模糊綜合評(píng)價(jià)法在急診科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

楊 杰

急診科在醫(yī)療工作環(huán)境中的地位舉足輕重，是各類突發(fā)、危重、多變、復(fù)雜疾病的首要搶救場(chǎng)所，亦是對(duì)醫(yī)護(hù)人員的良好職業(yè)素質(zhì)及工作質(zhì)量要求更高的科室[1]。隨著《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018-2020年)》的頒布，科學(xué)、客觀的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)及持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)工作成了當(dāng)前提升急診危重疾病救治效果的重要環(huán)節(jié)[2]。有研究就護(hù)理質(zhì)量評(píng)估工具進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)方法雖初具規(guī)模，但由于證據(jù)等級(jí)較低，仍無(wú)法較客觀、科學(xué)地支持臨床[3]。多層次模糊綜合評(píng)判方法(Fuzzy-AHP)作為一種將層次分析法與模糊數(shù)學(xué)集合理論相結(jié)合的定量評(píng)價(jià)方法，能夠?qū)﹄y以量化、邊界不清的模糊指標(biāo)或概念進(jìn)行較為客觀、全面地評(píng)估，研究群體的優(yōu)劣情況，可一定程度上克服評(píng)價(jià)指標(biāo)形成時(shí)的專家主觀性[4-5]。本研究應(yīng)用模糊綜合評(píng)判方法對(duì)急診護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為明確和提升急診科護(hù)理質(zhì)量提供客觀依據(jù)?，F(xiàn)作報(bào)道。

1.資料與方法

1.1 成立研究小組 為保證本評(píng)價(jià)體系構(gòu)建的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，本研究于2019年4月至2019年7月期間由3名護(hù)理人員構(gòu)成研究小組(包括主任護(hù)師1名，主管護(hù)師1名，護(hù)師1名)。小組成員均為女性，年齡平均(42.50±4.06)歲，工作年限平均(12.32±6.75)年，主要負(fù)責(zé)初步構(gòu)建本評(píng)價(jià)體系指標(biāo)(包括文獻(xiàn)檢索及實(shí)施360度評(píng)價(jià)法)、形成咨詢問(wèn)卷、德爾菲法咨詢專家選取和接洽、專家意見整合，以及后續(xù)數(shù)據(jù)整理(層次分析法及模糊綜合評(píng)價(jià)法)及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析等。

1.2 急診科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建 應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建急診科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。遵循國(guó)家衛(wèi)健委《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》[6]中提高護(hù)理質(zhì)量的工作要求，以“急診科”“護(hù)理質(zhì)量”“質(zhì)量評(píng)價(jià)”“emergency”“nursing quality ”等為關(guān)鍵詞或主題詞在中外數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)文獻(xiàn)，同時(shí)參考《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》《急診專科護(hù)理》《標(biāo)準(zhǔn)急救護(hù)理手冊(cè)》等相關(guān)急診護(hù)理指南及書籍進(jìn)行敏感指標(biāo)的納入，同時(shí)借鑒360度評(píng)價(jià)法[7]，從護(hù)理人員基本素質(zhì)及配備、急診科護(hù)理效果、病人滿意情況等方面，初步形成包括護(hù)理人員評(píng)價(jià)、護(hù)理措施評(píng)價(jià)、護(hù)理效果評(píng)價(jià)及護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)等4項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)及18項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)的《急診科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系》。

1.2.1 德爾菲法專家選取 為保證德爾菲法權(quán)威性和嚴(yán)謹(jǐn)性，研究小組必須決定在本專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)遴選25名具有較高學(xué)術(shù)水平，以及豐富臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的專家。結(jié)合急診科實(shí)際情況，納入專家標(biāo)準(zhǔn)[8]如下：本專業(yè)相關(guān)臨床工作年限超過(guò)15年的、本科及以上學(xué)歷的、副高級(jí)職稱及以上專家；具有碩士及以上學(xué)歷、副高級(jí)及以上職稱、工作年限超過(guò)15年的、從事護(hù)理專業(yè)本科教學(xué)工作的高校教師；對(duì)本研究充分了解且自愿全程擔(dān)任咨詢專家。最終選取25名專家，包括高校教師8名(32%)，急診臨床護(hù)理方面專家17名(68%)；本科學(xué)歷15名(60%)，碩士學(xué)歷6名(24%)，博士學(xué)歷4名(16%)；教授5名(20%)、副教授3名(12%)、主任護(hù)師6名(24%)、副主任護(hù)師11名(44%)；年齡40～54歲；工作年限15～25年。

1.2.2 德爾菲法咨詢問(wèn)卷 本研究選取2019年8-9月作為德爾菲專家咨詢時(shí)間段，將整理好的《急診科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系》以調(diào)查問(wèn)卷的形式，考慮到急診科臨床性質(zhì)及專家、教授繁重的教學(xué)任務(wù)，故統(tǒng)一通過(guò)電子郵件的方式進(jìn)行線上咨詢。函詢問(wèn)卷由三部分組成：首先對(duì)本研究目的和內(nèi)容進(jìn)行介紹，并標(biāo)明函詢目的；在聲明信息保密原則的前提下，請(qǐng)專家填寫基本情況，包括所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)(科室)、職稱、崗位、工作年限、學(xué)歷等具體信息；包含初步構(gòu)建《急診科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系》具體內(nèi)容(各級(jí)指標(biāo))的調(diào)查問(wèn)卷，請(qǐng)專家從學(xué)術(shù)和臨床實(shí)際情況兩方面對(duì)各級(jí)指標(biāo)在評(píng)價(jià)急診科護(hù)理質(zhì)量的重要程度打分并可附言意見或建議：根據(jù)Likert 5級(jí)評(píng)分賦值[9]：1～5分反映從“不重要”到“重要”5個(gè)等級(jí)程度，即“非常重要”為5分，“非常不重要”為1分。同時(shí)，請(qǐng)專家從通過(guò)“實(shí)際經(jīng)驗(yàn)”“文獻(xiàn)研究”“理論水平”“直觀感受”等4方面對(duì)各級(jí)指標(biāo)熟悉程度(Cs)、影響程度(Ca)等方面進(jìn)行評(píng)分,專家權(quán)威程度：公式為[熟悉程度(Cs)+影響程度(Ca)]/2。

1.2.3 德爾菲法具體實(shí)施 為確保各級(jí)指標(biāo)意見趨于集中，德爾菲法共進(jìn)行2輪專家咨詢。第1輪專家咨詢是在《急診科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系》初步草案上進(jìn)行評(píng)分和修改的，研究小組將專家意見整合，經(jīng)討論后進(jìn)行修改和增減，整理后投入第2輪專家咨詢；第2輪則在第1輪各級(jí)指標(biāo)完善后的基礎(chǔ)上進(jìn)行，整理和完善方式同第1輪；最后研究小組將2輪專家的意見匯總、集中，根據(jù)當(dāng)前實(shí)際情況，最終形成更加貼近急診科實(shí)際情況、更加符合研究目的和意義的《急診科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系》。根據(jù)各指標(biāo)評(píng)分結(jié)果，排除標(biāo)準(zhǔn)如下：評(píng)分低于3.5分，且變異系數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)差/均數(shù))超過(guò)25%。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重及內(nèi)部一致性檢驗(yàn) 采用層次分析法對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重分布及其內(nèi)部一致性進(jìn)行分析和檢驗(yàn)，并采取1～9標(biāo)度法對(duì)其各指標(biāo)重要性賦值，判斷矩陣的確立模式(兩兩比較，正交矩陣)，在根據(jù)層次分析法算法[10]計(jì)算各級(jí)指標(biāo)權(quán)重。然而層次分析法中兩兩比較存在較大專家主觀性影響，多源于專家的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，因此為了降低個(gè)體思維差異帶來(lái)的偏差，本研究進(jìn)一步采取矩陣內(nèi)部一致性檢驗(yàn)來(lái)判斷一致性指標(biāo)(CI)和修正系數(shù)(RI)比值——CR值來(lái)檢驗(yàn)，當(dāng)CR值<0.1時(shí)，表明各個(gè)指標(biāo)無(wú)邏輯錯(cuò)誤，判斷矩陣排序順序具有滿意的一致性。

1.4 模糊綜合評(píng)價(jià)法評(píng)價(jià)急診護(hù)理質(zhì)量 將層次分析法與模糊綜合評(píng)價(jià)法結(jié)合，將評(píng)價(jià)體系中各級(jí)指標(biāo)進(jìn)行分級(jí)聚類評(píng)價(jià)，即一級(jí)指標(biāo)有賴于二級(jí)指標(biāo)的評(píng)價(jià)結(jié)局，將最大的隸屬度作為依據(jù)得出相應(yīng)結(jié)果，降低專家主觀因素等諸多因素交叉影響引起的數(shù)據(jù)模糊，以此提升數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)性和客觀性[11]。模糊綜合評(píng)價(jià)法主要包括因素集(U)、評(píng)價(jià)集(V)、權(quán)重向量(Wi)、隸屬矩陣(Ri)等4方面的計(jì)算以及設(shè)定。其中因素集U與評(píng)價(jià)體系中一級(jí)和二級(jí)指標(biāo)相對(duì)應(yīng)；評(píng)價(jià)及按照急診科護(hù)理質(zhì)量?jī)?yōu)劣情況分為4個(gè)等級(jí)，即V={V1、V2、V3、V4}=優(yōu)秀、良好、一般、較差；權(quán)重向量Wi則是取決于層次分析法計(jì)算出的權(quán)重結(jié)果；隸屬矩陣Ri在0～1之間，公式為ri=第i個(gè)指標(biāo)選擇該評(píng)價(jià)集的人數(shù)/參與評(píng)價(jià)的總?cè)藬?shù)。模糊矩陣的復(fù)合運(yùn)算公式為Si=Wi°Ri，最后根據(jù)等級(jí)換算得到急診科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的得分。

1.5 模糊綜合評(píng)價(jià)法應(yīng)用研究 本研究于2019年10-11月邀請(qǐng)某二級(jí)醫(yī)院護(hù)理部管理人員、急診科高級(jí)職稱醫(yī)師(包括輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和常駐醫(yī)師)、護(hù)士長(zhǎng)等10人，以及病人30例對(duì)該院急診科護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)打分。以護(hù)理質(zhì)量為100分為滿分，本研究將量化指標(biāo)(護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù))轉(zhuǎn)換為評(píng)價(jià)集V={V1、V2、V3、V4}=優(yōu)秀、良好、一般、較差等4個(gè)等級(jí)。從急診科護(hù)理?xiàng)l件、護(hù)理人員專業(yè)水平、護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度、護(hù)理人員職業(yè)素質(zhì)等4個(gè)方面打分，≥85分為優(yōu)秀，75～<85分為良好，60～<75分為一般，<60分為較差。最后應(yīng)用模糊綜合評(píng)價(jià)法公式換算得出該急診科護(hù)理質(zhì)量最終得分。

2 結(jié)果

2.1 德爾菲法咨詢結(jié)果 整合2輪咨詢專家建議及刪掉變異程度較大的指標(biāo)后，最終形成具有4項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)及16項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)的《急診科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系》。專家積極程度：2輪均發(fā)出25份，有效回收率均為100%(包括填寫不全，但事后電話聯(lián)系補(bǔ)足例數(shù))，表明所選專家積極了參與本研究；專家權(quán)威程度2輪分別為0.85和0.86，均>0.70，表明專家的權(quán)威性較高；專家協(xié)調(diào)程度：W值分別為0.66和0.72，表明專家協(xié)調(diào)程度較好。

2.2 急診科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建 層次分析法計(jì)算可知，一級(jí)指標(biāo)CI值分別為0.021、0.036、0.026、0.032，n=4時(shí)經(jīng)查表RI=0.89，故CR值均小于0.1，表明矩陣內(nèi)部具有滿意的一致性。具體各指標(biāo)內(nèi)容及相應(yīng)重要性賦值、權(quán)重見表1。

表1 急診科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系內(nèi)容及權(quán)重

2.3 模糊綜合評(píng)價(jià)法應(yīng)用 由評(píng)價(jià)指標(biāo)體系各指標(biāo)權(quán)重結(jié)果可知，W1=(0.308，0.355，0.125,0.212)，W2=(0.166,0.294,0.425,0.115)，W3=(0.342,0.305,0.182,0.171)，W4=(0.299,0.329,0.216,0.156)。

由模糊綜合評(píng)價(jià)公式Si=Wi°Ri可得到，S1=(0.308,0.250,0.200,0.100)，S2=(0.400,0.250,0.250,0.175)，S3=(0.305,0.300,0.250,0.175)，S4=(0.329,0.250,0.250,0.200)。以S1、S2、S3、S4為評(píng)價(jià)因素，進(jìn)一步建立一級(jí)指標(biāo)的隸屬矩陣R，一級(jí)指標(biāo)權(quán)重W=(0.128,0.352,0.320,0.200)。

根據(jù)S=W°R公式，S=(0.352,0.300,0.250,0.200)。經(jīng)過(guò)歸一化處理可得S′=(0.320,0.272,0.227,0.181)，可見該二甲醫(yī)院急診科護(hù)理質(zhì)量被評(píng)為“優(yōu)秀”比例為32.0%，“良好”比例為27.2%，“一般”比例為22.7%，較差比例為18.1%。優(yōu)良比率之和為59.2%，表明該院急診科護(hù)理質(zhì)量仍需持續(xù)改進(jìn)。

3 討論

3.1 模糊綜合評(píng)價(jià)急診科護(hù)理質(zhì)量的重要性 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)是促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的有效方法，亦是提升臨床療效和病人滿意度的有效工具[12]。急診科是醫(yī)院中診療和管理負(fù)擔(dān)最重的科室最重的科室，在醫(yī)療工作環(huán)境中的地位毋庸置疑。近年來(lái)，為有效提升急診科護(hù)理質(zhì)量，各級(jí)醫(yī)院急診科護(hù)理工作人員皆“以病人為核心”理念，從提高急診護(hù)理服務(wù)水平的需求出發(fā)，在護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)和方法等方面進(jìn)行了積極地探索，已取得了一定效果[13-14]。研究小組經(jīng)閱讀大量相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前多單獨(dú)應(yīng)用德爾菲專家咨詢法構(gòu)建急診科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，權(quán)威專家兩輪建議和評(píng)分是確保各項(xiàng)指標(biāo)科學(xué)性的前提，但該評(píng)價(jià)體系受專家主觀因素影響較大，可能導(dǎo)致得出評(píng)價(jià)結(jié)果存在誤差。模糊綜合評(píng)價(jià)法是一種能有效將量化指標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)性指標(biāo)，可在影響因素較多情況下一定程度上克服克服主觀因素。這對(duì)于有效評(píng)價(jià)并明確提升急診科護(hù)理質(zhì)量存在重要意義。

3.2 模糊綜合評(píng)價(jià)急診科護(hù)理質(zhì)量的科學(xué)性 本研究參考大量相關(guān)文獻(xiàn)及護(hù)理質(zhì)量相關(guān)文件的基礎(chǔ)上，借鑒360度觀察法，初步構(gòu)建了《急診科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系》，并以德爾菲專家咨詢法和層次分析法確立了各級(jí)指標(biāo)的內(nèi)容和權(quán)重。參與本研究的專家為一線護(hù)理專家及高校護(hù)理專業(yè)教授，均在急診、護(hù)理專業(yè)內(nèi)具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)及扎實(shí)理論知識(shí)，實(shí)現(xiàn)了不同角度考慮如何提升急診科護(hù)理質(zhì)量，體現(xiàn)了本評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的科學(xué)性。研究結(jié)果顯示，一級(jí)指標(biāo)“護(hù)理措施評(píng)價(jià)(0.352)”權(quán)重最大，高于其他指標(biāo)，表明專家認(rèn)為在急診護(hù)理措施環(huán)節(jié)予以重視，是提升護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵，同時(shí)表明了我國(guó)護(hù)理質(zhì)量的關(guān)注點(diǎn)從看重“護(hù)理效果”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤白o(hù)理措施”的過(guò)程，較以往傳統(tǒng)護(hù)理模式有了較大的轉(zhuǎn)變[15]；二級(jí)指標(biāo)中“較好配合醫(yī)生予以有效急救護(hù)理(0.425)”和“臨床技能水平達(dá)標(biāo)(0.355)”權(quán)重較大，表明了急診科護(hù)理人員在第一時(shí)間配合醫(yī)生進(jìn)行急救，是保證護(hù)理質(zhì)量的前提，具體可體現(xiàn)在執(zhí)行醫(yī)囑、監(jiān)測(cè)生命體征等急救方面。而專家認(rèn)為“臨床技能水平達(dá)標(biāo)”重要性較高，可能考慮急診科護(hù)理工作偏重于臨床實(shí)踐操作有關(guān)。為更好降低專家主觀性影響、提升科學(xué)性，本研究應(yīng)用了模糊綜合評(píng)價(jià)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行了質(zhì)化轉(zhuǎn)換，并邀請(qǐng)了某二級(jí)醫(yī)院護(hù)理部管理人員、急診科高級(jí)職稱醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、病人進(jìn)行應(yīng)用研究，根據(jù)等級(jí)進(jìn)行集合分類后對(duì)其隸屬度進(jìn)行各級(jí)指標(biāo)分析，最后根據(jù)模糊綜合評(píng)價(jià)法公式得出評(píng)價(jià)結(jié)果。結(jié)果顯示，該二甲醫(yī)院急診科護(hù)理質(zhì)量被評(píng)為“優(yōu)秀”比例為32.0%，“良好”比例為27.2%，“一般”比例為22.7%，較差比例為18.1%。優(yōu)良比率之和為59.2%，雖優(yōu)良占高于一般和較差，但優(yōu)良率未到60%，表明該院急診科護(hù)理質(zhì)量仍需持續(xù)改進(jìn)。

綜上所述，在對(duì)護(hù)理質(zhì)量要求日益嚴(yán)格的形勢(shì)下，將模糊綜合評(píng)價(jià)法應(yīng)用于急診科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，具有科學(xué)合理、準(zhǔn)確度高的優(yōu)勢(shì)，值得在護(hù)理工作中廣泛應(yīng)用。