李佳歡
(新民市人民醫(yī)院外三科,遼寧 新民 110300)
膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎是臨床常見的急腹癥,如得不到及時有效的治療,可導(dǎo)致膽囊壞疽、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生,引起重癥胰腺炎、腹膜炎等急腹癥,增加治療難度[1]。臨床多采用外科手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎,可有效清除炎癥病灶,改善患者預(yù)后[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)在臨床治療膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎中廣泛應(yīng)用,其可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷,利于患者術(shù)后恢復(fù)[3]。但外科手術(shù)均會造成創(chuàng)傷,使患者產(chǎn)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng),影響手術(shù)效果及預(yù)后[4]?;诖耍狙芯恐荚谔接慙C對膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎患者的效果,現(xiàn)報道如下。
1.1 臨床資料 回顧性分析2017年3月至2019年12月本院收治的68例急性膽囊炎患者的臨床資料,按照治療方法的不同分為兩組,各34例。對照組男16例,女18例;年齡27~62歲,平均年齡(47.23±5.48)歲;病程6~64 h,平均病程(30.97±5.12)h。觀察組男15例,女19例;年齡26~61歲,平均年齡(47.46±5.74)歲;病程5~65 h,平均病程(31.04±5.18)h。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。
1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)CT檢查確診;臨床伴有右上腹疼痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀;凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有心肺功能不全;合并其他急腹癥;妊娠期或哺乳期女性;合并惡性腫瘤。
1.3 方法 兩組術(shù)前均禁食、禁飲6 h,腸胃減壓、抑酸、抗感染、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡,必要時進行止痛解痙,發(fā)病72 h內(nèi)進行手術(shù)治療。
1.3.1 對照組 對照組采用小切口膽囊切除術(shù)治療。氣管插管全麻后,取平臥位,沿腹直肌于右側(cè)肋緣下方做4~8 cm長斜行切口,逐層分離進入腹腔,查找膽囊,暴露膽囊三角,分離膽囊動脈及膽囊管后結(jié)扎懸提,潛行分離膽囊至膽囊管處,確認膽囊動脈后,與膽囊管一并結(jié)扎,取出膽囊,電凝止血,縫合。
1.3.2 觀察組 觀察組采用LC治療。全麻后患者取仰臥位,四孔法入腹,維持氣腹壓力,觀察肝的質(zhì)地、色澤、大小及膽囊的形態(tài)、大小、水腫及充血情況,并查看右上腹是否存在粘連情況,常規(guī)解剖膽囊三角,顯露膽囊管,并謹慎處理膽囊管及血管,完整切除膽囊,術(shù)中如有膽汁污染應(yīng)放置腹腔引流管。術(shù)后進行抗感染治療,并指導(dǎo)患者飲食。
1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)前及術(shù)后1 d肝功能,取空腹外周靜脈血5 ml,離心后分離血清,采用Olympusau5400型全自動生化儀檢測血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、直接膽紅素(DBIL)、總膽紅素(TBIL)、間接膽紅素(IBIL)水平。②比較兩組術(shù)前及術(shù)后1 d應(yīng)激指標(biāo),取空腹外周靜脈血5 ml,離心后分離血清,采用酶聯(lián)免疫法測定促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH),采用間接競爭法測定皮質(zhì)醇水平,采用免疫比濁法測定C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以“±s”表示,組間采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)采用配對樣本t檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組肝功能比較 術(shù)后,兩組TBIL、AST、ALT、DBIL、IBIL水平均高于術(shù)前,但觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組肝功能比較(±s)
表1 兩組肝功能比較(±s)
注:TBIL,總膽紅素;AST,谷草轉(zhuǎn)氨酶;ALT,谷丙轉(zhuǎn)氨酶;DBIL,直接膽紅素;IBIL,間接膽紅素。與本組術(shù)前比較,a P<0.05
時間術(shù)前術(shù)后組別對照組(n=34)觀察組(n=34)t值P值對照組(n=34)觀察組(n=34)t值P值TBIL(μmol/L)14.78±2.36 14.68±2.35 0.175 0.862 25.87±4.42a 21.12±3.03a 5.169 0.000 AST(IU/L)26.53±4.42 25.54±4.38 0.928 0.357 49.85±8.12a 42.13±6.95a 4.212 0.000 ALT(IU/L)24.68±4.47 25.53±1.45 1.055 0.295 46.89±6.96a 39.24±5.64a 4.979 0.000 DBIL(μmol/L)4.73±0.42 4.69±0.36 0.422 0.675 5.95±0.34a 5.12±0.36a 9.774 0.000 IBIL(μmol/L)15.35±1.01 15.28±1.12 0.271 0.788 18.69±1.53a 17.08±1.02a 5.105 0.000
2.2 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)后,兩組ACTH、皮質(zhì)醇、CRP水平均高于術(shù)前,但觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)
表2 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)
注:ACTH,促腎上腺皮質(zhì)激素;CRP,C反應(yīng)蛋白。與本組術(shù)前比較,a P<0.05
時間術(shù)前術(shù)后組別對照組(n=34)觀察組(n=34)t值P值對照組(n=34)觀察組(n=34)t值P值A(chǔ)CTH(pg/ml)106.71±7.68 105.64±7.71 0.573 0.568 128.18±9.46a 117.29±8.65a 4.954 0.000皮質(zhì)醇(pg/ml)140.35±7.74 139.44±8.48 0.462 0.646 289.81±11.26a 248.37±11.75a 14.848 0.000 CRP(mg/L)10.38±2.45 10.53±2.52 0.249 0.804 63.82±9.61a 48.29±7.49a 7.432 0.000
膽囊結(jié)石是臨床常見的消化道疾病,且發(fā)病率較高,早期并無特異性,隨著病情發(fā)展可引起膽汁淤積、膽囊炎、肝硬化等嚴重并發(fā)癥[5]。相關(guān)研究[6]指出,結(jié)石進入膽總管后可增加急性胰腺炎或膽管炎的發(fā)生,嚴重影響患者的生活質(zhì)量。臨床治療膽囊結(jié)石合并膽囊炎時多采用手術(shù)治療,但傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大,不利于患者的術(shù)后恢復(fù),限制其臨床應(yīng)用[7]。而小切口膽囊切除術(shù)是從傳統(tǒng)開腹的基礎(chǔ)上發(fā)展而來,可明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷,但其在術(shù)中仍暴露腹腔內(nèi)臟器,導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)[8]。
應(yīng)激反應(yīng)是機體受到損傷后出現(xiàn)的一種自我保護機制,外科手術(shù)可損傷機體組織,導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng),CRP是急性反應(yīng)期的反應(yīng)指標(biāo),在應(yīng)激狀態(tài)下明顯升高;且創(chuàng)傷導(dǎo)致應(yīng)激通路為疼痛信號,通過下丘腦-垂體-腎上腺軸,興奮交感神經(jīng),且ACTH與皮質(zhì)醇也參與這一過程[9]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后,兩組TBIL、AST、ALT、DBIL、IBIL、ACTH、皮質(zhì)醇、CRP水平均高于術(shù)前,但觀察組低于對照組(P<0.05),表明LC治療膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎對機體的創(chuàng)傷較小,可有效減輕機體的應(yīng)激反應(yīng),并減少對肝功能的損傷。LC具有創(chuàng)傷小、精準(zhǔn)、恢復(fù)快的優(yōu)勢,切除膽囊,且操作較為精細,減少對正常組織造成的損傷,有效減少患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[10]。且LC加快胃腸道功能的恢復(fù),有效減輕機體肝功能的損傷。但由于LC操作較為精細,在一定程度上增加手術(shù)時間,手術(shù)難度較大,學(xué)習(xí)曲線較長,同時在術(shù)中受視野的影響,出血易污染術(shù)野,對于周圍炎性粘連較為嚴重患者或膽囊壁明顯充血水腫患者易出現(xiàn)滲血,污染視野,且其費用較為昂貴,在一定程度上限制其臨床應(yīng)用。但基于本研究樣本量較小,隨訪時間較短,后期應(yīng)增加樣本,延長隨訪時間,進一步證實結(jié)論的可靠性。
綜上所述,LC治療膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎對機體的創(chuàng)傷較小,可有效減輕機體的應(yīng)激反應(yīng),并減少對肝功能的損傷。