硅水凝膠綁帶式角膜接觸鏡對(duì)翼狀胬肉術(shù)后眼表修復(fù)的療效觀察

竇新巖，李相蓮，董春瓊，袁非，陳秀萍*

（1.上海市寶山區(qū)吳淞中心醫(yī)院眼科，上海 200940；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院眼科，上海 200032）

翼狀胬肉是一種長(zhǎng)入角膜表面、變性的、翼狀的纖維血管組織增生，其發(fā)展可導(dǎo)致散光、眼球運(yùn)動(dòng)受限甚至遮蓋視軸影響視力。翼狀胬肉在我國(guó)的患病率高達(dá)2%～5%[1]，由于單純翼狀胬肉切除術(shù)有較高的復(fù)發(fā)率，因此，臨床多采用翼狀胬肉切除合并自體結(jié)膜瓣移植術(shù)降低復(fù)發(fā)率[2]。由于自體結(jié)膜瓣移植較單純切除手術(shù)創(chuàng)面大且累及更多的角鞏膜緣組織，導(dǎo)致角膜緣干細(xì)胞減少。刮除翼狀胬肉后形成的角膜上皮缺損區(qū)導(dǎo)致三叉神經(jīng)末梢的暴露，患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度異物感、畏光、眼痛和流淚等眼部刺激癥狀，同時(shí)術(shù)后炎癥反應(yīng)等因素也進(jìn)一步加重上述癥狀，延遲手術(shù)創(chuàng)面愈合[3]，降低患者術(shù)后滿意度。

硅水凝膠綁帶式角膜接觸鏡具有高透氧性、穩(wěn)定的機(jī)械保護(hù)作用、低沉積率、低含水量等特點(diǎn)，可維持角膜的濕潤(rùn)度，快速修復(fù)角膜上皮從而促進(jìn)角膜傷口的愈合；同時(shí)，可作為屏障隔擋及對(duì)角膜產(chǎn)生類似繃帶的加壓作用，緩解各種眼表術(shù)后引起的疼痛、異物感等不適癥狀。綁帶式角膜接觸鏡還可增加藥物在眼部的作用時(shí)間，從而增強(qiáng)藥物的作用效果[4]。因此，本研究回顧性分析翼狀胬肉術(shù)后聯(lián)合使用綁帶式角膜接觸鏡患者的臨床資料，評(píng)價(jià)綁帶式角膜接觸鏡聯(lián)合治療對(duì)翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣移植術(shù)后角膜修復(fù)和干眼主觀癥狀的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年8月至2017年8月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院眼科確診為原發(fā)性翼狀胬肉并首次行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)的52例患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后治療方案不同分為治療組（n=25，25眼）和對(duì)照組（n=27，27眼）。治療組男11例（11眼），女14例（14眼）；平均年齡（49.73±11.20）歲；右13眼，左12眼。對(duì)照組男14例（14眼），女13例（13眼）；平均年齡（52.78±13.56）歲；右12眼，左15眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為原發(fā)性翼狀胬肉并首次行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)；本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：干眼癥；自身免疫性疾?。谎郾砘瘜W(xué)傷、熱燒傷及眼表手術(shù)史；瞼緣炎及瞼板腺功能障礙；眼瞼閉合不全；長(zhǎng)期眼局部用藥史；角膜接觸鏡佩戴史。

1.2 方法 所有患者均由同一術(shù)者在顯微鏡下完成翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)，手術(shù)順利。手術(shù)過(guò)程：術(shù)前結(jié)膜囊內(nèi)滴入3次愛(ài)爾凱因滴眼液進(jìn)行表面麻醉，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，于胬肉頸部結(jié)膜下注射0.5 ml 2%利多卡因注射液進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉。自翼狀胬肉頭頸交界處剪開(kāi)球結(jié)膜，并充分分離結(jié)膜下胬肉組織，顯微剪剪除胬肉體部及其纖維增生組織并向頭部分離，鈍性分離角膜與胬肉組織，達(dá)角膜前彈力層，盡量清除胬肉組織。暴露上方或下方健康結(jié)膜組織，2%利多卡因注射液0.2 ml浸潤(rùn)麻醉，根據(jù)創(chuàng)面大小分離出球結(jié)膜瓣并置于暴露的鞏膜組織上，10～0縫線固定結(jié)膜瓣。術(shù)后予妥布霉素地塞米松眼膏封眼。術(shù)后常規(guī)治療包括：妥布霉素地塞米松滴眼液每天4次，持續(xù)2周，術(shù)后1周拆除縫線。對(duì)照組術(shù)后采用常規(guī)治療。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用硅水凝膠綁帶式角膜接觸鏡1周。

1.3 材料 繃帶式角膜接觸鏡（Pure Vision，博士倫）為硅水凝膠材料，透氧性量為101×10-9，含水量約55%，直徑14.0 mm，屈光度-0.5～0 D，連續(xù)配戴1周，手術(shù)結(jié)束即刻用無(wú)齒鑷夾取鏡片邊緣，將鏡片下緣置于角膜下緣下1 mm，輕放鏡片于角膜上，撤去開(kāi)瞼器，檢查接觸鏡安裝平整并囑患者禁止揉眼，1周后于裂隙燈下用無(wú)齒鑷夾住鏡片邊緣取下。

1.4 檢查方法

1.4.1 主觀癥狀評(píng)分 采用問(wèn)卷方法調(diào)查評(píng)估，主要檢測(cè)指標(biāo)包括干澀感、異物感、疼痛、畏光感等眼部不適癥狀，每個(gè)癥狀根據(jù)不同程度分為4級(jí)：無(wú)任何癥狀為0分，輕微癥狀為1分，中度癥狀為2分，強(qiáng)烈癥狀為3分。

1.4.2 淚膜破裂時(shí)間 將10 g/L熒光素鈉滴入被檢者結(jié)膜囊內(nèi)并囑患者眨眼，裂隙燈下觀察淚膜，用秒表紀(jì)錄最后一次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第一個(gè)干斑的時(shí)間，重復(fù)3次取平均值，＜10 s為淚膜不穩(wěn)定。

1.4.3 角膜熒光素染色 取熒光素鈉染色試紙（天津晶明新技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司）濕潤(rùn)后涂于患者結(jié)膜囊內(nèi)，囑患者眨眼數(shù)次后于裂隙燈下觀察角膜熒光素染色情況并記錄。測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)角膜熒光素染色者為陰性：（-）；角膜熒光素染色陽(yáng)性僅占角膜1個(gè)象限者：（+）；角膜熒光素染色陽(yáng)性占角膜2個(gè)象限者：（++），角膜熒光素染色占角膜3個(gè)象限者：（3+），角膜熒光素染色陽(yáng)性占整個(gè)角膜：（4+）。

1.4.4 基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn) 在患者無(wú)表面麻醉下，取5 mm×35 mm濾紙條（天津晶明新技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司）一端反折，置于患者下瞼中外1/3結(jié)膜囊內(nèi)，囑患者輕輕閉眼，5 min后取出濾紙條，記錄濾紙的熒光染色長(zhǎng)度。

1.5 觀察指標(biāo) 收集術(shù)后1周和1個(gè)月的主觀癥狀評(píng)分、裂隙燈檢查結(jié)果、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)（Schirm‐er I test，SIt）、淚膜破裂時(shí)間（break-up time，BUT）、角膜熒光染色（fluorescein staining，F(xiàn)L）資料并分析。比較手術(shù)前后主觀癥狀評(píng)分、術(shù)后角膜熒光素鈉染色結(jié)果、手術(shù)前后淚膜指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組年齡、性別、眼別、胬肉侵入角膜長(zhǎng)度、術(shù)前淚膜指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較（±s）Table 1 Comparison of clinical information between the two groups(±s)

表1 兩組臨床資料比較（±s）Table 1 Comparison of clinical information between the two groups(±s)

注：SIt：基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)；BUT：淚膜破裂時(shí)間

組別年齡（歲）性別（男/女）眼別（右/左）胬肉侵入角膜的長(zhǎng)度（mm）主觀癥狀評(píng)分（分）SIt（mm）BUT（s）治療組（n=25）49.73±11.20 11/14 13/12 2.98±0.75 0.04±0.20 16.58±1.49 10.86±1.82對(duì)照組（n=27）52.78±13.56 14/13 12/15 3.01±0.98 0.07±0.26 15.78±1.62 10.27±1.55 t/χ2值0.04 3.61 2.79 0.99 0.86 1.06 0.27 P值0.871 0.914 0.792 0.889 0.821 0.697 0.923

2.2 手術(shù)前后主觀癥狀評(píng)分比較 術(shù)后1周，治療組0分7眼，對(duì)照組0分1眼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.127，P=0.015）。治療組1分16眼，對(duì)照組1分9眼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.890，P=0.027）。治療組2分2眼，對(duì)照組2分16眼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.889，P＜0.001）；術(shù)后1個(gè)月，兩組主觀癥狀評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組主觀癥狀評(píng)分比較Table 2 Comparison of subjective symptom between the two groups

2.3 術(shù)后角膜熒光素鈉染色結(jié)果比較 術(shù)后1周，治療組角膜染色陽(yáng)性率為52.00%，低于對(duì)照組的81.48%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.876，P=0.023）。術(shù)后1個(gè)月，治療組角膜染色陽(yáng)性率為8.00%，低于對(duì)照組的29.63%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.274，P=0.019）。術(shù)后1個(gè)月，治療組眼表修復(fù)基本恢復(fù)至術(shù)前，見(jiàn)表3。

表3 兩組角膜熒光素染色結(jié)果比較Table 3 Comparison of corneal fluorescence staining results between the two groups

2.4 手術(shù)前后淚膜指標(biāo)比較 術(shù)后1周，治療組BUT時(shí)間為（8.63±1.43）s，長(zhǎng)于對(duì)照組的（4.21±1.22）s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.039）。術(shù)后1個(gè)月，治療組BUT時(shí)間為（9.02±1.08）s，長(zhǎng)于對(duì)照組的（6.17±1.31）s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.386，P=0.043）。術(shù)后1周及1個(gè)月，兩組SIt比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后淚膜指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of tear film indexes between the two groups before and after operation(±s)

表4 兩組手術(shù)前后淚膜指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of tear film indexes between the two groups before and after operation(±s)

注：BUT：淚膜破裂時(shí)間；SIt：基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)。與對(duì)照組比較，a P＜0.05

時(shí)間術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月治療組（n=25）BUT（s）10.86±1.82 8.63±1.43a 9.02±1.08a SIt（mm）16.58±1.49 18.26±1.58 15.24±1.43對(duì)照組（n=27）BUT（s）10.27±1.55 4.21±1.22 6.17±1.31 SIt（mm）15.78±1.62 17.27±1.49 16.78±1.72

3 討論

患者翼狀胬肉手術(shù)后發(fā)生干眼癥狀由多重因素相互作用造成[5]，翼狀胬肉切除術(shù)尤其是聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植手術(shù)后的創(chuàng)面較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)操作對(duì)眼表上皮的機(jī)械損傷及術(shù)中角膜的長(zhǎng)時(shí)間暴露，均可刺激產(chǎn)生大量炎癥因子的合成和分泌，淚液中炎性因子含量增加，進(jìn)而抑制淚液黏蛋白的正常分泌；角膜創(chuàng)面的神經(jīng)暴露進(jìn)一步加重炎癥因子的釋放從而促使單核細(xì)胞的募集和浸潤(rùn)，導(dǎo)致淚液黏蛋白分泌減少，淚膜穩(wěn)定性下降，因此，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植手術(shù)后患者淚膜的穩(wěn)定性顯著下降，可導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)干眼癥狀。Tan等[6]研究發(fā)現(xiàn)，翼狀胬肉的復(fù)發(fā)與干眼癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)，可能與術(shù)后持續(xù)的眼表炎癥有關(guān)。

硅水凝膠綁帶式角膜接觸鏡具有透明、透氧、濕潤(rùn)等特點(diǎn)，可緩解各種角膜病引起的疼痛并促進(jìn)角膜傷口的愈合[7-8]，近年在臨床上得到廣泛應(yīng)用。本研究采用的綁帶式角膜接觸鏡為硅水凝膠復(fù)合物，直徑為14 mm，正常角膜為直徑11～12 mm，因此，綁帶式角膜接觸鏡可覆蓋角膜緣外1～1.5 mm，范圍較大，且舒適性較高。該綁帶式角膜接觸鏡的基弧為8.6 mm，中心定位好，活動(dòng)度適中，有利于鏡片下正常的淚液交換，較高的透氧性為角膜提供足夠的氧分，促進(jìn)角膜上皮的修復(fù)。本研究使用的鏡片含水量為55%，屬于中含水量型，可有效地保持鏡片的柔軟性，也可防止鏡片過(guò)度吸取淚液導(dǎo)致眼睛干澀，對(duì)抗生素、人工淚液等具有良好的穿透性，促進(jìn)角膜上皮愈合的同時(shí)可維持眼表濕潤(rùn)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周，治療組0分7例，1分16例，2分2例，3分0例；對(duì)照組0分1例，1分9例，2分16例，3分1例，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明翼狀胬肉術(shù)后聯(lián)合使用繃帶式角膜接觸鏡可明顯改善患者術(shù)后早期主觀癥狀，加速眼表修復(fù)至術(shù)前正常水平。劉文波等[9]研究顯示，翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)后使用綁帶式角膜接觸鏡可促進(jìn)角膜上皮愈合，顯著減輕患者術(shù)后眼部刺激癥狀，與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月，治療組角膜染色陽(yáng)性率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。角膜熒光素鈉染色陽(yáng)性提示角膜上皮細(xì)胞缺損，暴露了角膜神經(jīng)末梢而產(chǎn)生疼痛癥狀，角膜染色的陽(yáng)性率與患者的主觀癥狀相一致。綁帶式角膜接觸鏡同時(shí)也可阻隔眼瞼刺激暴露的神經(jīng)末梢，緩解疼痛癥狀，較快恢復(fù)患者在翼狀胬肉切除術(shù)后的角膜上皮缺損。邱培瑾等[10]在一項(xiàng)角膜上皮缺損患者的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，配戴綁帶式角膜接觸鏡后，患者的角膜熒光素染色分值顯著減少，可顯著緩解患者的刺激癥狀，與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月，治療組BUT時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。翼狀胬肉切除術(shù)對(duì)淚膜的穩(wěn)定性有一定的損傷，主要體現(xiàn)在淚膜破裂時(shí)間的減少，而對(duì)基礎(chǔ)淚液分泌無(wú)明顯的影響，反而可能由于炎癥的刺激，術(shù)后1周，兩組基礎(chǔ)淚液分泌均高于術(shù)前，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，翼狀胬肉切除術(shù)后使用硅水凝膠綁帶式角膜接觸鏡可明顯改善術(shù)后干眼癥狀，降低角膜染色陽(yáng)性率，延長(zhǎng)淚膜破裂時(shí)間，可較快修復(fù)翼狀胬肉切除術(shù)后的角膜上皮，值得臨床推廣應(yīng)用。因此，為減少翼狀胬肉手術(shù)對(duì)眼表的影響，一方面術(shù)中應(yīng)盡量保護(hù)角膜，避免過(guò)多刮搔角鞏膜緣，保留盡可能多的角膜緣干細(xì)胞，另一方面在術(shù)后可采取多種修復(fù)方法改善眼表功能，減輕患者的干眼癥狀。