發(fā)泡膠+頭頸肩熱塑膜在鼻咽癌螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放射治療體位固定中的應(yīng)用價(jià)值

劉苗苗，段詩苗，陳培培，徐全敬，張 雷，申 建

鼻咽癌是一種發(fā)生于鼻咽部黏膜上皮的惡性腫瘤，在耳鼻咽喉惡性腫瘤中發(fā)病率最高，我國南方地區(qū)高發(fā)[1]。調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)是高精度的放療技術(shù)，可使腫瘤靶區(qū)得到更高更準(zhǔn)確的劑量，有效提高腫瘤局部控制率，已經(jīng)成為鼻咽癌首選治療手段[2]。隨著放療技術(shù)的不斷改進(jìn)，螺旋斷層放射治療(TOMO)是目前較為領(lǐng)先的腫瘤放射治療技術(shù)，集調(diào)強(qiáng)放療、影像引導(dǎo)放療、劑量引導(dǎo)于一體，系統(tǒng)自帶的兆伏級(jí)CT圖像引導(dǎo)可每日在線指導(dǎo)擺位，校準(zhǔn)擺位誤差，能夠更好地保證腫瘤靶區(qū)高劑量、更精準(zhǔn)照射的同時(shí)，降低周圍正常組織的照射劑量，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生[3]。有研究[4]指出，體位固定方式會(huì)對(duì)放療時(shí)的擺位誤差產(chǎn)生較大的影響，是放療安全、有效實(shí)施的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。本文應(yīng)用機(jī)載的高能X線計(jì)算機(jī)體層攝影(MVCT)分析發(fā)泡膠制作的個(gè)體化頭頸肩枕對(duì)鼻咽癌病人的固定效果，并與標(biāo)準(zhǔn)化頭枕進(jìn)行對(duì)比，分析兩種固定方式的擺位誤差結(jié)果，為臨床上鼻咽癌病人選擇合適的固定方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年8 月至2019 年9月接受TOMO治療的鼻咽癌病人20例，病理組織類型均為鱗癌。男14例，女6例；年齡29～83歲，中位年齡52歲。隨機(jī)分為常規(guī)頭枕+頭頸肩熱塑體膜組(對(duì)照組)10例，發(fā)泡膠+頭頸肩熱塑膜固定組(觀察組)10例。

1.2 設(shè)備 TOMO，Philips 4維CT模擬定位機(jī)，不同型號(hào)的固定枕，碳纖維一體架，頭頸肩熱塑膜，發(fā)泡膠等。

1.3 固定體位 2組病人都取仰臥位，對(duì)照組選擇病人舒適的不同型號(hào)頭枕，將頭頸肩熱塑膜經(jīng)恒溫水箱加熱軟化至透明，取出覆蓋于病人頭頸部，并用卡扣固定于碳纖維一體架上，注意在骨性標(biāo)志明顯位置如鼻梁、鼻尖、下頜骨等處塑出形狀。觀察組使用發(fā)泡膠泡沫墊作為底墊，其中發(fā)泡膠在AB兩種液體的作用下發(fā)熱膨脹，然后塑形，最后冷卻，固化，定型，然后用軟化后的熱塑頭頸肩膜將病人進(jìn)行體位固定。

1.4 計(jì)劃設(shè)計(jì)與MVCT圖像的獲取 先由放療醫(yī)師勾畫正常組織與靶區(qū)，再由物理師設(shè)計(jì)調(diào)強(qiáng)治療計(jì)劃，對(duì)整個(gè)放療計(jì)劃進(jìn)行優(yōu)化，調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃最終由物理師及副主任級(jí)別以上醫(yī)師共同審核，確定。最后將確認(rèn)計(jì)劃交給治療師進(jìn)行TOMO治療。每次病人治療前均行MVCT掃描，掃描條件選擇Normal，掃描層厚為2 mm，選擇合適的部分靶區(qū)作為掃描范圍，利用病人每日掃描的MVCT圖像與模擬定位CT圖像進(jìn)行配比，選用自動(dòng)骨配準(zhǔn)(Bone Technique)作為配準(zhǔn)方式，自動(dòng)配準(zhǔn)后治療師可進(jìn)行手動(dòng)微調(diào)，直至吻合度最高為止。分別得出病人X軸、Y軸、Z軸及ROLL(沿橫截面旋轉(zhuǎn))四個(gè)方向的擺位誤差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不同固定方式的擺位誤差分析 20例鼻咽癌病人共進(jìn)行574次MVCT圖像采集，其中對(duì)照組10例，MVCT圖像采集296次；觀察組10例，MVCT圖像采集278次，從X、Y、Z、ROLL軸四個(gè)方向進(jìn)行比較。觀察組在X、Y、Z軸方向的擺位誤差均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，2組在ROLL軸方向的擺位誤差比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2種不同固定方式的擺位誤差分析

2.2 不同方向的擺位誤差區(qū)間分布 通過分析不同方向的擺位誤差頻數(shù)分布發(fā)現(xiàn)，觀察組鼻咽癌病人≤2 mm的擺位誤差在X、Y和Z軸的發(fā)生比例高于對(duì)照組鼻咽癌病人，擺位誤差明顯減小(見表2、3)。觀察組橫斷面旋轉(zhuǎn)誤差分布在區(qū)間0°～ 、1.1°～和2.1°～的頻數(shù)分別為134(48.2%)、89(32.0%)和55(19.8%)；對(duì)照組橫斷面旋轉(zhuǎn)誤差分布在區(qū)間0°～ 、1.1°～和2.1°～的頻數(shù)分別為177(59.8%)、60(20.3%)和59(19.9%)。

表2 對(duì)照組不同方向的擺位誤差頻數(shù)分布[n;構(gòu)成比(%)]

3 討論

鼻咽癌為臨床多發(fā)惡性腫瘤，對(duì)居民生命健康及生活質(zhì)量造成了極大的影響，鼻咽癌腫瘤靶區(qū)較大且解剖結(jié)構(gòu)特殊，周圍與許多重要組織器官毗鄰，對(duì)于鼻咽癌的治療首選放射治療。IMRT是臨床常用的放療技術(shù)，能夠形成于腫瘤靶區(qū)相適應(yīng)的高劑量分布，在確保靶區(qū)放射治療劑量的前提下，避免周圍器官的超量照射[5]。螺旋斷層放射治療系統(tǒng)是加速器與螺旋CT技術(shù)的完美結(jié)合，能夠根據(jù)病人每次放療前的MVCT影像指導(dǎo)擺位，進(jìn)行在線校正擺位誤差，為鼻咽癌精準(zhǔn)的放射治療提供更高的治療保證。精確的體位固定對(duì)放療技師的擺位精度提出了更高的要求。降低擺位誤差是更好地實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)放療的關(guān)鍵因素[6]。

表3 觀察組不同方向的擺位誤差頻數(shù)分布[n;構(gòu)成比(%)]

本研究顯示，不同的固定方式對(duì)于鼻咽癌病人放射治療的擺位誤差存在較大影響。使用發(fā)泡膠制作的個(gè)體化頭枕的鼻咽癌病人在X軸、Y軸、Z軸的擺位誤差均小于使用標(biāo)準(zhǔn)化頭枕固定的病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，由此可說明發(fā)泡膠固定技術(shù)在鼻咽癌放療中的運(yùn)用效果更好，能夠顯著降低擺位誤差，這與許森奎等[7]報(bào)道的結(jié)果相似。分析造成誤差的原因如下：標(biāo)準(zhǔn)化頭枕結(jié)合頭頸肩面膜固定病人頭頸部不能很好地與標(biāo)準(zhǔn)化頭枕相貼合，每位病人在定位過程中由于頸椎彎曲程度以及長短的不同都會(huì)存在由形狀不吻合產(chǎn)生的空隙，這些空隙的存在會(huì)導(dǎo)致Y軸的擺位誤差變大，從而影響放射治療過程中體位的重復(fù)性與穩(wěn)定性。而發(fā)泡膠技術(shù)制作的個(gè)體化頭枕根據(jù)病人頭顱大小，頸椎曲度以及雙肩位置專門制作，可包裹頭頂，能夠有效限制移動(dòng)范圍，從而更好地對(duì)病人進(jìn)行固定。而且發(fā)泡膠結(jié)構(gòu)硬度較好，抗壓強(qiáng)度高，病人進(jìn)行體位固定時(shí)感覺舒適，能夠減少病人頭頸部放射治療過程中不自主的運(yùn)動(dòng)。固定裝置的舒適度和適形性對(duì)體位固定的準(zhǔn)確性，重復(fù)性有很大的影響[8]。鼻咽癌病人常規(guī)劑量放射治療是一個(gè)較長的過程，通常需要6～7周，放療體位的重復(fù)性和一致性是保證病人精確治療的基礎(chǔ)[9]。

本研究顯示無論是使用發(fā)泡膠固定還是標(biāo)準(zhǔn)化頭枕固定的鼻咽癌病人在Z軸方向的誤差在3 mm左右，相對(duì)較大。分析其原因：(1)可能與鼻咽癌病人頭頸部解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，鼻咽部骨性標(biāo)記相對(duì)穩(wěn)定，但在放射治療過程中隨著腫瘤的消退以及病人體重的變化都會(huì)對(duì)圖像配準(zhǔn)產(chǎn)生影響。THONDYKANDY等[10]研究發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量減輕，腫瘤明顯縮小的病人出現(xiàn)Z軸方向>3 mm擺位誤差概率大大增加；對(duì)于體質(zhì)量明顯變化，面罩明顯松動(dòng)的病人應(yīng)及時(shí)重新制作發(fā)泡膠及頭頸肩熱塑膜，并且重新制定放療計(jì)劃，方可繼續(xù)放療。(2)可能與TOMO自身特點(diǎn)有關(guān)，治療過程中，治療床以恒定速度向前進(jìn)床，由于人體和床板的重力影響，會(huì)導(dǎo)致床面下沉，這樣就會(huì)影響圖像配準(zhǔn)，在Z軸方向上產(chǎn)生誤差，這與文獻(xiàn)[11]結(jié)果一致。

本研究對(duì)擺位誤差發(fā)生比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)使用發(fā)泡膠制作的個(gè)體化頭枕的鼻咽癌病人≤2 mm的擺位誤差在X、Y和Z軸的發(fā)生比例分別為86.3%、88.5%和43.5%，相對(duì)于使用標(biāo)準(zhǔn)化頭枕固定的鼻咽癌病人擺位誤差明顯減小，而>4 mm的擺位誤差在X、Y和Z軸的發(fā)生比例分別為1.4%、0和18%，發(fā)生率少于對(duì)照組，說明發(fā)泡膠制作的個(gè)體化頭枕運(yùn)用效果更好，提高了擺位重復(fù)性。這與付秀根等[11]的研究結(jié)果相似。

本研究所選鼻咽癌病人均使用頭頸肩熱塑膜固定，研究結(jié)果顯示頭頸肩熱塑膜體位固定技術(shù)大大提高了鼻咽癌病人體位的重復(fù)性與穩(wěn)定性，從本研究擺位誤差分析來看，X、Y及ROLL軸方向的擺位誤差均在1 mm左右，分次間誤差較小，頭頸肩熱塑膜固定技術(shù)是固定頭頸部體位首選的放療固定技術(shù)[12]，使用頭頸肩熱塑網(wǎng)能夠提高鼻咽癌病人放療過程中體位的精確性與重復(fù)性 。

綜上所述，發(fā)泡膠+頭頸肩熱塑膜技術(shù)的應(yīng)用在鼻咽癌放療體位固定中有著明顯的優(yōu)勢，使用發(fā)泡膠制作的個(gè)體化頭枕的鼻咽癌病人在X軸Y軸Z軸的擺位誤差均小于使用標(biāo)準(zhǔn)化頭枕固定的病人，能夠降低擺位誤差，更好地保證鼻咽癌病人在放療過程中體位固定的準(zhǔn)確性和良好的重復(fù)性，從而減少周圍重要組織器官的照射劑量，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。