，可以有效地避免穿刺針誤穿動(dòng)脈或肺部，當(dāng)超聲引導(dǎo)下無(wú)法找到穿刺針影像時(shí)可立即退針重新進(jìn)行穿刺；同時(shí)，本研究選擇穿刺的鎖骨下靜脈后面有第一肋骨托起靜脈使其不易塌陷，且多數(shù)鎖骨下靜脈穿刺不采用穿透法，從而有效地避免穿刺過(guò)深導(dǎo)致誤穿動(dòng)脈或肺部的發(fā)生。

綜上所述，與采用長(zhǎng)軸方法相比，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺時(shí)采用短軸方法可以更快、更準(zhǔn)確地找到目標(biāo)血管，第一次穿刺成功率更高，穿刺定位時(shí)間更短。