心電散點(diǎn)圖識(shí)別插入性室性期前收縮伴房室雙徑路傳導(dǎo)現(xiàn)象的臨床應(yīng)用

景永明，李世鋒，張芳芳

房室雙徑路通常是指房室交界區(qū)縱行分裂為傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期顯著不等的兩條徑路，其中快徑路傳導(dǎo)速度快但不應(yīng)期長(zhǎng)，慢徑路傳導(dǎo)速度慢但不應(yīng)期短。當(dāng)室上性激動(dòng)沿快徑路、慢徑路在房室之間折返時(shí)形成房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)；少數(shù)情況下，可能發(fā)生房室1∶2傳導(dǎo)現(xiàn)象(快徑路、慢徑路的不應(yīng)期之差大于共同徑路的有效不應(yīng)期)，稱為“一拖二”現(xiàn)象。多數(shù)情況是室上性激動(dòng)分別沿快徑路、慢徑路交替下傳，心電圖表現(xiàn)為PR間期跳躍式延長(zhǎng)(多數(shù)病例PR間期延長(zhǎng)1倍以上或接近1倍)；自然狀態(tài)下發(fā)現(xiàn)PR間期跳躍式延長(zhǎng)機(jī)會(huì)較少，在食管調(diào)搏或心內(nèi)電生理檢查時(shí)多見，在固定基礎(chǔ)心率情況下，PR間期延長(zhǎng)≥60 ms，即認(rèn)為存在房室雙徑路。插入性室性期前收縮類似人體內(nèi)天然的電生理檢查，由于室性期前收縮有逆?zhèn)髭厔?shì)，不同聯(lián)律間期的室性期前收縮插入兩次竇性激動(dòng)之間時(shí)，室房逆?zhèn)鬟^(guò)程中產(chǎn)生新的不應(yīng)期，造成后續(xù)竇性激動(dòng)下傳時(shí)發(fā)生干擾性PR間期延長(zhǎng)，若存在房室雙徑路，主導(dǎo)心律與聯(lián)律間期變化的過(guò)程中，插入性室性期前收縮的后續(xù)竇性激動(dòng)(N′)可能分別沿快徑路、慢徑路下傳，發(fā)生跳躍式PR間期延長(zhǎng)，從而暴露房室雙徑路的存在。插入性室性期前收縮是間歇性出現(xiàn)的，發(fā)現(xiàn)插入性室性期前收縮后PR間期易發(fā)生跳躍式延長(zhǎng)，心電散點(diǎn)圖的宏觀視野可提供插入性室性期前收縮后PR間期跳躍式延長(zhǎng)的直接證據(jù)，從而使相對(duì)隱蔽的房室雙徑路診斷變得相對(duì)容易?，F(xiàn)介紹典型病例并總結(jié)其散點(diǎn)圖特點(diǎn)。

1 典型心電圖表現(xiàn)

病人，男，65歲。因心悸、氣短數(shù)天前來(lái)就診，行24 h動(dòng)態(tài)心電圖，其時(shí)間散點(diǎn)圖分析如下。

圖1 典型時(shí)間-RR間期散點(diǎn)圖

時(shí)間散點(diǎn)圖：相對(duì)致密的NN層貫穿全程，高、低起伏(1 s線上、下)，下有起伏不明顯的聯(lián)律間期層(NV層)，上有與NN層同步起伏的代償間期層(VN層)，三層等間距，提示頻發(fā)室性期前收縮代償間歇完全(NV+VN=2NN)；NV層與NN層之間有一層隨著NN層同步起伏，可能為插入性室性期前收縮的代償間期層(VN′層，N′區(qū)別于代償間歇完全的室性期前收縮代償間期)。逆行技術(shù)顯示，此層的成分不只是VN′層，還有N′N層的成分(即插入性室性期前收縮引起的后續(xù)竇性心律不齊)。理論分析，N′N層離開NN層的間距等于插入性室性期前收縮引起干擾性PR間期延長(zhǎng)量。一般情況下，N′N層貼近NN層，本例N′N層顯著下移、遠(yuǎn)離NN層達(dá)VN′層水平，是插入性室性期前收縮后PR間期顯著延長(zhǎng)的證據(jù)，但兩層重疊，單一觀察時(shí)間散點(diǎn)圖不易發(fā)現(xiàn)。

Lorenz散點(diǎn)圖(見圖2A)：竇律點(diǎn)集(NNN)呈棒球拍狀，縱行分布于等速線，短長(zhǎng)周期區(qū)有垂直分布的室性期前收縮點(diǎn)集(NVN)，正下方是相對(duì)局限的插入性室性期前收縮點(diǎn)集(NVN′)，與NNN基本平行的致密點(diǎn)集為N′NN點(diǎn)集，通常情況下，此處為普通插入性室性期前收縮的期前收縮后點(diǎn)集(VN′N)，實(shí)際上本例病人有少量的普通插入性室性期前收縮，更多的是伴隨后續(xù)PR間期顯著延長(zhǎng)的插入性室性期前收縮。觀察NNN點(diǎn)集的近端(虛線橢圓框)，發(fā)現(xiàn)正常心搏Lorenz散點(diǎn)圖少了部分散點(diǎn)，提示NNN點(diǎn)集中重疊有部分期前收縮相關(guān)的散點(diǎn)，即VN′N點(diǎn)集，此點(diǎn)集重疊在等速線上，表明VN′≈N′N(時(shí)間散點(diǎn)圖中此兩層重疊)；長(zhǎng)短周期區(qū)中可見水平分布的期前收縮前點(diǎn)集(NNV)及傾斜約0.5的期前收縮后點(diǎn)集(VNN)。

差值散點(diǎn)圖(見圖2B)：竇律點(diǎn)集(NNNN)中居原點(diǎn)，單發(fā)室性期前收縮起(NNNV)、始(NNVN)、終(NVNN)、止(VNNN)分別分布于y軸負(fù)側(cè)、Ⅱ象限傾斜-2.0、Ⅳ象限傾斜-0.5、x軸負(fù)側(cè)；Ⅲ象限角分線有成勢(shì)的三聯(lián)律點(diǎn)集(VNNV)；剩余散點(diǎn)為插入性室性期前收縮的特征點(diǎn)集，其中x軸負(fù)側(cè)向左上延伸的是插入性室性期前收縮始點(diǎn)集(NNVN′)，y軸正側(cè)理論是插入性室性期前收縮終點(diǎn)集(NVN′N)，但逆行技術(shù)顯示為插入性室性期前收縮止點(diǎn)集(VN′NN)，x軸正側(cè)應(yīng)是插入性期前收縮止點(diǎn)集(VN′NN)，但逆行技術(shù)顯示為N′NNN點(diǎn)集，實(shí)際上本例散點(diǎn)圖不是普通的插入性室性期前收縮，由于伴有后續(xù)PR間期顯著延長(zhǎng)，原本位于y軸正側(cè)的NVN′N點(diǎn)集向右下跳躍至x軸正側(cè)上下(部分散點(diǎn)重疊在N′NNN中)，原本位于x軸正側(cè)的VN′NN點(diǎn)集左上跳躍至y軸正側(cè)(圖中虛線箭頭標(biāo)示)，N′NNN原本僅從NNNN點(diǎn)集向左延伸，本例病例則完全游離至x軸正側(cè)的較遠(yuǎn)位置(約300 ms)，提示插入性室性期前收縮后PR間期跳躍式延長(zhǎng)量約300 ms(正常PR間期約160 ms，慢徑路下傳之PR間期約460 ms)，此為房室跳躍式傳導(dǎo)的證據(jù)，提示存在房室雙徑路傳導(dǎo)現(xiàn)象。

圖2 典型全心搏+正常心搏散點(diǎn)圖(A為L(zhǎng)orenz散點(diǎn)圖；B為差值散點(diǎn)圖或修正散點(diǎn)圖)

動(dòng)態(tài)心電圖(見圖3)：基礎(chǔ)心律為竇性心律(平均心率59次/min，心搏總數(shù)83 024個(gè)，最慢心率47次/min，最快心率89次/min)，心率變異性正常[全部竇性心搏RR間期(簡(jiǎn)稱NN間期)的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)106 ms，RR間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)63 ms，RR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)85 ms，相鄰RR間期差值的均方根(rMSSD)45 ms，相鄰間期差值50 ms占總RR間期數(shù)的百分比(pNN50)6.89%；偶發(fā)房性期前收縮(1個(gè))；頻發(fā)室性期前收縮(3 895個(gè))，53陣三聯(lián)律，部分為插入性室性期前收縮，多數(shù)插入性室性期前收縮伴后續(xù)PR間期顯著延長(zhǎng)，提示房室雙徑路傳導(dǎo)現(xiàn)象；T波改變，請(qǐng)結(jié)合臨床。

圖3 典型動(dòng)態(tài)心電圖(A為代償完全的室性期前收縮；B為插入性室性期前收縮伴后續(xù)PR間期輕度延長(zhǎng)；C為插入性室性期前收縮伴后續(xù)PR間期顯著延長(zhǎng)；D為代償完全的室性期前收縮及插入性室性期前收縮伴后續(xù)PR間期顯著延長(zhǎng)的梯形圖解)

2 討 論

多數(shù)情況下，室性期前收縮可干擾一次竇性激動(dòng)，造成完全性代償間歇；若竇性心律(主導(dǎo)心律)較慢，室性期前收縮可能插入在兩次竇性激動(dòng)之間形成無(wú)代償間歇的插入性室性期前收縮。插入性室性期前收縮常造成后續(xù)PR間期的干擾性延長(zhǎng)，使夾有室性期前收縮的NN′周期略長(zhǎng)于不夾有期前收縮的NN周期，即NN′>NN(N′表示插入性室性期前收縮后竇性心搏)，同時(shí)N′N

本例病人Lorenz散點(diǎn)圖中VN′N點(diǎn)集明顯右下移位(融進(jìn)了NNN中)，N′NN點(diǎn)集跳離NNN點(diǎn)集明顯前移(占據(jù)了VN′N的位置)。差值散點(diǎn)圖中可見NVN′N點(diǎn)集跳躍至x軸正側(cè)、VN′NN點(diǎn)集跳躍至y軸正側(cè)，兩點(diǎn)集位置互換(同時(shí)伴有向原點(diǎn)移位)，N′NNN點(diǎn)跳離NNNN點(diǎn)集(幾乎占據(jù)VN′NN位置)，這些N′相關(guān)的特征點(diǎn)集的跳躍式移位，是插入性室性期前收縮后PR間期跳躍式延長(zhǎng)的直接證據(jù)，提示房室雙徑路傳導(dǎo)現(xiàn)象的發(fā)生。然而N′相關(guān)的各點(diǎn)集跳離常規(guī)位置，有些融入了已知點(diǎn)集，有些幾乎是位置互換，不易發(fā)現(xiàn)。此類病例的分析特點(diǎn)是隱藏期前收縮相關(guān)的特征點(diǎn)集，僅留正常心搏散點(diǎn)圖，觀察NNN點(diǎn)集與N′NN點(diǎn)集、NNNN與N′NNN點(diǎn)集的位置關(guān)系，若兩者位置較近、之間有連續(xù)性，為普通插入性室性期前收縮；若兩者明顯分離，且相距較遠(yuǎn)，高度提示雙徑路診斷。

3種心電散點(diǎn)圖相互補(bǔ)充，相互印證，共同提供插入性室性期前收縮后PR間期跳躍式延長(zhǎng)的客觀證據(jù)，為隱蔽的房室雙徑路診斷提供了依據(jù)，同時(shí)顯示了心電大數(shù)據(jù)與心律整體觀的重要價(jià)值，類似常規(guī)心臟電生理檢查[3]。