波前像差引導(dǎo)的飛秒LASIK治療近視的臨床研究

龔禮苗，鄭琳璐，王新華

（江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院眼科，江西 上饒 334000）

近年來，通過角膜屈光手術(shù)治療近視的患者不斷增加，使該術(shù)式成為眼科的主流手術(shù)之一。LASIK是目前臨床上治療近視或屈光不正的常用方式，通過角膜板層刀在角膜上做一個帶蒂的角膜瓣，并在角膜基質(zhì)床上行激光切削，最后復(fù)位角膜瓣，達(dá)到矯正視力的作用[1]。與傳統(tǒng)角膜磨鑲術(shù)比較，通過角膜瓣復(fù)位避免切削面不規(guī)則，起到保護(hù)切削面的目的，也顯著縮短愈合時(shí)間。飛秒激光是目前實(shí)驗(yàn)室條件下能合并的最短脈沖技術(shù)，近年來，由準(zhǔn)分子激光與飛秒激光結(jié)合完成的原位角膜磨鑲術(shù)在臨床上得到廣泛使用[2]。飛秒激光能通過光爆破將部分角膜組織轉(zhuǎn)化為CO2和H2O，飛秒激光制瓣的LASIK可按照預(yù)設(shè)參數(shù)在計(jì)算機(jī)精準(zhǔn)控制下完成制瓣，同時(shí)，LASIK在改善視力的同時(shí)也會引起夜視力差、術(shù)后眩光、角膜中央島、視空間對比敏感度下降等一系列問題，不利于提升患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。有研究[3]表明，波前像差引導(dǎo)的飛秒LASIK手術(shù)準(zhǔn)確性和安全性更高，在保證術(shù)后視力恢復(fù)良好的前提下，提高患者視覺質(zhì)量?；诖?，本研究旨在探究波前像差引導(dǎo)的飛秒LASIK治療近視的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月至2020年5月于本院接受治療的60例（120眼）近視患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組30例（60眼）。實(shí)驗(yàn)組男16例（32眼），女14例（28眼）；年齡18～44歲，平均（26.65±3.12）歲；術(shù)前最佳矯正視力為0.6～1.3，平均（1.02±0.01）；術(shù)前等效球鏡度數(shù)-2.00～8.11 D，平均（-4.22±0.89）D。對照組男15例（30眼），女15例（30眼）；年齡18～43歲，平均（26.04±2.78）歲；術(shù)前最佳矯正視力0.6～1.3，平均（1.01±0.03）；術(shù)前等效球鏡度數(shù)-2.00～8.16 D，平均（-4.24±0.79）D。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前屈光度數(shù)穩(wěn)定2年；術(shù)前球鏡度為-1.0～8.0 D，黑暗中瞳孔直徑≥5.8 mm；近2周內(nèi)無接觸鏡配戴史；患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往眼部手術(shù)史者；伴有干眼癥及眼底病變者；圓錐角膜和疑似圓錐角膜者；伴有糖尿病、結(jié)締組織病及瘢痕體質(zhì)者；無法配合完成手術(shù)和研究者。

1.3 方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組 采用波前像差引導(dǎo)的飛秒LASIK治療，采用iDesign/A300波前像差儀檢查并采集患者波前像差數(shù)據(jù)?；颊咝g(shù)前先在暗室內(nèi)適應(yīng)5 min，之后提取散瞳直徑，在不使用散瞳藥的情況下每眼檢查次數(shù)≥3次以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，在提取瞳孔直徑為6.0 mm時(shí)選取一幅較為理想的像差圖采集數(shù)據(jù)，由同一手術(shù)醫(yī)師根據(jù)患者年齡、用眼習(xí)慣、行波前檢查、主覺驗(yàn)光結(jié)果及檢影驗(yàn)光結(jié)果設(shè)計(jì)個性化手術(shù)方案。將采集的波前數(shù)據(jù)導(dǎo)入激光機(jī)，采用美國intralase飛秒激光機(jī)制作手術(shù)中角膜瓣，厚度110μm，在直徑為8.7 mm的上方帶蒂的圓形角膜瓣，應(yīng)用美國VISXS4 STARIR準(zhǔn)分子激光治療儀在角膜瓣下基質(zhì)床上進(jìn)行準(zhǔn)分子激光切削。手術(shù)設(shè)計(jì)預(yù)留角膜基質(zhì)床厚度≥280μm。術(shù)后采用氟米龍滴眼液（Allergan Pharmaceuticals Ireland，生產(chǎn)批號20181011，規(guī)格：5 ml∶5 mg）點(diǎn)術(shù)眼，每天4次，連續(xù)治療4周，海倫滴眼液點(diǎn)術(shù)眼，每天4次，連續(xù)治療4周。囑患者術(shù)后第1天、第1月和第3個月來院復(fù)查。

1.3.2 對照組 不采用波前像差，單純行飛秒激光手術(shù)，其他操作與觀察組一致。手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。術(shù)后處理和檢查方式同對照組。

1.4 觀察指標(biāo) ①裸眼視力：隨訪并比較兩組術(shù)后第1天、1個月、3個月裸眼視力，儀器為韓國Hu‐vitz電腦驗(yàn)光儀。②對比敏感度：術(shù)前、術(shù)后1天、1個月、3個月，采用Stereo Optical公司Optec6500視功能分析儀測定兩組視空間對比敏感度。③像差：術(shù)后1個月、3個月采用愛爾蘭iDesign/A300波前像差儀檢查兩組高階像差總RMS值。④散光度數(shù)：術(shù)后1個月、3個月采用韓國Huvitz電腦驗(yàn)光儀檢查兩組術(shù)后散光度數(shù)。⑤角膜愈合情況：術(shù)后1天、1個月、3個月裂隙燈下檢查角膜愈合情況，觀察有無角膜紋。⑥角膜地形圖：術(shù)后3個月采用意大利SIRI‐US SYSTEM角膜地形圖儀檢測兩組角膜形態(tài)變化情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組裸眼視力比較 術(shù)后1 d，兩組裸眼視力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1個月、3個月，觀察組裸眼視力均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組裸眼視力比較（±s）

表1 兩組裸眼視力比較（±s）

組別對照組（60眼）觀察組（60眼）t值P值術(shù)后1 d-0.01±0.12-0.02±0.18 0.358 0.721術(shù)后1個月0.04±0.20 0.22±0.12 5.978 0.000術(shù)后3個月0.05±0.21 0.28±0.17 6.594 0.000

2.2 兩組視空間對比敏感度比較 術(shù)后1個月、3個月，觀察組3 c/d和12 c/d條件下視空間對比敏感度均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組視空間對比敏感度比較（±s）

表2 兩組視空間對比敏感度比較（±s）

注：c/d，空間頻率單位周/度

時(shí)間術(shù)后1個月術(shù)后3個月組別對照組（60眼）觀察組（60眼）t值P值對照組（60眼）觀察組（60眼）t值P值3 c/d 44.36±12.26 36.28±11.45 3.731 0.000 41.15±13.42 34.22±10.78 3.119 0.002 12 c/d 17.64±4.33 15.08±5.42 2.858 0.005 15.56±3.45 14.23±3.28 2.164 0.033

2.3 兩組高階像差總RMS值比較 術(shù)后1個月，兩組高階像差總RMS值差比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個月，觀察組高階像差總RMS值低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組高階像差總RMS值比較（±s，μm）

表3 兩組高階像差總RMS值比較（±s，μm）

組別對照組（60眼）觀察組（60眼）t值P值術(shù)后1個月0.66±0.20 0.62±0.11 1.357 0.177術(shù)后3個月0.61±0.18 0.46±0.16 4.825 0.000

2.4 兩組散光度數(shù)比較 術(shù)后1 d、1個月、3個月，兩組殘留散光值逐漸減少，且觀察組散光度數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組散光度數(shù)比較（±s，D）

表4 兩組散光度數(shù)比較（±s，D）

組別對照組（60眼）觀察組（60眼）t值P值術(shù)后1 d-0.67±0.23-0.47±0.20 5.083 0.000術(shù)后1個月-0.58±0.28-0.42±0.30 3.020 0.003術(shù)后3個月-0.47±0.19-0.40±0.16 2.183 0.031

2.5 兩組裂隙燈顯微鏡檢查結(jié)果比較 術(shù)后1個月，經(jīng)裂隙燈顯微鏡檢查顯示，觀察組有角膜紋4眼，對照組6眼，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.436，P=0.509）；術(shù)后3個月，兩組未檢查出角膜紋。

2.6 兩組角膜地形圖檢查結(jié)果比較 術(shù)后3個月，觀察組角膜形態(tài)包括啞鈴型1眼，半環(huán)形1眼，不規(guī)則型2眼，其他為平滑型；對照組半環(huán)形2眼，啞鈴型1眼，不規(guī)則型3眼，其他為平滑型，兩組平滑型角膜數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.436，P=0.509）。

3 討論

LASIK屬于第三代視力矯正手術(shù)，與原有的激光角膜切除術(shù)相比，具有更好的安全性和廣泛性，能最大限度的保留角膜上皮與鮑曼斯膜（bowmans membrane），減少術(shù)后疼痛及角膜混濁問題。LASIK已成為臨床視力矯正的首選方式[4]。但LASIK術(shù)后部分會出現(xiàn)術(shù)后散光殘留率高、夜視力差、眩光、視空間對比敏感度下降等一系列問題，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。有研究[5]顯示，波前像差引導(dǎo)的飛秒LASIK治療近視能顯著減少術(shù)后散光殘留問題，且術(shù)后視力恢復(fù)更快。

飛秒激光自2002年被應(yīng)用于臨床以來，在眼科的各個領(lǐng)域均得到廣泛應(yīng)用，特別是在角膜屈光手術(shù)領(lǐng)域中，具有良好的安全性、準(zhǔn)確性和有效性，成為屈光手術(shù)的首選方式。而全飛秒激光LASIK術(shù)式使微小切口基質(zhì)透鏡切除術(shù)成為現(xiàn)實(shí)。波前像差是實(shí)際波前和理想的無偏差狀態(tài)的波前之間的偏差，視覺質(zhì)量下降主要與眼的波前像差有關(guān)[6]。

波前像差儀在引導(dǎo)飛秒LASIK進(jìn)行角膜切削中具有重要作用，其與準(zhǔn)分子激光個性化切削手術(shù)的完美結(jié)合為提升手術(shù)準(zhǔn)確率和成功率提供有利條件。飛秒激光在波前像差儀引導(dǎo)下進(jìn)行1 500 Hz高速跟蹤頻率切削，個性化的準(zhǔn)分子激光飛點(diǎn)式超小光斑切削能有效減少或消除人眼像差，使患者視力在激光矯正達(dá)到理想效果。羅建勛等[7]研究證實(shí)，成功的波前像差引導(dǎo)準(zhǔn)分子激光切削術(shù)可使矯正后的人眼視力達(dá)到更理想的水平。波前像差引導(dǎo)的飛秒LASIK可根據(jù)波前像差儀提供的數(shù)據(jù)，通過準(zhǔn)分子激光在角膜表面精確地切削矯正飛秒LASIK無法矯正的高階像差，提高術(shù)后視覺質(zhì)量，與本研究結(jié)果一致。正常的角膜是非球面的，角膜中央曲率高于周邊曲率，以補(bǔ)償眼球差。激光手術(shù)后角膜周邊的曲率變大，引起術(shù)后高階像差增大；另外，LASIK術(shù)中角膜瓣的制作也可導(dǎo)致高階像差升高。在制作角膜瓣的過程中及激光切削后角膜瓣復(fù)位不完全，均會導(dǎo)致角膜瓣出現(xiàn)不同程度移位和皺褶，使角膜原有的形狀發(fā)生改變，出現(xiàn)不規(guī)則散光等問題；角膜層間沙漠反應(yīng)和角膜瓣下殘留的組織碎片也會影響高階像差[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月，觀察組高階像差總RMS值低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分析原因?yàn)?，波前像差技術(shù)通過虹答膜定位能準(zhǔn)確測量同一眼球不同區(qū)域的近視度數(shù)，通過計(jì)算機(jī)中的波前像差軟件描繪“個性化”波前像差圖形，近視手術(shù)具有更強(qiáng)的針對性，使眼球重建為完美、光滑的視覺球面。同時(shí)，術(shù)后1、3個月，觀察組裸眼視力均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），然而，僅通過視力水平并不能準(zhǔn)確反映真實(shí)的視野功能，為更加準(zhǔn)確、全面的評估和測量視覺系統(tǒng)功能，選擇在暗室內(nèi)進(jìn)行兩組的對比敏感度檢測，結(jié)果證實(shí)，術(shù)后1個月、3個月，觀察組3 c/d和12 c/d條件下視空間對比敏感度均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明波前像差引導(dǎo)的飛秒LASIK治療近視術(shù)后患者視空間對比敏感度水平更低。

綜上所述，波前像差引導(dǎo)的飛秒LASIK治療近視術(shù)后恢復(fù)效果優(yōu)于常規(guī)飛秒LASIK治療，術(shù)后殘留散光值低，視力恢復(fù)快，視空間對比敏感度低，值得臨床推廣應(yīng)用。