胸段硬膜外鎮(zhèn)痛中羅哌卡因與布比卡因?qū)δ蚵饭δ艿挠绊?/h1>
2022-01-12 00:11:26戴澤平
蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) 2021年12期
章 燕，戴澤平
胸段硬膜外鎮(zhèn)痛(TEA)已被證明是最有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，可促進(jìn)胸部或腹部手術(shù)后的康復(fù)。單用布比卡因或聯(lián)合舒芬太尼行TEA可能顯著抑制逼尿肌功能，從而導(dǎo)致臨床相關(guān)的殘余尿量(PVR)增加，因此需要監(jiān)測(cè)或先行導(dǎo)尿[1]。研究[2]表明羅哌卡因在剖宮產(chǎn)腰硬膜外間隙麻醉中對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)阻滯的影響較布比卡因小，2種局部麻醉藥對(duì)膀胱功能的影響可能不同。羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效力約為布比卡因的60%[3]，本研究比較了TEA中使用羅哌卡因與等量布比卡因?qū)Π螂坠δ苡绊憽，F(xiàn)作報(bào)道。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本研究為單中心、隨機(jī)、雙盲、平行、對(duì)照的前瞻性研究。選取2017年9月至2018年5月于我院擇期行開(kāi)放胸腹部手術(shù)病人50例；ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；不存在下尿路梗阻癥狀(超聲顯示PVR<100 mL)。排除標(biāo)準(zhǔn)：任何存在TEA禁忌以及妊娠的病人。將50例病人采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組(布比卡因鎮(zhèn)痛組)和B組(羅哌卡因鎮(zhèn)痛組)，每組25例。2組性別、年齡、身高、手術(shù)時(shí)間、硬膜外阻滯平面以及疼痛評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1),具有可比性。
表1 2組病人一般資料比較
1.2 麻醉方法 2組病人麻醉誘導(dǎo)前均在T7～8或T8～9間隙放置胸段硬膜外導(dǎo)管。采用經(jīng)典定位確定插入部位，坐位與肩胛骨下端相交的線上識(shí)別T7脊髓。硬膜外穿刺針采用中位或副正中位入路，硬膜外間隙采用阻力喪失技術(shù)確定。試驗(yàn)劑量為1.5 mL利多卡因20 mg/mL和0.005 mg/mL腎上腺素，以排除蛛網(wǎng)膜下腔或血管內(nèi)放置。2組均于手術(shù)前20 min用布比卡因2.5 mg/mL激活TEA，速率為6～10 mL/h。術(shù)中未采用阿片類藥物。全麻誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、依托咪脂，順阿曲庫(kù)銨、異丙酚持續(xù)泵入維持麻醉深度。誘導(dǎo)后插入尿道導(dǎo)管，留置至下一次尿動(dòng)力學(xué)檢查。術(shù)后2組TEA用藥分別為布比卡因1.25 mg/L和羅哌卡因2 mg/L，初始輸注速度為8 mL/h，加藥量為5 mL，鎖定時(shí)間1 h。由于羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效力約為布比卡因的60%，所以使用高濃度羅哌卡因達(dá)到等效化鎮(zhèn)痛。分別在術(shù)前1天和術(shù)后使用TEA期間對(duì)病人進(jìn)行2次尿量監(jiān)測(cè)并采集數(shù)據(jù)。
1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) PVR差(△ PVR=術(shù)后TEA期間PVR-術(shù)前基礎(chǔ)PVR)。記錄初始尿意期膀胱容積、強(qiáng)烈尿意期膀胱容積、最大膀胱容積、膀胱順應(yīng)性、最大逼尿肌壓力、最大流量逼尿肌壓、不同時(shí)間點(diǎn)PVR(術(shù)后TEA期與基線時(shí))。膀胱收縮指數(shù)(反映逼尿肌收縮強(qiáng)度)=最大流量逼尿肌壓力+5×最大尿流率。膀胱排尿效率=(排尿量/膀胱容量)×100%。記錄羅哌卡因和布比卡因可能引起的相關(guān)不良反應(yīng)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 2組排尿期間相關(guān)參數(shù)比較 TEA期間2組PVR均較基礎(chǔ)值增加(P<0.05)，A組PVR高于B組(P<0.01)；TEA期間排尿量A組大于B組(P<0.01)；TEA期間2組最大尿流率和膀胱收縮指數(shù)均較基礎(chǔ)值減少(P<0.05)，且A組低于B組(P<0.01)(見(jiàn)表2)。
表2 2組排尿期間相關(guān)參數(shù)比較
2.2 2組儲(chǔ)尿期間指標(biāo)比較 2組基礎(chǔ)值和TEA期間初感尿意、強(qiáng)烈尿意、膀胱最大容量、膀胱順應(yīng)性參數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。
表3 2組儲(chǔ)尿期間指標(biāo)比較
3 討論
胸段硬膜外阻滯后都會(huì)影響膀胱功能并進(jìn)一步造成排尿障礙，引起臨床相關(guān)并發(fā)癥，如尿路感染。布比卡因和羅哌卡因的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，兩種局麻藥有不同的理化性質(zhì)[4]，布比卡因的同分異構(gòu)體可以和較大的神經(jīng)纖維結(jié)合，使得兩者的作用效能不同[3]。羅哌卡因?qū)Ρ颇蚣∈湛s作用的減弱可通過(guò)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元對(duì)鈉通道的親和力降低機(jī)制來(lái)解釋。在其他研究中發(fā)現(xiàn)，雖然不同亞型鈉通道的親合力不同，但是Na(V)1.8亞型尚不清楚如何作用于羅哌卡因[5]。羅哌卡因比布比卡因親脂性低,減少了較大的有髓神經(jīng)纖維(Aα、Aβ和Aδ纖維)對(duì)羅哌卡因的滲透，這是因?yàn)橛萌紓?cè)鏈代替四碳側(cè)鏈取代了吡氯氧利丁[6]。兩種局部麻醉藥的不同理化性質(zhì)也可能使兩種作用效能不同，羅哌卡因是一種幾乎純的L-異構(gòu)體，而布比卡因是一種外消旋混合物；布比卡因的D-異構(gòu)體可以和更大的神經(jīng)纖維中的受體結(jié)合[7]。由于羅哌卡因的親脂性低，局部麻醉藥穿透硬脊膜的比例少，最終產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)阻滯效果更低。因此布比卡因?qū)ε拍蚬δ艿挠绊懜黠@。
術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管可以避免或降低尿路感染或尿路損傷，也是目前加速康復(fù)外科關(guān)注的焦點(diǎn)[8-10]。使用羅哌卡因進(jìn)行術(shù)后TEA對(duì)病人膀胱功能的影響比布比卡因小，但是仍然有病人出現(xiàn)排尿功能障礙，因此，對(duì)于進(jìn)行術(shù)后TEA的病人而言，通常建議對(duì)其進(jìn)行完善的術(shù)后評(píng)估和PVR監(jiān)測(cè)。本研究存在一定局限性：本研究定義PVR超過(guò)200 mL為排尿功能障礙，但目前該數(shù)值仍存在爭(zhēng)議；BROUWER等[11]發(fā)現(xiàn)，使用以最大膀胱容積為基礎(chǔ)的尿量值，能夠更有效地指導(dǎo)臨床是否需要留置導(dǎo)尿管。
既往已知TEA措施或多或少會(huì)造成術(shù)后膀胱功能障礙，但是不同局麻藥物用于TEA對(duì)于術(shù)后尿潴留的影響是否有差異尚待研究。而本研究結(jié)果顯示，與布比卡因相比使用羅哌卡因進(jìn)行術(shù)后TEA能夠顯著減少術(shù)后膀胱PVR，保留排尿功能，使用羅哌卡因進(jìn)行術(shù)后TEA在部分病人中更有利于膀胱功能的保留與恢復(fù)，且能夠縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間，減少相關(guān)并發(fā)癥。因此，相對(duì)于布比卡因而言，在進(jìn)行術(shù)后TEA的局麻藥選擇時(shí)，更推薦使用羅哌卡因，羅哌卡因是實(shí)現(xiàn)早期拔除導(dǎo)尿管的首選藥物。由于羅哌卡因也會(huì)影響逼尿肌收縮，因此仍建議仔細(xì)監(jiān)測(cè)PVR。
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章 燕，戴澤平
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表1 2組病人一般資料比較
1.2 麻醉方法 2組病人麻醉誘導(dǎo)前均在T7～8或T8～9間隙放置胸段硬膜外導(dǎo)管。采用經(jīng)典定位確定插入部位，坐位與肩胛骨下端相交的線上識(shí)別T7脊髓。硬膜外穿刺針采用中位或副正中位入路，硬膜外間隙采用阻力喪失技術(shù)確定。試驗(yàn)劑量為1.5 mL利多卡因20 mg/mL和0.005 mg/mL腎上腺素，以排除蛛網(wǎng)膜下腔或血管內(nèi)放置。2組均于手術(shù)前20 min用布比卡因2.5 mg/mL激活TEA，速率為6～10 mL/h。術(shù)中未采用阿片類藥物。全麻誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、依托咪脂，順阿曲庫(kù)銨、異丙酚持續(xù)泵入維持麻醉深度。誘導(dǎo)后插入尿道導(dǎo)管，留置至下一次尿動(dòng)力學(xué)檢查。術(shù)后2組TEA用藥分別為布比卡因1.25 mg/L和羅哌卡因2 mg/L，初始輸注速度為8 mL/h，加藥量為5 mL，鎖定時(shí)間1 h。由于羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效力約為布比卡因的60%，所以使用高濃度羅哌卡因達(dá)到等效化鎮(zhèn)痛。分別在術(shù)前1天和術(shù)后使用TEA期間對(duì)病人進(jìn)行2次尿量監(jiān)測(cè)并采集數(shù)據(jù)。
1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) PVR差(△ PVR=術(shù)后TEA期間PVR-術(shù)前基礎(chǔ)PVR)。記錄初始尿意期膀胱容積、強(qiáng)烈尿意期膀胱容積、最大膀胱容積、膀胱順應(yīng)性、最大逼尿肌壓力、最大流量逼尿肌壓、不同時(shí)間點(diǎn)PVR(術(shù)后TEA期與基線時(shí))。膀胱收縮指數(shù)(反映逼尿肌收縮強(qiáng)度)=最大流量逼尿肌壓力+5×最大尿流率。膀胱排尿效率=(排尿量/膀胱容量)×100%。記錄羅哌卡因和布比卡因可能引起的相關(guān)不良反應(yīng)。
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表2 2組排尿期間相關(guān)參數(shù)比較
2.2 2組儲(chǔ)尿期間指標(biāo)比較 2組基礎(chǔ)值和TEA期間初感尿意、強(qiáng)烈尿意、膀胱最大容量、膀胱順應(yīng)性參數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。
表3 2組儲(chǔ)尿期間指標(biāo)比較
3 討論
胸段硬膜外阻滯后都會(huì)影響膀胱功能并進(jìn)一步造成排尿障礙，引起臨床相關(guān)并發(fā)癥，如尿路感染。布比卡因和羅哌卡因的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，兩種局麻藥有不同的理化性質(zhì)[4]，布比卡因的同分異構(gòu)體可以和較大的神經(jīng)纖維結(jié)合，使得兩者的作用效能不同[3]。羅哌卡因?qū)Ρ颇蚣∈湛s作用的減弱可通過(guò)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元對(duì)鈉通道的親和力降低機(jī)制來(lái)解釋。在其他研究中發(fā)現(xiàn)，雖然不同亞型鈉通道的親合力不同，但是Na(V)1.8亞型尚不清楚如何作用于羅哌卡因[5]。羅哌卡因比布比卡因親脂性低,減少了較大的有髓神經(jīng)纖維(Aα、Aβ和Aδ纖維)對(duì)羅哌卡因的滲透，這是因?yàn)橛萌紓?cè)鏈代替四碳側(cè)鏈取代了吡氯氧利丁[6]。兩種局部麻醉藥的不同理化性質(zhì)也可能使兩種作用效能不同，羅哌卡因是一種幾乎純的L-異構(gòu)體，而布比卡因是一種外消旋混合物；布比卡因的D-異構(gòu)體可以和更大的神經(jīng)纖維中的受體結(jié)合[7]。由于羅哌卡因的親脂性低，局部麻醉藥穿透硬脊膜的比例少，最終產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)阻滯效果更低。因此布比卡因?qū)ε拍蚬δ艿挠绊懜黠@。
術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管可以避免或降低尿路感染或尿路損傷，也是目前加速康復(fù)外科關(guān)注的焦點(diǎn)[8-10]。使用羅哌卡因進(jìn)行術(shù)后TEA對(duì)病人膀胱功能的影響比布比卡因小，但是仍然有病人出現(xiàn)排尿功能障礙，因此，對(duì)于進(jìn)行術(shù)后TEA的病人而言，通常建議對(duì)其進(jìn)行完善的術(shù)后評(píng)估和PVR監(jiān)測(cè)。本研究存在一定局限性：本研究定義PVR超過(guò)200 mL為排尿功能障礙，但目前該數(shù)值仍存在爭(zhēng)議；BROUWER等[11]發(fā)現(xiàn)，使用以最大膀胱容積為基礎(chǔ)的尿量值，能夠更有效地指導(dǎo)臨床是否需要留置導(dǎo)尿管。
既往已知TEA措施或多或少會(huì)造成術(shù)后膀胱功能障礙，但是不同局麻藥物用于TEA對(duì)于術(shù)后尿潴留的影響是否有差異尚待研究。而本研究結(jié)果顯示，與布比卡因相比使用羅哌卡因進(jìn)行術(shù)后TEA能夠顯著減少術(shù)后膀胱PVR，保留排尿功能，使用羅哌卡因進(jìn)行術(shù)后TEA在部分病人中更有利于膀胱功能的保留與恢復(fù)，且能夠縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間，減少相關(guān)并發(fā)癥。因此，相對(duì)于布比卡因而言，在進(jìn)行術(shù)后TEA的局麻藥選擇時(shí)，更推薦使用羅哌卡因，羅哌卡因是實(shí)現(xiàn)早期拔除導(dǎo)尿管的首選藥物。由于羅哌卡因也會(huì)影響逼尿肌收縮，因此仍建議仔細(xì)監(jiān)測(cè)PVR。
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