ST段抬高型心肌梗死病人遠期死亡率與入院首次化驗時平均血小板體積的關(guān)系

楊 楠，陳 宇，易詩瓊，張 露

ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)為臨床常見心臟急性事件，以劇烈而持久的胸骨后疼痛，經(jīng)休息或硝酸酯類藥物無法完全緩解為臨床表現(xiàn)，同時伴有心電圖ST段抬高[1-3]。平均血小板體積(meam platelet volume,MPV)與血小板活化程度呈負相關(guān)，在多種心血管疾病的風(fēng)險評估、診斷及預(yù)后預(yù)測方面均得到廣泛的應(yīng)用[1,4]。雖然近年來隨著溶栓、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)、主動脈球囊反搏等技術(shù)的發(fā)展，STEMI的病死率有所下降，但全球每年因缺血性心臟病死亡的病人數(shù)仍在百萬以上，因此對STEMI死亡預(yù)測具有重要的意義[5]。目前關(guān)于STEMI病人死亡預(yù)測指標有高敏C反應(yīng)蛋白、冠狀動脈鈣化積分、D-二聚體等，但在基層醫(yī)院中多不涉及上述指標[6-7]。MPV為血常規(guī)檢查中常用的指標，具有較高的普及率，研究證實MPV可用于STEMI病人住院期間死亡事件預(yù)測[8]，但關(guān)于MPV對STEMI病人遠期預(yù)后預(yù)測方面研究較少，同時關(guān)于MPV及STEMI病人治療后再灌注損傷預(yù)測未見相關(guān)報道，心肌缺血再灌注損傷為STEMI病人遠期預(yù)后的重要影響因素，對心肌缺血再灌注損傷的預(yù)測有助于提高預(yù)后預(yù)測的準確性，因此本研究旨在通過相關(guān)分析以期為STEMI病人的遠期死亡預(yù)測提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015-2016年在我院接受住院治療的STEMI病人193例進行研究。納入標準：(1)符合《2015年中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》[9]中的相關(guān)診斷，且均為首次發(fā)??；(2)無血液系統(tǒng)惡性疾病(以病史記載為依據(jù))；(3)病人均由同一組醫(yī)護人員在發(fā)病12 h內(nèi)完成PCI治療且成功開通梗死相關(guān)血管；(4)病人或其家屬已獲知情同意。排除標準：(1)終末期肝病病人；(2)終末期腎病病人；(3)感染、肺栓塞、風(fēng)濕結(jié)締組織疾病病人；(4)心臟瓣膜病病人；(5)既往陳舊性心肌梗死病人；(6)冠狀動脈旁路移植術(shù)病人；(7)肥厚型心肌病及擴張型心肌病等心臟疾病病人。

1.2 方法 (1)MPV檢測：受試者入組當日行抗凝治療及PCI術(shù)前抽取肘正中靜脈血5 mL，置含抗凝劑標管中，采用Sysmex XE-2100型全自動五分類血細胞分析儀及其配套試劑對MPV進行檢測，所有檢測均在采血后120 min內(nèi)完成。(2)隨訪：對于好轉(zhuǎn)出院者，以門診、電話、微信等方式對病人本人或其家屬進行隨訪，隨訪期間均有同一組醫(yī)師嚴格按《2015年中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》[9]對病人進行治療，記錄預(yù)后及心臟不良事件情況，以全因死亡為終點事件。對比隨訪存活及死亡組病人MPV水平，以ROC法分析MPV對急性心肌梗死病人死亡預(yù)測截斷值，并比較不同MPV水平病人心臟不良反應(yīng)發(fā)生情況及進行生存分析。(3)心肌缺血再灌注損傷判斷標準：在直接PCI開通梗死相關(guān)血管后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)嚴重心動過緩及低血壓，或需要電復(fù)律的嚴重室性心律失常，梗死相關(guān)動脈前向血流TIMI分級在2級及以下且除外因造影可見的血栓、栓塞、夾層或痙攣所致的急性閉塞均認為是心肌缺血再灌注損傷。根據(jù)心肌缺血再灌注損傷發(fā)生情況將STEMI病人分為2組，比較2組病人MPV水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗、多因素logistic回歸分析、受試者工作曲線(ROC)、Kaplan-Meier曲線生存分析和Log-Rank檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組193例病人中男99例，女94例；年齡45～71歲，平均(58.19±12.06)歲；體質(zhì)量指數(shù)19.43～28.02 kg/m2，平均(24.10±3.16)kg/m2；有吸煙史84例，高血壓103例，糖尿病75例；病變血管：左冠狀動脈前降支96例，左回旋支31例，右冠狀動脈102例；血管病變單支81例，多支112例。所有病人均在STEMI后隨診至2019年10月8日，平均隨診時間(35.02±7.13)個月，164例完成隨訪，隨訪率85.0%，其中心源性死亡35例(18.1%)，非心源性死亡3例(1.6%)。

2.2 不同預(yù)后情況病人血常規(guī)指比較 存活組病人中性粒細胞、嗜堿性粒細胞與MPV水平均低于死亡組病人(P<0.05～P<0.01)，而嗜酸性粒細胞水平高于死亡組病人(P<0.01)(見表1)。

表1 不同預(yù)后情況病人血常規(guī)指標的比較

2.3 血常規(guī)指標對STEMI病人遠期預(yù)后的影響 以表1中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量，STEMI病人遠期預(yù)后情況為因變量進行多因素logistic回歸分析，自變量均為連續(xù)型變量，均按實際值進入回歸，因變量賦值：死亡=0，存活=1，結(jié)果顯示：MPV低為STEMI病人存活的保護性因素(P<0.05)(見表2)。

表2 血常規(guī)指標及MPV對STEMI病人遠期預(yù)后多因素分析

2.4 ROC分析 MPV對STEMI病人遠期死亡預(yù)測截斷值為13.14 fL，ROC曲線下面積(AUC)為0.741，95%CI：0.658～0.824，靈敏度為78.94%(30/38)，特異度為83.33%(105/126)，準確度為82.32%(135/164)，陽性預(yù)測值為58.82%(30/51)，陰性預(yù)測值為92.92%(105/113)(見圖1、表3)。

表3 MPV對STEMI病人遠期死亡的預(yù)測價值(n)

2.5 生存分析 根據(jù)ROC分析結(jié)果，將病人分為MPV低水平組(MPV<13.14 fL)113例，死亡8例；MPV高水平組(MPV≥13.14 fL)51例，死亡30例。以Kaplan-Meier分析法對STEMI病人入院時MPV水平與遠期生存關(guān)系進行分析，MPV低水平組中位生存時間為33個月(95%CI：31.092～34.263)長于MPV高水平組的25個月(95%CI：22.132～27.291)(χ2=70.27，P<0.01)(見圖2)。

2.6 不同MPV水平病人不良心腦血管事件發(fā)生情況比較 MPV低水平組(MPV<13.14 fL)心腦血管事件共發(fā)生28例，其中心源性死亡5例，再發(fā)心肌梗死4例，再發(fā)心絞痛8例，再次血運重建8例，腦卒中3例；MPV高水平組(MPV≥13.14 fL)出現(xiàn)心腦血管事件39例，其中心源性死亡30例，再發(fā)心肌梗死5例，再發(fā)心絞痛3例，腦卒中1例。MPV低水平組腦血管事件發(fā)生率24.78%(28/113)低于高水平組的76.47%(39/51)(χ2=38.86，P<0.01)。

2.7 不同心肌缺血再灌注損傷病人MPV水平比較 193例STEMI病人中，共有98例(50.78%)出現(xiàn)不同程度的心肌缺血再灌注損傷，心肌缺血再灌注損傷組病人MPV水平為(14.72±3.27)fL，高于無心肌缺血再灌注損傷的(13.06±3.11)fL(t=3.61，P<0.01)。

3 討論

目前關(guān)于STEMI病人遠期死亡率預(yù)測指標的研究多集中于C反應(yīng)蛋白、B型尿鈉肽等血液生化分析指標，但上述指標檢測費用較高且在國內(nèi)基層醫(yī)院中普及度不高，因而對于基層醫(yī)院的應(yīng)用價值不高[10-11]。血小板為巨核細胞發(fā)育的最后階段，多項研究證實血小板計數(shù)、形態(tài)及分泌均與血栓的發(fā)生密不可分，血小板高反應(yīng)性信號通路失調(diào)在STEMI病人血栓形成中起著關(guān)鍵的作用，在眾多的血小板高反應(yīng)性指標中MPV因獲取簡單、普及度高、與血小板活化傾向相關(guān)性強等優(yōu)勢受到關(guān)注最多[12]。MPV為血常規(guī)檢查項目，在國內(nèi)大部分基層醫(yī)院均有開展相關(guān)檢測，過去MPV多用于出血傾向及骨髓造血功能的判斷，MPV水平升高，血小板體積增大，活性增強，研究[13]證實MPV升高與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展具有密切的關(guān)系。關(guān)于血小板參與STEMI的機制方面研究較多，研究[14]證實動脈粥樣硬化斑塊在破裂后1 min，血小板即可迅速與膠原蛋白、纖維蛋白等結(jié)合在破損的斑塊表面聚集、黏附，在3 min后血小板周圍即可出現(xiàn)成型纖維蛋白及凝血酶，導(dǎo)致血栓的形成；活化的血小板細胞質(zhì)中的反應(yīng)酶、蛋白及細胞膜上的血小板生長因子受體α、β等受體的表達增加，使血小板的體積隨之增大，MPV水平上升，MPV水平的升高又可導(dǎo)致血小板活性增強，引起血栓形成風(fēng)險上升最終導(dǎo)致STEMI的發(fā)生，形成惡性循環(huán)。另外，有研究[15]顯示，血小板體積分布寬度(PDW)、血小板計數(shù) (PLT)等指標也被證實可用于STEMI病人的預(yù)后預(yù)測，PDW主要反映血小板體積變化程度，PLT則反映血小板數(shù)量，STEMI發(fā)生發(fā)展過程中血栓形成需要消耗大量血小板，使PLT水平下降，PLT下降可使巨核細胞釋放大量較大的新生血小板至外周血，新生血小板體積較大、代謝更為活躍，MPV可反映骨髓巨噬細胞增生及血小板生成情況，較PLT及PDW可更為直觀地反映血小板高反應(yīng)性。

STEMI病人的臨床轉(zhuǎn)歸對臨床治療決策具有重要的影響，STEMI的高病死率要求對此類病人早期需進行溶栓、PCI等治療，同時在改善遠期預(yù)后方面需合理地進行針對性的抗凝、降血脂等預(yù)防性治療，以降低STEMI病人的心源性死亡率。梗死相關(guān)血管的快速、充分開通對于挽救嚴重缺血的心肌、縮小梗死面積降低病人死亡率具有重要的意義，但梗死相關(guān)血管開通后并非所有病人均可從中獲益，甚至有部分病人因出現(xiàn)急性血流動力學(xué)障礙而死亡，心肌缺血再灌注損傷是引起病人出現(xiàn)上述情況的主要原因。關(guān)于MPV對STEMI病人住院死亡率預(yù)測方面的研究已有相關(guān)報道，該研究[16]證實MPV與STEMI病人的院內(nèi)死亡率存在顯著的正相關(guān)關(guān)系，但關(guān)于MPV與STEMI病人遠期死亡率及心肌缺血再灌注損傷的關(guān)系方面的報道較少。本研究通過隨訪分析結(jié)果顯示：MPV為STEMI病人遠期預(yù)后獨立影響因素?？赡芘c以下幾方面因素有關(guān)：(1)血小板體積的增加使其偽足數(shù)量明顯增加，增強血小板黏附及聚集能力，MPV水平較高的STEMI病人在治療后再次出現(xiàn)血栓而引起心源性死亡事件的風(fēng)險越大[17]。(2)血小板體積較大者凝血潛能更強，其膜表面經(jīng)糖蛋白表達的GPⅠb及GPⅡb/Ⅲa受體數(shù)量更多，同時大體積血小板對于血栓素A2的釋放有促進作用，上述改變可增加病人再次血栓的風(fēng)險。再者體積較大的血小板其細胞質(zhì)內(nèi)的α-顆粒等細胞內(nèi)儲存顆粒含量更多，α-顆粒是血小板衍生生長因子、黏附因子及凝血因子的主要儲存池，血小板釋放上述顆粒至細胞外環(huán)境中，可有效激活鄰近血小板而放大聚集、黏附效應(yīng)[18]。(3)血小板體積增大還可增加血小板與纖維蛋白原的親和力，使血小板的聚集效應(yīng)增強，同時MPV較高者還可提高病人溶栓治療的抵抗性，使藥效降低而增加病人死亡風(fēng)險[19]。

進一步分析結(jié)果顯示，193例STEMI病人中，共有98例(50.78%)出現(xiàn)不同程度的心肌缺血再灌注損傷，心肌缺血再灌注損傷組病人MPV水平，高于無心肌缺血再灌注損傷者。提示高水平MPV可增加PCI術(shù)后病人心肌缺血再灌注損傷的風(fēng)險，目前對于此問題的相關(guān)研究較少，MPV水平較高者可放大血小板聚集及黏附效應(yīng)，可能是MPV水平升高增加心肌缺血再灌注損傷的原因之一，至于具體機制尚有待進一步研究。

綜上所述，MPV可作為STEMI病人遠期預(yù)后的評價指標，當STEMI病人MPV≥13.14 fL時病人的遠期死亡風(fēng)險明顯增加，同時MPV水平升高心肌缺血再灌注風(fēng)險上升。但本研究樣本量有限，隨訪時間不長，取得的結(jié)果可能出現(xiàn)一定的偏差，下步將擴大樣本量、增加中心，延長隨訪時間以進一步證實本研究結(jié)果。