連續(xù)性血液凈化對膿毒癥患者內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)及預(yù)后的影響

李華

（廣東省深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518000）

膿毒癥作為一種危重病癥，病情進展迅速，能促使患者出現(xiàn)多器官功能障礙、休克，甚至死亡[1]。有研究[2]報道，早期炎癥因子過量、后期免疫反應(yīng)均為膿毒癥的病理變化，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)進一步感染。為此，尋找有效的治療措施早期及時抑制膿毒癥炎癥，保護臟器功能，穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，進而可明顯緩解病情，改善預(yù)后。CBP作為一種凈化技術(shù)，其可抑制炎癥，調(diào)節(jié)免疫，改善內(nèi)環(huán)境，保護腎功能，是當(dāng)前膿毒癥治療的常用方法[3]。有研究[4]表明采取連續(xù)性血液凈化治療膿毒癥患者療效良好。為進一步證實該方法的有效性，本研究探究CBP對膿毒癥患者內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)及預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2019年10月至2020年10月診治的膿毒癥患者80例，按照投擲法隨機分為A組（n=41）和B組（n=39）。A組男24例，女17例；年齡22～70歲，平均（49.78±5.96）歲；原發(fā)疾?。褐匕Y肺炎16例，嚴(yán)重創(chuàng)傷8例，泌尿系統(tǒng)感染7例，腹腔感染10例。B組男22例，女17例；年齡23～71歲，平均（50.26±6.03）歲；原發(fā)疾病：重癥肺炎18例，嚴(yán)重創(chuàng)傷6例，泌尿系統(tǒng)感染6例，腹腔感染9例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：與膿毒癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[5]；年齡≥18歲；發(fā)病時間＜24 h；預(yù)計生存期＞5 d；本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心、肝等嚴(yán)重功能異常，惡性腫瘤者；既往有長期免疫治療史者；有凝血機制、免疫機制紊亂者；女性處于圍產(chǎn)期者。

1.2 方法 B組接受常規(guī)治療，主要包括治療原發(fā)病、盡早液體復(fù)蘇、控制感染、營養(yǎng)支持等。A組在B組基礎(chǔ)上加用CBP治療，首先為患者穿刺股靜脈進行透析置管以建立血管通路，然后開始CBP治療，注意過濾器需每天更換1次，采用前后聯(lián)合稀釋手段進行輸入，以600 ml/h后稀釋速度及量，3 600～6 600 ml/h超濾速度及量，具體沖管抗凝方式以患者病情為依據(jù)，治療期間需密切觀察濾器情況及患者反應(yīng)，共治療3 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①炎癥指標(biāo)：晨起空腹抽血，采用酶聯(lián)免疫法（Enzyme-Linked Immuno Sorbent As‐say，ELISA）檢測治療前后血清腫瘤壞死因子-α（tu‐mor necrosis factor-alpha，TNF-α）、白介素-10（inter‐leukin-10，IL-10）、白介素-6（IL-6）水平。②內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)：晨起空腹抽血，采用ELISA法檢測治療前后血清內(nèi)皮細(xì)胞特異性分子-1（endothelial cell speci molecule-1，ESM-1）、血漿活化蛋白C（activat‐ed protein C，APC）、血管性假血友病因子（von will‐ebrand factor，vWF）水平。③預(yù)后：比較兩組ICU住院天數(shù)及治療后1個月患者生存情況，同時運用急性生理與慢性健康評分（cute physiology and chron‐ic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）[6]評估兩組治療后生理異常狀況，總分60分，得分愈高說明病情愈嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組炎癥指標(biāo)比較 治療前，兩組TNF-α、IL-10、IL-6比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，兩組TNFα、IL-6均低于治療前，IL-10高于治療前，且A組TNF-α、IL-6均低于B組，IL-10高于B組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組炎癥指標(biāo)比較（±s，ng/L）

表1 兩組炎癥指標(biāo)比較（±s，ng/L）

注：TNF-α，腫瘤壞死因子-α；IL-10，白介素-10；IL-6，白介素-6。與治療前比較，a P＜0.05

組別A組B組t值P值例數(shù)41 39 TNF-α治療前498.52±45.35 491.36±42.67 0.726 0.470治療后306.75±38.54a 335.21±40.34a 3.227 0.002 IL-10治療前149.63±28.62 152.27±29.13 1.493 0.140治療后219.45±32.57a 195.72±30.24a 3.373 0.001 IL-6治療前141.52±26.43 135.87±25.15 0.979 0.331治療后93.67±20.13a 108.49±22.36a 3.119 0.003

2.2 兩組內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)比較 治療前，兩組ESM-1、APC、vWF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，兩組ESM-1、vWF均低于治療前，APC高于治療前，且A組ESM-1、vWF均低于B組，APC高于B組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：ESM-1，內(nèi)皮細(xì)胞特異性分子-1；APC，血漿活化蛋白C；vWF，血管性假血友病因子。與治療前比較，a P＜0.05

組別A組B組t值P值例數(shù)41 39 ESM-1（ng/L）治療前695.34±52.87 701.28±53.21 0.501 0.618治療后480.67±43.53a 516.84±46.95a 3.575 0.001 APC（ng/ml）治療前10.39±1.87 11.01±2.09 1.400 0.166治療后15.12±2.28a 13.78±1.95a 2.818 0.006 vWF（μg/ml）治療前2.27±0.39 2.31±0.43 0.436 0.664治療后1.58±0.42a 1.86±0.39a 3.086 0.003

2.3 兩組預(yù)后比較 治療后，兩組生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；A組ICU住院時間短于B組，APACHEⅡ評分低于B組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組預(yù)后比較（±s）

表3 兩組預(yù)后比較（±s）

注：APACHEⅡ，急性生理與慢性健康評分

組別A組B組t/χ2值P值例數(shù)41 39生存率（%）37（90.24）32（82.05）1.131 0.288 ICU住院時間（d）9.15±2.21 11.06±2.57 3.570 0.001 APACHEⅡ評分（分）13.24±3.46 15.35±3.68 2.643 0.010

3 討論

膿毒癥屬于各種創(chuàng)傷、感染等后出現(xiàn)的并發(fā)癥，若無及時有效的治療手段病情繼續(xù)惡化為重癥膿毒癥，引起多器官衰竭，嚴(yán)重威脅生命安全。因此，尋找有效手段積極治療膿毒癥有助于緩解患者病情，促進預(yù)后。

隨著近年來CBP技術(shù)的日益成熟，其被廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)治療中。CBP是在常規(guī)血液透析基礎(chǔ)上進一步優(yōu)化而成的凈化技術(shù)，其解決先前存在的易透析紊亂、血流波動較大等問題，能利用模擬腎濾過能力連續(xù)緩慢清理水分、毒物，緩解腎臟壓力，確保輸血、抗感染等治療措施順利開展[7]。同時，CBP儀器中具有較大的濾膜孔，能借助強大對流與吸附力清除大分子炎癥因子，重建機體炎癥因子平衡，調(diào)節(jié)免疫穩(wěn)態(tài)。有研究[8]表明，膿毒癥發(fā)生發(fā)展與炎癥因子有關(guān)，抑制炎癥因子，能控制疾病進一步發(fā)展，避免進一步損傷器官組織。本研究結(jié)果顯示，治療后，A組TNF-α、IL-6均低于B組，IL-10高于B組（P＜0.05），表明與常規(guī)治療比較，CBP治療能更顯著抑制炎癥，控制病情進展。這可能與CBP能改善水電解質(zhì)失衡情況，利用大濾膜孔清除體內(nèi)毒物、代謝廢物，改善血液循環(huán)中各種炎癥因子水平，進而減少炎癥反應(yīng)有關(guān)。

有研究[9]發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮細(xì)胞具有保護血管內(nèi)皮完整及張力、減少通透性與粘附物質(zhì)表達(dá)、避免凝血等重大作用，且在膿毒癥患者中其內(nèi)皮細(xì)胞功能顯著受損。ESM-1作為一種新發(fā)現(xiàn)的特異性分子，由內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，其可明顯反映血管內(nèi)皮受損情況。ESM-1為膿毒癥患者特異性標(biāo)志物，反映其內(nèi)皮細(xì)胞功能出現(xiàn)異常，可有效預(yù)測病情、預(yù)后。APC是一種活化產(chǎn)物，由內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)蛋白C產(chǎn)生，對內(nèi)皮細(xì)胞具有保護作用，其水平高低可間接反映內(nèi)皮細(xì)胞受損程度。vWF是經(jīng)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，主要為抗凝障礙標(biāo)志物，可反映內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度，間接反映疾病預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組ESM-1、vWF均低于治療前，APC高于治療前（P＜0.05）；治療后，A組ESM-1、vWF均低于B組，APC高于B組（P＜0.05），說明CBP治療更有利于改善膿毒癥患者內(nèi)皮功能，提高預(yù)后。分析原因為，可能是CBP儀器中的高通量過濾膜吸附作用較好，能明顯減輕對ESM-1、vWF等內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)損害，保護機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，延緩臟器損傷，改善預(yù)后。本研究中A組ICU住院時間短于B組，APACHEⅡ評分低于B組（P＜0.05），也證實這一點。

綜上所述，采取連續(xù)性血液凈化治療膿毒癥患者可明顯減少炎癥反應(yīng)，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，提高預(yù)后。